社區(qū)老年人認知衰弱危險因素的meta分析

王怡欣，傅 榮，張建薇，牛倩霞，李呈慧，梁麗萍，孫晶娜，侯曉潔

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院，南京 210093；3.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院內科辦公室，南京 210008；4.南京中醫(yī)藥大學護理學院，南京 210023)

我國老年人口多，老齡化進程快，截至2018年，我國60歲及以上人口有2.49億，其中65歲以上人口達1.67億，占總人口的11.9%[1]。衰弱是一種常見的老年綜合征，對老年人的身體健康和生活質量有重要影響。認知衰弱(cognitive frailty，CF)是衰弱的主要分型之一。有研究表明，CF和老年人殘疾、住院甚至死亡等不良結局有著重要關系，這在一定程度上會造成沉重的養(yǎng)老負擔和醫(yī)療壓力[2-3]。當前，國內對老年人CF越來越重視，但缺乏具體的措施。全面評估老年人CF的影響因素，能科學地了解老年人的健康狀態(tài)，有利于醫(yī)療人員實施合理的照護措施，提高專業(yè)水平。有研究表明，早期干預可以逆轉CF，有效地延緩或阻止老年患者病情發(fā)展[4-5]。而制訂合理科學的預防措施其必要前提是正確識別CF的危險因素，但當前尚未有針對社區(qū)老年人CF危險因素的循證依據。因此，本研究通meta分析明確老年CF患者的危險因素，旨在為臨床有效預防和控制老年人CF提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(CNKI)、萬方數據(WanFang Data)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、Embase和CINHAL 數據庫中研究社區(qū)老年人CF影響因素的文獻，檢索時限為2010年1月1日至2021年5月1日。同時結合手工檢索，并追溯納入文獻的參考文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索式：(“老年人”O(jiān)R “老年”O(jiān)R “老人”O(jiān)R “高齡”)AND“認知衰弱”AND(“影響因素” OR “影響因素分析”O(jiān)R “相關因素”O(jiān)R “危險因素 ”)。英文檢索式：(old OR aged OR aging OR older OR elder OR senior OR geriatric OR elderly)AND “Cognitive frailty” AND(prevalence OR epidemiology OR incidence OR trend OR Survey OR investigation OR rate OR proportion OR percentage OR ratio)。英文檢索策略見圖1(以PubMed為例)。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1納入標準：

(1)研究對象為60歲及以上的社區(qū)老年人；(2)有明確的CF診斷標準，即同時存在身體衰弱和認知障礙，且沒有臨床診斷為阿爾茨海默病或其他癡呆；(3)按衰弱人群和非衰弱人群分組分析衰弱影響因素；(4)結果類型包括關于CF風險的數據，這些數據被報告為優(yōu)勢比(ORs)及其95%CI，或其他可以換算的數據;(5)研究類型：觀察性研究包括橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究；(6)中文或英文。

1.2.2排除標準

(1)綜述類文章；(2)通過各種途徑未找到全文且摘要信息提供不足的文獻；(3)重復發(fā)表文獻；(4)數據無法提取，無OR值及其95%CI的文獻 。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名經過專業(yè)培訓的研究員利用Endnote X9軟件分別對文章進行檢索、篩選和信息提取，若出現(xiàn)不同意見，則由第三方專業(yè)的研究者共同討論后決定。資料提取內容包括：作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地點、樣本量、發(fā)生率、診斷工具及研究因素。

1.4 方法學質量評價

由兩名研究人員獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[6]評價文獻質量，如有分歧，通過協(xié)商或尋求第三方意見解決。NOS包括研究對象選擇、組間可比性和結果測量3個類別，共9分?！?分為高質量文獻，<7分為較低質量文獻。

