基于DEA-Tobit模型的重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)及影響因素研究*

黃成慶，吳文陽，王 鑒，譚 濤

(1.重慶市婦幼保健院財(cái)務(wù)科 401147；2.重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息中心 401120)

隨著“三孩政策”的全面放開，國(guó)家將逐步加大對(duì)婦幼保健領(lǐng)域的投入，推進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)能力建設(shè)[1]。婦幼保健機(jī)構(gòu)在承擔(dān)婦女兒童醫(yī)療服務(wù)體系中有著舉足輕重的作用，而婦幼保健機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源合理配置及有效利用既是滿足當(dāng)前人們預(yù)期增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，也是婦幼衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的基礎(chǔ)[2]。現(xiàn)有文獻(xiàn)大多采取縱向單一比較法研究重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況，且年份久遠(yuǎn)，鮮有對(duì)其各地區(qū)間衛(wèi)生資源的研究。本文依據(jù)重慶市地理特點(diǎn)分區(qū)將其劃分為主城區(qū)、渝西片區(qū)、渝東北片區(qū)、渝東南片區(qū)4個(gè)片區(qū)，選擇數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)-Tobit模型對(duì)2021年重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析影響資源配置效率的因素，為婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)模優(yōu)化及資源投入和配置規(guī)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于2021年《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》及衛(wèi)生年報(bào)數(shù)據(jù)[3]。本研究對(duì)象涵蓋38家區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)及1家市級(jí)婦幼保健院，由于萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)婦幼保健院數(shù)據(jù)有缺失，因此不納入本次研究。根據(jù)39家婦幼保健機(jī)構(gòu)的地理特性，按照《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)分組分別確定為主城區(qū)(10家)、渝西片區(qū)(12家)、渝東北片區(qū)(11家)、渝東南片區(qū)(6家)。

1.2 方法

1.2.1DEA方法

DEA是一種多指標(biāo)投入和產(chǎn)出評(píng)價(jià)的研究方法，其應(yīng)用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型計(jì)算比較決策單元(DMU)之間的相對(duì)效率，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出評(píng)價(jià)，該模型的優(yōu)勢(shì)在于評(píng)價(jià)結(jié)果不受指標(biāo)計(jì)量單位的影響，目前發(fā)展比較成熟。DEA-BBC模型于1984年由BANKER等[4]提出，該模型將規(guī)模收益設(shè)置為可變，用綜合效率(OE)和技術(shù)效率(TE)比值表示規(guī)模效率(SE)，效率值為1代表有效。健康生產(chǎn)理論認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)的生產(chǎn)技術(shù)是規(guī)模報(bào)酬可變(VRS)模型，而婦幼保健機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生系統(tǒng)的重要部分，因此本研究選擇DEA-BCC模型進(jìn)行研究。

1.2.2Tobit回歸分析方法

Tobit模型適用于因變量取值范圍受限的問題，由于通過DEA模型估算各DMU的OE、TE及SE值為因變量，且取值范圍都在0～1，因變量由于出現(xiàn)截?cái)?(truncated) 或截堵 (censored) 而只能選取一定范圍的值時(shí)，導(dǎo)致估計(jì)量不一致的問題，從而使得傳統(tǒng)普通最小二乘法(OLS)模型不適用。因此，本文考慮使用面板數(shù)據(jù)的Tobit回歸模型進(jìn)行回歸分析。Tobit回歸模型標(biāo)準(zhǔn)公式如下：

yi*=xiβ+ui

其中，yi*為潛變量；yi為因變量；xi為自變量；β為相關(guān)系數(shù)；ui為干擾項(xiàng)，且ui服從均值為0，方差為σ2正態(tài)分布。

1.3 指標(biāo)選取

對(duì)于衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，大量研究者主要從人力資源、設(shè)備設(shè)施、資金投入等方面選取投入指標(biāo)，從醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、資金產(chǎn)出等方面選取產(chǎn)出指標(biāo)[5]。根據(jù)DEA模型的相關(guān)原則性要求及文獻(xiàn)回顧方法，考慮統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得性，本文選取衛(wèi)生人員數(shù)(人力資源)、醫(yī)療設(shè)備數(shù)(設(shè)備設(shè)施)、總費(fèi)用(投入資本)作為投入指標(biāo)，選取診療人次、出院人次、醫(yī)療收入作為產(chǎn)出指標(biāo)。

