微血管炎癥及心肌纖維化指標(biāo)在早期川崎病診斷中的臨床意義

王建偉，焦麗華，劉小娜，王紅芳，劉 寅，王曉青

(唐山市婦幼保健院 小兒心內(nèi)科，河北 唐山063000)

川崎病(KD)發(fā)病率持續(xù)增高，已成為嚴(yán)重威脅患兒成長(zhǎng)發(fā)育及身心健康的疾病類型[1]。KD所致心血管系統(tǒng)損害較為常見(jiàn)，可發(fā)生心臟損傷、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄/擴(kuò)張等冠狀動(dòng)脈病變[2-3]。相關(guān)研究表明，KD所致冠狀動(dòng)脈損傷可對(duì)患兒心臟后天正常發(fā)育產(chǎn)生不良影響，且可能為兒童后天性心臟病、成年后冠心病的重要因素[4-5]。此外，有研究表明，異常炎性反應(yīng)在KD及冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生及進(jìn)展中具有重要作用，主要是因炎癥可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管舒張功能異常，暴露內(nèi)皮下基質(zhì)，致使脂質(zhì)沉積，最終形成血栓[6-7]。金屬蛋白酶1組織抑制劑(TIMP-1)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(Lcn2)與心肌和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，本研究擬選取100例KD患兒，旨在明確微血管炎癥及心肌纖維化指標(biāo)在KD評(píng)估中的檢測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年1月唐山市婦幼保健院KD患兒100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，發(fā)熱時(shí)間≥5 d，且具備如下任意4條：①急性期存在手足紅腫，亞急性期存在肛周/甲周紅腫或脫皮；②淋巴結(jié)腫大，其中至少一個(gè)淋巴結(jié)直徑≥1.5 cm；③草莓舌，口唇干燥皸裂，口咽處紅腫充血；④兩側(cè)結(jié)膜充血，未見(jiàn)滲出；⑤存在全身性猩紅樣或紅斑狀多形紅疹，多分布在軀干；(2)患兒家屬知曉本研究，簽署同意書(shū)；(3)既往未采取輸血或藥物治療；(4)首次確診；(5)均采取大劑量丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在骨骼肌損傷性疾病、腎臟功能損傷、心力衰竭者；(2)存在其他凝血系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)存在精神系統(tǒng)疾病者；(4)存在全身性感染性疾病者；(5)存在先天性心臟病者；(6)患兒或家屬無(wú)法配合臨床治療研究者。本組KD患兒中男57例，女43例；年齡0.5-11歲，平均(5.75±4.07)歲。本研究經(jīng)唐山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測(cè) 分別在疾病急性期(發(fā)病第1 d至第11 d)和亞急性期(發(fā)病第12 d至第21 d)患兒晨起時(shí)抽取空腹靜脈血4 ml，置于EDTA抗凝管內(nèi)，于半小時(shí)內(nèi)實(shí)施離心處理(3 000 r/min，5 min)，取上層血漿置于EP管內(nèi)，存放于-80℃環(huán)境中儲(chǔ)存待檢，經(jīng)多功能酶標(biāo)儀(美國(guó)伯騰公司EXL800型)通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平，試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.2.2冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑D值檢查 疾病急性期于患兒安靜狀態(tài)下協(xié)助其取平臥位，彩超測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，針對(duì)無(wú)法主動(dòng)配合者，提前給予1 ml/kg水合氯醛(5%)灌腸，測(cè)定左右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑時(shí)明確冠狀動(dòng)脈管壁、管徑及內(nèi)膜是否存在結(jié)構(gòu)異常，記錄冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑D值；冠狀動(dòng)脈損傷(CAL)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大冠狀動(dòng)脈瘤(冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>8 mm)；(2)冠狀動(dòng)脈瘤(不同形狀冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑4-7 mm)；(3)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，9-14歲患兒冠狀動(dòng)脈直徑≥3.5 mm，3-9歲患兒冠狀動(dòng)脈直徑≥3 mm，3歲以下患兒冠狀動(dòng)脈直徑≥2.5 mm；(4)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜回聲強(qiáng)化。根據(jù)患兒檢查結(jié)果分為CAL組及NCAL組。

1.2.3心肌灌注評(píng)分測(cè)定 Pilips EPIQ 7C型超聲診斷儀及M5S探頭，探頭頻率設(shè)定為1.5-5 MHz，疾病急性期指導(dǎo)患兒取左側(cè)臥位，引導(dǎo)其平靜呼吸，接通同步導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄心尖四腔、心尖左心室長(zhǎng)軸、心尖兩腔切面心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像，存儲(chǔ)脫機(jī)分析；參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖委員會(huì)推薦指南，測(cè)定二維超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積 (LVEDV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期容積(LVESV)；采取脈沖多普勒測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅?E)、舒張末期血流峰速(A)，計(jì)算E/A 值；記錄二尖瓣環(huán)側(cè)壁組織舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(Em)、舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(Am)，計(jì)算 E/Em 值，分析心尖四腔、心尖左心室長(zhǎng)軸、心尖兩腔切面，選取二尖瓣前/后瓣、心尖點(diǎn)三個(gè)點(diǎn)，經(jīng)軟件自動(dòng)勾畫(huà)心內(nèi)膜，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，獲取左心室對(duì)應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)應(yīng)變-時(shí)間曲線、峰值應(yīng)變，通過(guò)視覺(jué)目測(cè)法，半定量評(píng)定心肌灌注狀態(tài)，灌注正常：1分，灌注延遲/減少：0.5分；根據(jù)患兒心肌灌注情況將其分為異常組、正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 KD患兒不同時(shí)期相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

