中性粒細(xì)胞減少癥的診斷與治療

胡超璐 王小欽

中性粒細(xì)胞減少癥(NP)是各種原因?qū)е轮行粤＜?xì)胞絕對值(ANC)低于正常水平下限的一組疾病。ANC的正常范圍因年齡和種族而略有差異，國外標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為成人正常低限為1.5×109/L[1]，而國內(nèi)傾向于將2×109/L作為下限[2]。NP的嚴(yán)重程度根據(jù)ANC減少程度分為輕度(ANC≥1.0×109/L)、中度(1.0×109/L≤ANC≤0.5×109/L)和重度(ANC≤0.5×109/L)，重度ANC減少又稱為中性粒細(xì)胞缺乏[3]。目前NP尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ANC減少的持續(xù)時間，以3個月為界可分為急性NP和慢性NP[4]，急性NP的病因主要是藥物誘導(dǎo)和病毒感染，而慢性NP則包括先天性、免疫性等。臨床上判斷NP的病因可為進(jìn)一步治療提供參考。本文對NP的病因分類、診斷及治療方面加以綜述，以期為臨床診療及相關(guān)研究提供一定參考。

一、NP的病因分類

1.急性NP

(1)藥物誘導(dǎo)NP(DINP)：DINP在臨床上較為常見，多種藥物均可發(fā)生，最常見的為化療藥物。一項研究納入203例確診的DINP(不包括化療藥物)患者，發(fā)現(xiàn)最常見的致病藥物為抗生素(49.3%)，其次是抗甲狀腺藥和抗癲癇藥[5]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)某些生物制劑也會引起NP，如腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6抑制劑等，但由于此類藥物應(yīng)用于自身免疫性疾病，疾病本身可能有中性粒細(xì)胞減少的表現(xiàn)，因此診斷較為困難[6]。目前關(guān)于DINP的發(fā)生機制主要有兩種假說，藥物本身或藥物的代謝產(chǎn)物抑制骨髓造血和藥物致使機體產(chǎn)生超敏反應(yīng)[7]。后者是目前認(rèn)為引起DINP主要的機制。

(2)病毒感染致NP：病毒感染致中性粒細(xì)胞減少通常與急性病毒血癥相關(guān)[8]。常見的如EB病毒、HIV、巨細(xì)胞病毒等。一般持續(xù)1～2周可自行恢復(fù)。

2.慢性NP

(1)先天性NP(CN)：CN是一組由于遺傳缺陷引起的以慢性中性粒細(xì)胞減少為特征的遺傳異質(zhì)性疾病，部分還會影響其他器官系統(tǒng)[9]，常在嬰幼兒時期發(fā)病。CN包括重型先天性NP(SCN)、周期性NP(CyN)及某些特殊的綜合征。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)48個基因突變與CN相關(guān)。SCN以ANC重度減少(6個月內(nèi)3次不同時間測定ANC均<0.5×109/L)、出生后即出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重感染為特征[10]。SCN因突變基因不同，其遺傳方式存在差異，ELANE是最常見的致病基因，占50%～60%[11]。SCN在粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)治療過程中約20%有向骨髓增生異常綜合征(MDS)及急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化風(fēng)險，因此也被認(rèn)為是白血病前期狀態(tài)，其主要機制是出現(xiàn)RUNX1及CSF3R的協(xié)同突變[12]。CyN表現(xiàn)為周期性出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少及感染癥狀，通常以21天為1個周期，每次持續(xù)3～5天，其主要機制也是ELANE基因突變[9]。此外如Shwachman-Diamond綜合征、WHIM綜合征等除了中性粒細(xì)胞減少外，還有其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。

(2)免疫性NP(AIN)：AIN是由于體內(nèi)存在針對中性粒細(xì)胞特異性抗原的抗體導(dǎo)致中性粒細(xì)胞過度破壞的一組疾病[13]。該病的發(fā)病年齡跨度較大，可從新生兒到老年人。AIN包括新生兒同種AIN、原發(fā)性AIN及繼發(fā)性AIN。新生兒同種AIN的發(fā)生類似于新生兒ABO溶血。原發(fā)性AIN以嬰幼兒常見，男女比例相近，通常是良性病程，一般在3～5歲自行消退，平均持續(xù)時間約為17個月[4]，其發(fā)病機制目前尚不清楚。繼發(fā)性AIN則好發(fā)于成年人，以女性常見，且不易自行緩解[14]，常繼發(fā)于自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾病。這些疾病繼發(fā)NP的同時常常伴有血小板和(或)紅細(xì)胞的減少。目前認(rèn)為，繼發(fā)性AIN的發(fā)生不僅與患者體內(nèi)存在抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)，還與其基礎(chǔ)疾病激活補體系統(tǒng)等有關(guān)，但具體的機制仍在研究中。