針對(duì)影響因素的變量選擇，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)可獲得性及婦幼保健機(jī)構(gòu)的特性，主要從社會(huì)因素、政策因素、投入產(chǎn)出指標(biāo)及醫(yī)院效率4個(gè)類別來考慮。其中社會(huì)因素包括城鎮(zhèn)化率、活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦數(shù)、嬰兒死亡率；政策因素包括衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)比例、婦幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人數(shù)占地區(qū)衛(wèi)生人數(shù)比例；投入產(chǎn)出指標(biāo)包括床位護(hù)士比、醫(yī)護(hù)比、住院患者醫(yī)藥費(fèi)；醫(yī)院效率包括醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門診、門急診患者入院比例、每職工平均診療人次。為了避免數(shù)據(jù)可能存在異方差性，在回歸分析前對(duì)活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦數(shù)、住院患者醫(yī)藥費(fèi)等取值進(jìn)行了對(duì)數(shù)變換處理。

2 結(jié) 果

2.1 重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)2021年衛(wèi)生資源配置情況

根據(jù)DEA模型的測(cè)算，2021年重慶市39家婦幼保健機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置效率見表1。全市OE有效的機(jī)構(gòu)有11家(占28.20%)，其中主城區(qū)4家，渝東北片區(qū)1家，渝東南片區(qū)4家，渝西片區(qū)2家。從平均效率值來看，主城區(qū)、渝東北片區(qū)、渝東南片區(qū)、渝西片區(qū)的OE分別為0.779、0.813、0.792、0.861，其中主城區(qū)最低，主要原因是渝中區(qū)和大渡口區(qū)的SE較低所致。渝東南片區(qū)的TE和SE相差較大，其中石柱縣的SE僅為0.146。

從區(qū)域內(nèi)部來看，主城區(qū)中大渡口、渝中區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的OE較低，主要受SE較低影響；渝東北片區(qū)中梁平區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的OE最低，主要是由于TE較低；渝東南片區(qū)中石柱縣婦幼保健機(jī)構(gòu)的OE最低，主要是SE較低導(dǎo)致；渝西片區(qū)中銅梁區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的OE最低，主要原因是TE和SE都偏低。

從規(guī)模報(bào)酬情況來看，39家機(jī)構(gòu)中有22家(占56.41%)機(jī)構(gòu)規(guī)模報(bào)酬遞增，說明需要擴(kuò)大規(guī)模加大投入才能獲得更大產(chǎn)出，6家(占15.38%)機(jī)構(gòu)規(guī)模報(bào)酬遞減，說明當(dāng)前的投入規(guī)模下未得到充分利用。其中主城區(qū)有6家機(jī)構(gòu)的規(guī)模報(bào)酬遞增；渝東北片區(qū)有8家機(jī)構(gòu)的規(guī)模報(bào)酬遞增，2家機(jī)構(gòu)的規(guī)模報(bào)酬遞減；渝東南片區(qū)有2家機(jī)構(gòu)的規(guī)模報(bào)酬遞增；渝西片區(qū)有6家機(jī)構(gòu)的規(guī)模報(bào)酬遞增，4家機(jī)構(gòu)的規(guī)模報(bào)酬遞減。

根據(jù)非DEA有效的機(jī)構(gòu)投入冗余及產(chǎn)出情況來看：66.67%(26/39)的機(jī)構(gòu)存在投入冗余問題，58.97%(23/39)的機(jī)構(gòu)存在產(chǎn)出不足問題，見表2。其中主城區(qū)主要存在衛(wèi)生人員投入冗余，出院人次產(chǎn)出不足；渝東北地區(qū)在總費(fèi)用、衛(wèi)生人員和醫(yī)療設(shè)備上均存在投入冗余問題，且診療人次、出院人次和醫(yī)療收入均有產(chǎn)出不足問題；相比產(chǎn)出不足情況，渝東南片區(qū)和渝西片區(qū)的投入冗余問題更為顯著，而產(chǎn)出問題上渝東南片區(qū)主要是出院人次產(chǎn)出不足，渝西片區(qū)主要是診療人次產(chǎn)出不足。