急性期TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于亞急性期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 KD患兒不同時(shí)期相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

2.2 不同冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的KD患兒相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

本組100例KD患兒中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑異常者36例(CAL組)、無(wú)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑異常者64例(NCAL組)，CAL組TIMP-1水平低于NCAL組，Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于NCAL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的KD患兒相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

2.3 不同心肌灌注情況的KD患兒相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

本組100例KD患兒中，心肌灌注異常者38例(異常組)、心肌灌注正常者62例(正常組)，異常組TIMP-1水平低于正常組，Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同心肌灌注情況的KD患兒相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

3 討論

近年來(lái)KD已逐漸成為引發(fā)嬰幼兒后天性心臟病變的重要疾病類型[9]。KD不僅能引發(fā)冠狀動(dòng)脈損傷，部分KD患兒急性期還可發(fā)生心肌損傷、心肌炎，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、心包積液等[10-11]。因此，明確微血管炎癥及心肌纖維化與KD的關(guān)聯(lián)性具有重要意義[12]。

本研究對(duì)KD患兒的TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平進(jìn)行檢測(cè)分析，結(jié)果顯示KD患兒急性期時(shí)TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于亞急性期(P<0.05)，表明TIMP-1、Gal-3、TGF-β等指標(biāo)可能參與了疾病的病情進(jìn)展。心肌纖維化可對(duì)心臟收縮及舒張功能產(chǎn)生不同程度影響，而TIMP-1在心肌纖維化過(guò)程中異常增高，因此被認(rèn)為是心肌纖維化重要標(biāo)志物[13]?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及其抑制劑(TIMPs)在冠狀動(dòng)脈血管完整性的維持中處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，若體內(nèi)過(guò)量生成細(xì)胞外基質(zhì)，則可被MMPs所降解，且TIMPs可對(duì)MMPs活性予以適度抑制，避免對(duì)冠狀動(dòng)脈血管產(chǎn)生損傷，若機(jī)體炎癥因子水平過(guò)高，則會(huì)影響其動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)冠脈損傷[14]。Gal-3為β屬新型趨化因子，可對(duì)巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞等的移動(dòng)產(chǎn)生誘導(dǎo)，可促進(jìn)白介素、TNF-α等分泌，在多種病理與生理過(guò)程(如細(xì)胞凋亡、腫瘤轉(zhuǎn)移與侵襲、炎性反應(yīng)和細(xì)胞黏附、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞分化與生長(zhǎng)等)中均具有重要作用，還可參與血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而觸發(fā)血管炎癥過(guò)程[15]。Gal-3能調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞免疫功能，且其可通過(guò)促炎功能，致使炎性疾病發(fā)生、進(jìn)展，并可經(jīng)TGF-β途徑和纖維化等影響KD的發(fā)病與進(jìn)展過(guò)程。TGF-β主要經(jīng)多種細(xì)胞分泌、合成，具有多重生物學(xué)效應(yīng)，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，促進(jìn)組織損傷修復(fù)，加速血管形成及細(xì)胞外基質(zhì)分泌和合成[16]。TGF-β還可促使巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，激活其分泌MCP-1等多種趨化因子，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能，加劇血管炎性反應(yīng)程度。 研究證實(shí)，部分惡性腫瘤患者體內(nèi)Lcn2表達(dá)情況可顯著影響細(xì)胞生存狀態(tài)，且和肺心等重要臟器損傷程度存在密切關(guān)聯(lián)性，還能造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，進(jìn)而促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)程度[17-18]。因此上述研究結(jié)果可表明，KD患兒存在一定程度的炎癥反應(yīng)、血管損傷、心肌纖維化，且其在疾病的不同時(shí)期損傷或反應(yīng)程度不同，故臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)水平對(duì)KD進(jìn)行診斷評(píng)估。

此外，KD患兒多存在一定程度的心肌異常，本研究結(jié)果顯示，不同冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、心肌灌注情況的KD患兒中TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平存在顯著差異(P<0.05)，表明KD患兒TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平異常變化，可作為疾病是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的重要評(píng)估指標(biāo)，分析不同冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、心肌灌注情況的KD患兒上述指標(biāo)存在差異的原因主要在于：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑異常及心肌灌注異常的KD患兒心肌損傷及血管損傷相較于無(wú)上述異常的KD患兒更加嚴(yán)重，而TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2均與血管損傷、心肌損傷、炎癥反應(yīng)等關(guān)系密切，故隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑異常及心肌灌注異常的發(fā)生與進(jìn)展增高或降低。

綜上所述，KD患兒存在微血管炎癥及心肌纖維化，TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平均有所異常，且異常程度與疾病所處時(shí)期、心肌損傷等存在密切關(guān)聯(lián)性，可通過(guò)測(cè)定其水平對(duì)疾病進(jìn)行診斷評(píng)估。