(3)腫瘤性疾?。杭毙园籽　DS、淋巴細(xì)胞增殖性疾病等血液系統(tǒng)腫瘤及實體瘤骨轉(zhuǎn)移也會表現(xiàn)為單純中性粒細(xì)胞減少，但多數(shù)情況下常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。

(4)慢性良性NP(CBN)：CBN亦稱為慢性特發(fā)性NP，用于描述無明確病因的慢性中性粒細(xì)胞減少。其發(fā)病機制目前不明，僅作為一個排除性診斷。

二、NP的診斷

NP的病因診斷不僅依賴于全面的病史資料，更依賴于多種實驗室檢查。

1.病史

詳細(xì)的病史是評估NP的重要資料，患者既往有無反復(fù)的中性粒細(xì)胞減少、家族中有無類似患者、近期有無用藥史等均可為判斷NP的病因提供參考。

2.實驗室檢查

(1)血常規(guī)：為確定NP持續(xù)時間，目前建議多次進(jìn)行血常規(guī)檢查。反復(fù)的血常規(guī)檢查不僅有助于排除實驗室誤差，更有助于區(qū)分慢性NP和急性NP，另外對診斷CyN亦有意義。

(2)骨髓檢查：對所有病因不明的NP均應(yīng)行骨髓檢查(包括骨髓涂片、細(xì)胞遺傳學(xué)、流式細(xì)胞和骨髓活檢等)，明確有無異常增生、細(xì)胞遺傳學(xué)異常等。通過骨髓檢查首先可排除AML、MDS等腫瘤性疾病。此外，通過觀察骨髓象的增生情況可判斷NP主要發(fā)生在粒系分化發(fā)育的哪一階段。如CN通常由于成熟障礙，骨髓象呈現(xiàn)較多的早幼粒細(xì)胞而成熟粒細(xì)胞較少；AIN由于外周血中性粒細(xì)胞破壞增加，骨髓象可表現(xiàn)為代償性增生活躍；DINP由于藥物抑制骨髓造血，則表現(xiàn)為增生減低。

(3)抗中性粒細(xì)胞抗體檢測：抗中性粒細(xì)胞抗體檢測是診斷AIN的重要依據(jù)，目前用于抗體檢測的方法主要有：粒細(xì)胞凝集試驗(GAT)、粒細(xì)胞免疫熒光試驗(GIFT)和單克隆抗體免疫固定粒細(xì)胞抗原法(MAIGA)。不同的檢測方法均存在一定的局限性，GIFT相較于GAT靈敏，但耗時長且費用高，MAIGA的特異性較強，但其不僅耗時且敏感性不如GIFT。近年來，新的檢測方法如重組抗原酶聯(lián)免疫法、轉(zhuǎn)染細(xì)胞系法等有效性和商業(yè)性均有待證實。目前GAT聯(lián)合GIFT仍是檢測粒細(xì)胞抗體的最佳方法。

(4)基因檢測：目前二代測序技術(shù)由于通量大、價格適宜已在臨床上廣泛開展，全外顯子測序也在不斷發(fā)展中，均為CN的診斷提供了巨大的幫助。

總之，臨床上對NP患者應(yīng)開展針對性的檢查，圖1列出了簡要的診斷流程，為NP的病因診斷提供了一定的參考。

三、NP的治療

ANC輕度降低且無臨床癥狀者一般不需治療，當(dāng)ANC重度降低尤其是<0.2×109/L或患者出現(xiàn)感染癥狀時，應(yīng)采取積極的治療措施。NP基本的治療策略為積極治療原發(fā)病、感染的防治、升高白細(xì)胞治療等。CN可采用造血干細(xì)胞移植(HSCT)及一些新的治療方法。

1．升高白細(xì)胞治療

(1)G-CSF：G-CSF在NP治療中的療效已得到公認(rèn)，可使患者的預(yù)后和生存質(zhì)量得到極大改善。臨床上采用的G-CSF制劑有2種：重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)和聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(PEG-rhG-CSF)。rhG-CSF用于NP的劑量為：2～5 μg/kg，每日1次皮下或靜脈注射，可根據(jù)ANC水平調(diào)整劑量。PEG-rhG-CSF的半衰期明顯延長(約15～80 h)，目前主要應(yīng)用于化療后NP患者，推薦每個化療周期皮下注射6 mg或100 μg/kg，但對其他類型NP尚無推薦用法。不少研究者對短效及長效G-CSF的療效進(jìn)行比較，兩者之間無明顯差異[15]，但長效制劑克服了每天注射的缺點，患者的依從性大大提高。