表1 重慶市39家婦幼保健機(jī)構(gòu)2021年衛(wèi)生資源配置情況

續(xù)表1 重慶市39家婦幼保健機(jī)構(gòu)2021年衛(wèi)生資源配置情況

2.2 婦幼保健機(jī)構(gòu)效率影響因素分析

通過Tobit模型對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)OE、TE及SE的影響因素進(jìn)行回歸分析，見表3。首先對(duì)文中Tobit模型整體有效性進(jìn)行分析，此處模型檢驗(yàn)的原定假設(shè)為：放入解釋變量(城鎮(zhèn)化率、衛(wèi)生支出占比、床位護(hù)士比、住院患者醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門診、醫(yī)護(hù)比例、門急診患者入院比例、婦幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人數(shù)占地區(qū)衛(wèi)生人數(shù)比例、活產(chǎn)數(shù)、嬰兒死亡率、產(chǎn)婦數(shù)、每職工平均診療人次)兩種情況時(shí)模型質(zhì)量均一樣；在似然比檢驗(yàn)中，P<0.05，因而說明拒絕原定假設(shè)，即說明本次構(gòu)建模型時(shí)，放入的解釋變量具有有效性，因此，本次模型構(gòu)建有意義。

結(jié)果顯示：衛(wèi)生支出占比、床位護(hù)士比、醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門診、門急診患者入院比例會(huì)對(duì)OE產(chǎn)生正向影響；醫(yī)護(hù)比例、婦幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人數(shù)占地區(qū)衛(wèi)生人數(shù)比例會(huì)對(duì)OE產(chǎn)生負(fù)向影響；而城鎮(zhèn)化率、住院患者醫(yī)藥費(fèi)、活產(chǎn)數(shù)、嬰兒死亡率、產(chǎn)婦數(shù)、每職工平均診療人次對(duì)OE無明顯影響。

表2 非DEA有效機(jī)構(gòu)投入冗余及產(chǎn)出不足情況

表3 重慶市39家婦幼保健機(jī)構(gòu)OE的Tobit回歸分析情況

3 討 論

3.1 婦幼保健院機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)

3.1.1區(qū)域間婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置不均衡

目前，重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)間的衛(wèi)生資源配置不均，OE高的機(jī)構(gòu)為1.000，低的機(jī)構(gòu)僅為0.443，差異明顯。大部分區(qū)域的衛(wèi)生資源配置無效率，存在較大的資源浪費(fèi)。區(qū)域間的資源配置問題也存在差異性。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的主城區(qū)，婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率較低，主要是大部分機(jī)構(gòu)處于規(guī)模遞增狀態(tài)，由于衛(wèi)生資源投入不足導(dǎo)致醫(yī)院效率不高。隨著主城區(qū)居民生活水平提高，人口密度增加，交通便利性提高，對(duì)婦幼保健的重視程度也越高，患者對(duì)其醫(yī)療資源的需求也就越高。渝東北片區(qū)大部分機(jī)構(gòu)處于規(guī)模遞增狀態(tài)，但因其TE不高，不利于衛(wèi)生資源的充分利用。渝西片區(qū)中部分機(jī)構(gòu)不僅TE低，而且規(guī)模報(bào)酬處于遞減。

3.1.2婦幼保健機(jī)構(gòu)投入冗余及產(chǎn)出不足問題均存在

衛(wèi)生資源配置無效的機(jī)構(gòu)均存在投入冗余或產(chǎn)出不足問題，而投入冗余和產(chǎn)出不足的實(shí)質(zhì)都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生資源利用不充分[6]。本文發(fā)現(xiàn)婦幼保健機(jī)構(gòu)一方面對(duì)衛(wèi)生人員存在資源利用不充分問題，另一方面區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)在工作量產(chǎn)出上普遍存在不足。從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的渝西片區(qū)而言，渝東南和渝東北片區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源利用反而較充分，但4個(gè)片區(qū)均存在人力資源的浪費(fèi)，而衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心組成部分，也是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)TE的關(guān)鍵[7]。

