Pv-aCO2在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后低血容量患者液體復蘇中的應用價值

賴小剛，徐 殊，孫 暢，趙科研

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心外科，遼寧 沈陽110812)

早在2001年Rivers等報道早期目標導向治療(EGDT)通過調整氧供需平衡，可以顯著降低膿毒癥及膿毒性休克患者的病死率[1]。近年來，圍術期監(jiān)護和治療水平的提高促進了心臟外科的迅猛發(fā)展。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)越來越多的應用于多支血管病變的冠心病患者。患者OPCABG術后早期常常存在有效血容量相對不足，過度復蘇或復蘇不足可發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]。適宜的液體復蘇應達到充分的組織灌注和氧供需平衡，減少MODS的發(fā)生，改善預后。因此，如何優(yōu)化OPCABG術后液體復蘇一直是臨床研究重點。研究報道[3-4]，中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)能有效指導膿毒性休克以及高危手術后患者的液體復蘇，并在最新版的膿毒性休克早期復蘇指南中推薦應用。混合靜脈血是全身靜脈血經(jīng)右心系充分混合后流至肺動脈的血液。混合靜脈-動脈血二氧化碳分壓差(Pv-aCO2)較Pcv-aCO2更能反映全身組織灌注的情況，動態(tài)反映機體氧供需平衡的變化。本研究擬探討Pv-aCO2在OPCABG術后低血容量患者液體復蘇中的臨床價值，以期為OPCABG術后早期液體復蘇提供指導和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年5月至2020年8月?lián)衿谛蠴PCABG后低血容量冠心病患者120例為研究對象，男73例，女47例；年齡(61.83±8.52)歲。排除標準：①急診手術；②同期行心臟瓣膜置換/成形手術；③二次開胸手術；④術中轉體外循環(huán)；⑤圍手術期主動脈內球囊反搏輔助；⑥合并嚴重肝腎功能異常及呼吸系統(tǒng)疾患。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法全部入組患者術前經(jīng)右側頸內靜脈穿刺分別放置深靜脈導管和Swan-Ganz導管，前者用于中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、液體輸入以及血管活性藥物泵入，后者用于心輸出量(CO)、血管阻力及氧代謝等指標的監(jiān)測。常規(guī)行橈動脈穿刺置管用于動脈采血及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。患者術后帶氣管插管由手術室轉運至心外科重癥監(jiān)護室(ICU)，給予心電、有創(chuàng)血壓等監(jiān)測，行呼吸機輔助通氣，并立即給予EGDT治療。EGDT治療具體措施[2]：①以Swan-Ganz導管監(jiān)測的數(shù)據(jù)為指導進行循環(huán)與容量支持，即維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)，CVP 8-12 cmH2O，尿量≥0.5 ml/(kg·h)，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。若CVP<8 cmH2O、MAP<65 mmHg，則以30 min輸入250 ml液體的速度(晶膠比例1∶0.6-1∶1)進行復蘇；當CVP達到8-12 cmH2O后，再根據(jù)目標血壓適當調整去甲腎上腺素等血管活性藥物維持MAP在65-90 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。若此時SvO2仍未達標則靜脈泵入多巴酚丁胺，以2.5 μg/(kg·min)為起始劑量，按需調節(jié)，直至達標，最大可增加至20 μg/(kg·min)。②所有患者均采用SIMV模式進行機械通氣，潮氣量8-10 ml/kg，PEEP 5-8 cmH2O，F(xiàn)iO240%-60%，呼吸頻率10-12次/分，維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35-45 mmHg。③術后必要時輸入紅細胞懸液維持血紅蛋白≥90 g/L、紅細胞壓積≥0.30，增加血液攜氧能力。④鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標經(jīng)Swan-Ganz漂浮導管采用溫度稀釋法對患者的CO進行測定，并計算心臟指數(shù)(CI)，經(jīng)漂浮導管、橈動脈導管分別取混合靜脈血和動脈血進行血氣分析。入ICU后12 h內每2 h分別監(jiān)測混合靜脈和動脈血氣指標，并計算出Pv-aCO2。根據(jù)術后12 h的Pv-aCO2平均值分為兩組，Pv-aCO2≥ 6 mmHg設定為高Pv-aCO2組(n=52)，Pv-aCO2<6 mmHg設定為低Pv-aCO2組(n=68)。比較兩組患者T0、T6及T12三個時間點的CVP、MAP、CI及動脈血乳酸(Lac)水平。記錄兩組患者術后機械通氣輔助時間、ICU停留時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、SinoSCORE評分、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、左室射血分數(shù)(LVEF)以及手術時間比較，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，具有一定可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者OPCABG術后12 h內血流動力學指標和乳酸水平比較

