非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生心搏驟停的危險因素分析

劉 歡，陸小虎，劉 翔，王曉偉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，南京 210029)

冠狀動脈搭橋手術(shù)作為一種高風(fēng)險手術(shù)操作，是冠心病治療的主要方法之一，其手術(shù)方式包括常規(guī)體外循環(huán)心臟停搏下冠狀動脈搭橋術(shù)(conventional coronary artery bypass，CCAB)及非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)。雖然手術(shù)技術(shù)及相關(guān)設(shè)備不斷成熟，但是由于我國老齡化程度加重，術(shù)前有效藥物的應(yīng)用也間接導(dǎo)致冠心病患者手術(shù)時機(jī)延遲，仍有一部分患者面臨術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險。研究表明，相對于CCAB，OPCAB可顯著降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，且同樣適用于伴有左心功能不全的患者[1-2]。但臨床研究中，作者觀察到部分接受OPCAB的患者術(shù)后出現(xiàn)心搏驟停(cardiac arrest，CA)，導(dǎo)致恢復(fù)期延長，并發(fā)癥發(fā)生率升高甚至死亡。目前關(guān)于OPCAB患者術(shù)后發(fā)生CA的相關(guān)臨床研究較為罕見，本研究旨在分析OPCAB術(shù)后發(fā)生CA的相關(guān)危險因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，選取2018年1月至2020年12月于本院心臟大血管外科接受OPCAB治療且在術(shù)后發(fā)生CA的患者25例(研究組)，采用1∶4配對的方法，在同期接受OPCAB患者中選取未發(fā)生CA的100例為對照組(性別相同，年齡±2歲)。CA被定義為一種病理生理狀態(tài)，包括室速/室顫、心搏停止及無脈性電活動。接受OPCAB的患者在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及綜合治療時突發(fā)1次或多次CA即納入研究組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因術(shù)后短期內(nèi)急性出血誘發(fā)的CA；(2)術(shù)后短期內(nèi)因急性心肌梗死誘發(fā)的CA；(3)患者病情較重家屬放棄搶救導(dǎo)致的CA。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo)

通過查閱病歷資料，收集患者術(shù)前及手術(shù)相關(guān)臨床資料，比較研究組和對照組年齡、性別、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、高血壓史、糖尿病史、心絞痛史、心梗史、冠狀動脈介入治療(PCI)史、吸煙史、飲酒史、腦梗死史、腎功能不全、頸內(nèi)動脈狹窄、外周血管病變、冠狀動脈病變情況；術(shù)前心臟超聲檢查指標(biāo)，包括左心房直徑(LAD)、左心室舒張末期直徑(LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、合并左室舒張功能減退及室壁運(yùn)動障礙情況；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、搭橋數(shù)目、搭橋方式。

1.2.2手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用平臥位，常規(guī)靜脈吸入復(fù)合麻醉及氣管插管，開胸后以1 mg/kg行肝素化，常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動脈、大隱靜脈備橋血管，全靜脈搭橋僅取大隱靜脈，多動脈搭橋另取橈動脈備血管橋。常規(guī)先行左乳內(nèi)動脈與前降支靶血管吻合，再吻合其他血管。依據(jù)患者升主動脈鈣化程度，采用側(cè)壁鉗或近端吻合器行大隱靜脈、橈動脈與升主動脈吻合，后再由近及遠(yuǎn)行剩余病變靶血管的端側(cè)或序貫吻合。再血管化完成后使用冠狀動脈流量儀明確吻合效果，魚精蛋白中和肝素，止血、關(guān)胸。

1.2.3術(shù)后管理

所有患者術(shù)后均在插管狀態(tài)下入ICU行進(jìn)一步治療，維持血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，定時檢測心肌標(biāo)志物，監(jiān)測生命體征及引流量。患者術(shù)后若突發(fā)CA，立即采用心肺復(fù)蘇(CPR)治療，同時積極明確病因，及時予以對癥處理，包括采用急診開胸探查、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)植入及體外膜肺氧合(ECMO)支持治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料和手術(shù)情況比較

研究組室壁運(yùn)動障礙發(fā)生率及術(shù)前LAD、LVDd均高于對照組，術(shù)前LVEF低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料和手術(shù)情況比較

續(xù)表1 兩組臨床資料和手術(shù)情況比較

2.2 OPCAB后發(fā)生CA危險因素的logistic多元回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，LVDd高[OR=1.141，95%CI(1.017，1.280)，P=0.025]是OPCAB術(shù)后發(fā)生CA的獨(dú)立危險因素，而LVEF高[OR=0.942，95%CI(0.890，0.998)，P=0.043]是保護(hù)因素。