(2)IL-19：骨細(xì)胞是重要的造血調(diào)節(jié)因子，其產(chǎn)生的IL-19可刺激中性粒細(xì)胞的形成，但具體機制仍在研究中。最新的研究表明在小鼠模型中，IL-19可成功逆轉(zhuǎn)放化療、藥物所致NP，且較G-CSF更有效[16]。IL-19目前仍處于臨床前研究階段，但其有望成為治療NP的新選擇。

2.感染的防治

中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2020年版)[17]對發(fā)熱的定義為單次口腔溫度≥38.3 ℃(腋溫≥38.0 ℃)或口腔溫度≥38.0 ℃(腋溫≥37.7 ℃)持續(xù)超過1 h，并指出對該類患者首先需進(jìn)行危險分層和耐藥評估，低危者可口服用藥，而高危者應(yīng)立即經(jīng)驗性靜脈給予廣譜抗生素，且必須覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性桿菌。高危者經(jīng)廣譜抗生素治療4～7天無效者，應(yīng)考慮經(jīng)驗性抗真菌治療[18]。抗生素的停藥標(biāo)準(zhǔn)為：病原菌不明者ANC≥0.5×109/L且已無發(fā)熱48 h或ANC≤0.5×109/L且無發(fā)熱7天者；病原菌明確者應(yīng)取決于特定的微生物和感染部位[17]。對低危者目前不推薦預(yù)防性抗感染治療，高危者可口服氟喹諾酮類預(yù)防性抗感染治療[17]。

圖1 NP的病因診斷流程圖

3.粒細(xì)胞輸注(GTX)

GTX的適應(yīng)證為G-CSF及抗生素治療無效且伴有不可控感染的重度NP患者[19]，但其在臨床上的應(yīng)用仍受諸多限制。國內(nèi)外對其療效仍存在爭論，雖然有較多回顧性研究認(rèn)為有效，但缺乏隨機對照研究的支持。一項多中心隨機對照研究納入114例患者，隨機分成試驗組(抗生素+GTX)及對照組(抗生素)，經(jīng)過42天治療后兩組抗感染的成功率無統(tǒng)計學(xué)差異(42%比43%,P>0.99)[20]。

4.HSCT

HSCT適用于G-CSF無效或可能進(jìn)展為AML/MDS的CN患者,也是目前這兩類患者唯一可選擇的治療方法。前者在行HSCT后，患者ANC可恢復(fù)正常且不再依賴G-CSF，但何時為移植最佳時機仍不明確。后者在行HSCT后生存率極大提高，歐洲血液及骨髓移植學(xué)會的一項研究結(jié)果顯示，移植后患者3年總生存率為82%，無事件生存率為71%[21]，因此CN患者一旦發(fā)現(xiàn)CSF3R基因突變應(yīng)考慮行HSCT。

5.新的治療方法

靶向藥物和基因治療為CN提供了新的治療方法。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑可使ELANE基因突變所致CyN和SCN的早幼粒細(xì)胞分化為成熟中性粒細(xì)胞[22]。CRISPR-Cas9系統(tǒng)是基因編輯系統(tǒng)，可敲除CN患者造血干細(xì)胞(HSPC)突變的ELANE基因，然后對糾正后的HSPC行自體移植，相關(guān)研究結(jié)果證實這可能比G-CSF或異基因HSCT具有更好的療效[23]?；谀孓D(zhuǎn)錄病毒載體對HAX1突變基因進(jìn)行治療同樣具有治療潛能[24]。此外，相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素B3可以在體外誘導(dǎo)SCN患者多能干細(xì)胞(iPSC)向中性粒細(xì)胞分化，使中性粒細(xì)胞的數(shù)量增加至健康對照者相當(dāng)?shù)乃絒25]。維生素B3與G-CSF有協(xié)同作用，有研究對CN患者加用維生素B3，結(jié)果顯示不僅能加強G-CSF的升WBC效果且能減少G-SCF的使用劑量，且對G-SCF無反應(yīng)者使用維生素B3仍有效，其有望防止G-SCF治療過程中CSF3R和(或)RUNX1突變或白血病的發(fā)生[26]。

四、小結(jié)

NP在臨床上易被醫(yī)生忽視，這與當(dāng)前NP尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)及NP的病因診斷較為復(fù)雜有關(guān)。最新的一些診斷技術(shù)尤其是基因檢測技術(shù)為NP的病因診斷提供了巨大幫助，使得不少既往病因不明的慢性NP患者得以確診。急性NP往往在祛除病因后可以緩解，但慢性NP的治療是一個長期的過程。隨著G-CSF應(yīng)用及更多強效廣譜抗生素的發(fā)現(xiàn)，患者的預(yù)后得到了極大的提高。CN的治療是臨床一大難題，隨著新的靶向藥物及基因治療方法的發(fā)現(xiàn)，為CN患者的治療提供了新的思路，但這些治療方法尚處于臨床前或臨床研究階段，仍需更多的隨機對照試驗加以驗證。