兩組患者T0時CVP、MAP、CI、Lac比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T6、T12時CVP、MAP、CI均明顯升高(P<0.05)，Lac明顯下降(P<0.05)，且低Pv-aCO2組MAP、CI水平高于高Pv-aCO2組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間CVP、Lac比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者OPCABG術后血流動力學及乳酸比較

2.3 兩組患者OPCABG術后機械通氣和ICU停留時間及并發(fā)癥比較

與高Pv-aCO2組比較，低Pv-aCO2組患者機械通氣輔助時間、ICU停留時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高Pv-aCO2組術后發(fā)生低心排血量綜合征11例、急性腎損傷2例、呼吸機相關性肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.85%(15/52)；低Pv-aCO2組術后發(fā)生低心排血量綜合征9例、急性腎損傷3例、呼吸機相關性肺炎1例，腦梗死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%(14/68)，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

2.4 Pv-aCO2與CI、Lac的相關性分析

將兩組患者不同時間點測得的Pv-aCO2、CI及Lac水平繪制成散點圖并分析其相關性，T0、T6、T12時Pv-aCO2與CI均呈負相關(r=-0.751、-0.735、-0.742，P<0.001)，與Lac均無相關性(r=0.156、0.209、0.185，P=0.125、0.085、0.106)。見圖1。

圖1 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后轉入ICU 6 h(T6)時Pv-aCO2與CI(A)、Lac(B)的相關性

3 討論

近年來，隨著冠心病的發(fā)病率呈井噴式增長，尤其是合并高危因素的多支血管病變患者越來越多，冠狀動脈旁路移植術(CABG)成為其延長生存時間、改善生存質量的主要方法。盡管與常規(guī)體外循環(huán)CABG對比，OPCABG避免了體外循環(huán)對組織器官的損傷，但由于麻醉藥物的體內代謝、失血等因素，OPCABG術后早期多存在相對不足的有效循環(huán)血量。傳統(tǒng)方法常常根據(jù)CVP、血壓和尿量進行容量復蘇，維持循環(huán)，然而由于患者術前心功能差、開胸手術對呼吸循環(huán)的影響等諸多因素，對液體耐受性差，容易出現(xiàn)容量負荷過重導致心衰、肺水腫、低氧血癥等發(fā)生，或容量負荷不足影響循環(huán)穩(wěn)定、組織灌注而出現(xiàn)MODS[2,5]。目前如何在OPCABG術后早期識別組織灌注不足、及時進行液體復蘇及減少術后并發(fā)癥成為當前心血管外科臨床研究的重點。

近二十年來，隨著對EGDT認識的進一步深入及臨床應用的進一步推廣，個體化的EGDT得到了越來越多的臨床醫(yī)生的認同[2-7]。SvO2是肺動脈血中的血氧飽和度，代表全身組織代謝后剩余的氧在混合靜脈的飽和度，可反映組織的灌注和氧合程度。根據(jù)Fick公式SvO2=SaO2-(VO2/CO×13.4×Hb)，可見SvO2既能反映呼吸功能、氧合狀態(tài)，又能反映循環(huán)變化及組織氧耗。與SaO2、CO及Hb對比，SvO2能更特異地反映氧供需平衡的變化，比傳統(tǒng)的血流動力學指標更具有優(yōu)勢，常用于評估危重癥及心臟術后的血流動力學功能狀態(tài)[8]。本團隊以往的研究表明[2]，聯(lián)合SvO2的EGDT可有效提高心臟術后低血容量患者的臨床療效，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。通常認為SvO2<65%，機體開始出現(xiàn)代償并發(fā)生無氧代謝。然而SvO2的應用存在一定的局限性，如果出現(xiàn)微循環(huán)障礙、組織攝氧能力下降或動靜脈分流，可出現(xiàn)SvO2的假性正常，而局部組織仍存在缺氧[6-7]。近年來，國內外已開始嘗試應用Pv-aCO2或Pcv-aCO2代替SvO2指導休克的早期復蘇治療[5,7,9-10]。由Fick公式Pv-aCO2=k×VCO2/CO可知，Pv-aCO2與VCO2(總二氧化碳含量)成正比，與CO成反比，表示機體是否有足夠的血液將外周組織產生的二氧化碳清除，能更好地反映氧供需狀態(tài)及組織灌注情況。