3 討 論

據(jù)報道冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生CA的概率約3.4%[3]。CA是一種嚴(yán)重影響患者預(yù)后的并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者死亡。一旦出現(xiàn)CA，通過CPR可及時恢復(fù)心臟機(jī)電功能，可能避免心肌和冠狀動脈循環(huán)的不可逆性損傷。冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生CA可能與圍手術(shù)期心肌梗死相關(guān)，而后者常與手術(shù)技術(shù)及患者自身血管條件相關(guān)。當(dāng)移植血管出現(xiàn)如血栓、吻合口狹窄、血管扭轉(zhuǎn)、痙攣，以及靶血管條件差會導(dǎo)致橋血管低流量、高阻力等問題，均可能誘發(fā)CA。同時術(shù)中再血管化不完全、心肌保護(hù)不佳、再灌注損傷及冠狀動脈微栓塞等原因也可能導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生，通過手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和完善、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中操作可以降低其發(fā)生率[4]。本研究因術(shù)中操作干擾因素多，不具有預(yù)測價值，已排除因術(shù)后急性心肌梗死導(dǎo)致的CA病例。另一方面，心功能不全也有可能誘發(fā)CA[5]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前室壁運(yùn)動障礙發(fā)生率、LAD、LVDd及LVEF在研究組和對照組間均有明顯差異，且logistic多元回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前LVDd高是OPCAB后發(fā)生CA的獨(dú)立危險因素，而LVEF高是保護(hù)因素。這些指標(biāo)均與患者術(shù)前心功能相關(guān)，進(jìn)一步印證OPCAB后發(fā)生CA可能與心功能不全相關(guān)。

相較于CCAB，OPCAB避免了體外循環(huán)操作帶來的手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，逐漸成為冠狀動脈外科主流手術(shù)方式之一。施行CCAB時靜止的心臟和無血的操作視野可使再血管化操作更為確切[6]，但OPCAB可降低新發(fā)房顫、心肌梗死、急性腎損傷、低心排血量、腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率，并且能縮短氣管插管時間及ICU治療時間[7-8]。研究顯示，冠狀動脈搭橋術(shù)后死亡率隨LVEF降低出現(xiàn)明顯升高[9]，對于低LVEF冠心病患者采用創(chuàng)傷更小的OPCAB方式更具有優(yōu)勢，其對左心室功能影響更小[10]。諸多研究表明，OPCAB可安全用于左心室功能不全的冠心病患者，相對于正常心功能患者可獲得同等的搭橋質(zhì)量和完全再血管化率[11]。但相較于LVEF正?；颊撸词共捎肙PCAB方式，低LVEF患者仍面臨更高的心血管事件發(fā)生率和死亡率。

低LVEF作為CABG后重要的危險因素已被廣泛研究，LVDd作為在心功能評估時與射血分?jǐn)?shù)同時獲取的指標(biāo)，卻較少被用于風(fēng)險評估中。事實(shí)上LVEF和左心室擴(kuò)張程度密切相關(guān)，有研究表明低LVEF伴嚴(yán)重左心室擴(kuò)張的患者相較于低LVEF伴正?；蜉p度左心室擴(kuò)張的患者發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險明顯增加[12]，左心室擴(kuò)大高血壓人群中室性心律失常的發(fā)生率約為左心室正常者的5倍[13]。類似的，在冠狀動脈外科手術(shù)相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，CABG后左心室尺寸的改善和LVEF可以預(yù)測患者中期死亡率[14]；也有學(xué)者認(rèn)為，單純通過LVEF指標(biāo)對CABG的手術(shù)風(fēng)險與結(jié)果預(yù)測并不準(zhǔn)確，應(yīng)聯(lián)合左心室尺寸與LVEF進(jìn)行綜合評估[15]。本研究結(jié)果也表明，LVDd和LVEF這兩項(xiàng)指標(biāo)在患者術(shù)前評估中具有重要價值。

本研究不足在于病例數(shù)較少，相關(guān)影響因素納入不夠全面，后續(xù)仍需納入更多病例行更全面的前瞻性觀察研究。OPCAB手術(shù)對于需要外科治療的冠心病患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但需要全面的術(shù)前評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。尤其對于低LVEF合并左心室嚴(yán)重擴(kuò)張的患者，應(yīng)慎重選擇OPCAB，術(shù)后需要密切監(jiān)護(hù)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防CA發(fā)生，降低并發(fā)癥及死亡風(fēng)險。