1.5 統(tǒng)計學處理

利用RevMan5.3軟件對納入文獻的提取數據進行分析。若I2≤50%且P≥0.1，則采用固定效應模型；若I2>50%或P<0.1，使用敏感性分析或亞組分析異質性來源，若異質性仍較大則使用隨機效應模型或采用描述性分析。合并研究數據并計算組合效應(OR值及其95%CI)，隊列研究采用RR值，本研究進行數據轉換，統(tǒng)一報告OR值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。當單個因素分析納入文獻超過10篇時，用漏斗圖分析發(fā)表偏倚；通過敏感性分析檢驗研究結果的穩(wěn)定性，若無法解釋異質性來源或無法合并效應量的研究僅作描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到文獻4 498篇，EndNote X9去重后獲得文獻1 369篇，通過閱讀題目和摘要后，剩余25篇文獻，閱讀全文后，最終納入文獻13篇[7-19]，其中英文9篇，中文4篇。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征及評價

納入的13篇文獻中，橫斷面研究11篇[7-8，10-18]，隊列研究2篇[9，19]；總樣本量22 323例，CF組1 222例，非CF組21 101例。納入的文獻均NOS評分≥6分，文獻質量符合要求。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

表1 納入研究基本情況

2.3 Meta分析結果

高齡、年齡>75歲、年齡>80歲、男性、睡眠問題、規(guī)律運動、跌倒史及低起立行走試驗(TUG)評分8個因素同質性較好，采用固定效應模型合并分析；而文化程度、患病情況、抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)差、低日常生活能力(ADL)評分5個因素存在一定的異質性，采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，高齡、年齡>75歲、年齡>80歲、患病情況、睡眠問題、抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)差、跌倒史、低TUG評分是CF的危險因素(P<0.05)；規(guī)律運動、男性是CF的保護因素(P<0.05)；文化程度、低ADL評分與社區(qū)老年人CF的發(fā)生無明顯相關性(P>0.05)，見表2。

表2 影響因素meta分析結果

2.4 異質性分析

根據初步分析結果，決定對年齡這一影響因素進行亞組分析，根據納入文獻和患者的特點分為高齡、年齡>75歲、年齡>80歲3組。其中高齡因素存在異質性可能是因為不同文獻對高齡的定義不同，也可能是因為不同經濟發(fā)展水平的國家高齡老年人的CF水平不同。排除MALEK等[17]研究后異質性較小?；疾∏闆r因素存在異質性可能是因為納入的研究中老年人的疾病類型太多，簡單地將患病數目作為衡量因素，可能忽略不同疾病對老年人的影響。本文將患2種疾病以上納入分析，得到的結果穩(wěn)定。抑郁因素存在異質性可能與納入研究所使用的抑郁評分量表不同有關，不同的評分量表對老年人抑郁水平的衡量標準不同。本文將使用同一抑郁評估量表的文獻進行分析，得到的結果更為可靠。跌倒史因素存在異質性可能是因為老年人的跌倒導致身體影響情況不同，對老年人的CF會有不同程度的影響。

2.5 發(fā)表偏倚評估

通過逐個剔除方法對納入的研究進行敏感性分析，結果發(fā)現(xiàn)剔除前后的合并OR及其95%CI沒有發(fā)生本質改變，本次研究結果基本穩(wěn)定可靠。由于本次研究納入的每個結局指標數量較少，因此無法繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗。

3 討 論

3.1 人口和社會經濟因素

本研究表明年齡是CF發(fā)生的危險因素，與既往研究結果一致[20]。尤其是80歲以上人群，年齡的增加常伴隨著相關功能退化，成為CF的共同危險因素。因此，要定期對老年人進行CF篩查。性別的研究一直存在爭議。納入的2篇文獻[15，18]發(fā)現(xiàn)男性是CF發(fā)生的危險因素，與本研究結果一致。而另有研究報道，女性是CF發(fā)生的危險因素[14]。SOLFRIZZI等[21]研究報道意大利女性比男性更容易出現(xiàn)CF，而另一項研究則顯示意大利男性更易發(fā)生CF[22]。也有研究者認為CF與性別之間沒有聯(lián)系[23]。本研究meta分析結果表明，文化程度不是CF發(fā)生的影響因素。但國外學者認為，低文化水平的老年人更易出現(xiàn)CF[15，20，22]，如日本學者[20]、意大利學者[22]都有類似發(fā)現(xiàn)。RUAN等[18]發(fā)現(xiàn)，具有較高教育水平的女性有較高的可逆性CF風險，這可能因為其具有較高的健康素養(yǎng)，更能理解和愿意了解健康知識。本研究納入2篇文獻涉及婚姻狀況[15，19]。MA等[19]發(fā)現(xiàn)未婚、喪偶的中國老年人更易發(fā)生CF，而KIM等[15]認為婚姻狀況與CF無明顯相關性，這可能與文化差異有關。此外，民族、居住地域、經濟情況也是影響老年人CF發(fā)生的重要因素。MA等[19]發(fā)現(xiàn)，生活在農村地區(qū)的婦女和參與者患CF的風險更高。GE等[7]對不同民族的中國老年人進行調查，發(fā)現(xiàn)羌族的患病率明顯低于其他民族。