3.2 婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率的影響因素分析

本文從4個(gè)方面對(duì)重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置OE的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生支出占比會(huì)正向影響OE，該指標(biāo)過低說明財(cái)政投入不足，將嚴(yán)重制約區(qū)域衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展[8]，導(dǎo)致OE受到制約，需加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投入，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)OE達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。

床位護(hù)士比、醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門診和門急診患者入院比例正向影響衛(wèi)生資源配置的OE，這些指標(biāo)主要與醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理相關(guān)[9]。提高床位護(hù)士比可保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門診人次越多說明醫(yī)師得到了充分利用，門急診患者入院人數(shù)比例越高，說明醫(yī)院的總產(chǎn)出越多，婦幼保健機(jī)構(gòu)OE也就越高。

醫(yī)護(hù)比例和婦幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人數(shù)占地區(qū)衛(wèi)生人數(shù)比例會(huì)負(fù)向影響衛(wèi)生資源配置的OE。兩個(gè)指標(biāo)涉及醫(yī)院內(nèi)部人力資源結(jié)構(gòu)是否合理。新醫(yī)改以來，我國(guó)醫(yī)療人力資源規(guī)劃是不斷加大護(hù)士投入人數(shù)，不斷調(diào)整醫(yī)護(hù)比例使其降低至合理水平，促進(jìn)醫(yī)療人力資源結(jié)構(gòu)化平衡[10]。該指標(biāo)與OE呈負(fù)相關(guān)，說明縮小醫(yī)護(hù)比有利于OE的提高，婦幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人數(shù)占地區(qū)衛(wèi)生人數(shù)比例越大，人員過度冗余，會(huì)降低TE從而降低OE。

3.3 建議

3.3.1科學(xué)規(guī)劃區(qū)域間婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入

針對(duì)衛(wèi)生資源配置效率較低的主城區(qū)建議科學(xué)追加?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入來獲取更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出，滿足當(dāng)前患者需求；針對(duì)TE較低的渝東北地區(qū)，建議適當(dāng)增加?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入，逐步深化改革，利用資源投入的同時(shí)提高技術(shù)水平；針對(duì)規(guī)模遞減的渝西片區(qū)，應(yīng)該控制婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的投入，著重從改革機(jī)制入手，避免即使投入資源也無法被充分利用，造成更多資源浪費(fèi)的情況[11]。因此，在投入資源上相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能定位，考慮城市分區(qū)，科學(xué)制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理投入衛(wèi)生資源。

3.3.2優(yōu)化婦幼保健機(jī)構(gòu)人力資源配置

根據(jù)目前重慶市婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展速度，如果繼續(xù)盲目增加衛(wèi)生人員數(shù)量而忽視醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和能力，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身而言會(huì)降低其OE，增加運(yùn)營(yíng)成本；對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)而言會(huì)浪費(fèi)更多醫(yī)療資源，加速醫(yī)療服務(wù)上漲；對(duì)患者群體而言會(huì)加重看病貴、看病難的社會(huì)問題[12]。因此，建議加強(qiáng)對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)人力資源投入的質(zhì)量控制和精細(xì)化管理，優(yōu)化人力資源配置，調(diào)整醫(yī)護(hù)比例使其降低至合理水平，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)人力資源結(jié)構(gòu)化平衡。

3.3.3提升婦幼保健機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)服務(wù)和技術(shù)水平

對(duì)于婦幼保健機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)當(dāng)做好孕產(chǎn)婦全流程優(yōu)質(zhì)服務(wù)和技術(shù)水平提升，提高醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，增加患者滿意度和吸引力，從產(chǎn)婦入院比例上促進(jìn)門急診患者入院人數(shù)比例提高，進(jìn)一步促進(jìn)婦幼機(jī)構(gòu)提升OE。