由于Swan-Ganz導管在非心臟外科的重癥患者中應用較少，通常用Pcv-aCO2來代替Pv-aCO2。國內外多位學者報道[6-7]，在嚴重燒傷、感染性休克等重癥患者的液體復蘇中，Pcv-aCO2≥6 mmHg組較Pcv-aCO2<6 mmHg組CO低且Lac水平高，認為Pcv-aCO2≥6 mmHg提示機體循環(huán)血量不足和組織氧合灌注不良。Pcv-aCO2監(jiān)測也可指導重型顱腦損傷患者的液體治療[11]。因此，本研究觀察SvO2和Pv-aCO2指標在OPCABG術后早期容量復蘇中的作用，通過EGDT治療措施使SvO2≥65%的前提下，發(fā)現(xiàn)Pv-aCO2<6 mmHg組MAP、CI水平在T6、T12時顯著高于Pv-aCO2≥6 mmHg組(P<0.05)。提示OPCABG術后使Pv-aCO2<6 mmHg的早期容量復蘇可進一步改善患者的組織灌注和血流動力學指標。兩組OPCABG術后患者入ICU后檢測Lac水平普遍升高，分別為高Pv-aCO2組3.70±1.22 mmol/L、低Pv-aCO2組3.89±1.29 mmol/L，提示OPCABG手術雖然避免了體外循環(huán)對機體內環(huán)境的影響，但術中對心臟的搬動、提升及穩(wěn)定器內固定等操作可導致患者血流動力學的劇烈波動，產生組織的缺血缺氧，乳酸生成增加，所以術中也應重視血流動力學穩(wěn)定和組織氧供需平衡。

Morel等報道[12]，Pcv-aCO2水平的高低與心外科術后患者的機械通氣時間、ICU停留時間及并發(fā)癥無關。Habicher等報道[13]，經(jīng)體外循環(huán)心臟手術的患者在ScvO2≥70%的前提下，Pcv-aCO2≥8 mmHg與乳酸水平增加、臟器功能不全有關，并延長了機械通氣時間和ICU停留時間。本研究結果表明，與Pv-aCO2≥6 mmHg組患者對比，Pv-aCO2<6 mmHg組患者機械通氣時間、ICU停留時間明顯縮短(P<0.05)，術后發(fā)生低心排血量綜合征、新發(fā)急性腎損傷、呼吸機相關性肺炎及腦梗死并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。導致以上不完全相同結果的原因可能與研究人群、手術類型以及檢測指標等不同有關。本研究選擇冠心病、手術類型單一，且均為非體外循環(huán)下手術，檢測指標為更能準確反映全身組織氧供需平衡的指標Pv-aCO2，能準確反映出OPCABG術后以Pv-aCO2為指導的早期容量復蘇對機體的影響。根據(jù)Fick公式，Pv-aCO2與VCO2成正比，與CO成反比。本研究通過相關性分析發(fā)現(xiàn)Pv-aCO2與CI呈顯著負相關，可評估CI/CO是否足以清除體內產生的二氧化碳；Pv-aCO2與乳酸水平無相關性，提示Pv-aCO2指標的高低不能反映機體缺氧的情況，與霍麗坤等[5]研究報道一致，需要進一步篩選出能反應機體缺氧的臨床指標。

綜上所述，Pv-aCO2可作為SvO2的有益補充，進一步指導OPCABG術后患者早期的容量復蘇，有助于判定CO/CI能否作為機體清除外周組織產生的二氧化碳的指標。以Pv-aCO2為導向的EGDT在OPCABG術后患者治療中有助于縮短機械通氣時間和ICU停留時間，具有一定的臨床應用價值。