3.2 身體健康因素

Meta分析結果顯示，多種疾病共存是老年人CF發(fā)生的危險因素，與既往發(fā)現(xiàn)一致[24-25]。若患多種疾病，可能會加重機體功能衰退，且抵抗力更低，更易產生不良后果。但還需要開展縱向研究，明確疾病因果關系[26]。Meta分析結果表明，營養(yǎng)狀態(tài)差是CF發(fā)生的危險因素，與以往研究一致[15，23]。還有研究者提出維生素攝入量是CF的預測因素[27-29]。維生素D攝入過低會降低肌肉質量和功能，同時會影響執(zhí)行功能和信息處理速度。要對老年人進行營養(yǎng)評估和監(jiān)測，制訂個性化的營養(yǎng)計劃。在本研究中低ADL和CF發(fā)生無明顯相關性。但有研究表明，老年人ADL降低會影響活動和進食，可能導致CF[30]。本研究表明，低TUG評分是CF發(fā)生的危險因素，與以往研究一致[31]。PANZA等[32]認為，老年人有聽力障礙與CF發(fā)生獨立相關。也有研究表明，聽力損傷是老年患者的預后標志[33-34]。

3.3 心理社會因素

抑郁是CF發(fā)生的重要危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，CF和抑郁有共同的病理生理機制，且二者間的聯(lián)系已被證實[35]。眾多亞洲老年人患有抑郁癥，但往往治療不足也增加了CF發(fā)生風險[35]。因此，建議初級保健工作者要進行老年人早期的心理篩查。也有學者發(fā)現(xiàn)獨居被認為是CF發(fā)生的危險因素[24]。獨居老年人常面臨生活困難、資源有限的問題，在護理、交通出行方面缺乏支持，死亡率較高。社會參與可以降低CF發(fā)生風險[36-38]。本研究中僅XIE等[10]研究項提及了社會支持對衰弱表型(FP)的影響，但衡量的維度單一。多項研究表明，參與志愿工作可以擴大老年人的社交網絡、改善身體功能，并增強老年人的自尊，降低孤獨的發(fā)生風險，從而降低CF發(fā)生風險[36-37]。未來應該采用更為準確的衡量工具，如捕獲社會參與的頻率和類型及社會支持的形式和來源等。

3.4 生活方式

本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律運動是CF的保護因素。久坐和CF存在明顯關聯(lián)，而且老年CF患者有更長時間的久坐行為，會導致代謝綜合征、跌倒、精神障礙等不良健康后果[39]。劉輝[40]研究表明，群體鍛煉可以幫助預防CF，民間舞蹈是羌族的特色運動，有利于預防CF。睡眠問題是CF的重要影響因素，而吸煙量的影響仍存在爭議[22]。

3.5 研究局限性

本研究尚存在局限性：(1)僅針對納入文獻的影響因素進行合并分析，部分影響因素由于文獻數量有限無法進行分析；(2)不同研究的CF評估工具不同；(3)研究對象均不含CF前期；(4)沒有納入未發(fā)表文獻。未來需要開展高質量的前瞻性隊列研究，為預防社區(qū)老年人CF提供依據。

綜上所述，高齡、年齡>75歲、年齡>80歲、患病情況、睡眠問題、抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)差、跌倒史、低TUG評分為社區(qū)老年人CF發(fā)生的獨立危險因素?？蓞⒖急敬窝芯拷Y果，早期識別社區(qū)老年人中的高危人群，并針對因素給予科學干預，降低老年人CF患病率。