內科胸腔鏡確診胸膜肺結節(jié)病一例

王小軍 虎維東 劉華 劉玉霞 趙鳳輝

患者,男，43歲，因“活動后胸悶、氣短4個月”于2018年9月25日入院。患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短于當?shù)蒯t(yī)院就診，胸腔穿刺抽液體檢查結果提示為滲出液，臨床診斷結核性胸膜炎可能，診斷性抗結核治療(異煙肼300 mg每日1次口服、利福平450 mg每日1次口服、吡嗪酰胺500 mg每日3次口服)3個月，但胸腔積液仍反復出現(xiàn)，為求進一步診治來我院，以“胸腔積液待查”收入院。既往身體健康。體格檢查：左側鎖骨上淋巴結腫大，右下肺呼吸音減低甚至消失。血清腫瘤標記物：癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經元烯醇化酶、胃泌素釋放肽前體及鱗狀上皮細胞癌抗原均正常。結核抗體陰性。紅細胞沉降率、血液總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖、C反應蛋白及血清血管緊張素轉換酶均正常。T淋巴細胞亞群：CD3+T淋巴細胞:395個/μl(690～2 540個/μl，括號內為正常參考值范圍，以下相同)，CD4+T淋巴細胞:151個/μl(414～1 590個/μl),CD8+T淋巴細胞：244個/μl(190～1 140個/μl)。胸腔積液檢驗結果提示：黃色，RBC計數(shù)2 520個/mm3,WBC計數(shù)1 440個/mm3,淋巴細胞百分比86%，中性粒細胞百分比12%；李凡他實驗：弱陽性；葡萄糖：5.21 mmol/L，總蛋白44.90 g/L，白蛋白31.60 g/L，乳酸脫氫酶：153.0 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)：24 U/L。胸部CT檢查結果：右側中等量胸腔積液，左肺上葉舌段及右側葉間胸膜下多發(fā)小結節(jié)，縱隔淋巴結增大(圖1A、B)。內科胸腔鏡檢查結果：壁層、臟層及膈胸膜上多發(fā)分布、大小不等的結節(jié)樣新生物，新生物周圍的胸膜輕度充血、水腫，未見明顯的血管穿行，胸膜粘連不明顯(圖2)。電子支氣管鏡檢查結果：氣管-左/右支氣管內多發(fā)結節(jié)樣新生物改變(圖3)。頸部超聲檢查結果:左側鎖骨上淋巴結明顯增大(圖4)。為排除肺結核、肺腫瘤及其他病變，行內科胸腔鏡下胸膜活檢和電子支氣管鏡下氣管黏膜病變活檢結果均提示為非干酪樣肉芽腫性病變，真菌免疫熒光染色、抗酸染色結果均為陰性。鎖骨上淋巴結活檢結果亦提示為非干酪樣肉芽腫性病變。結合病史、影像學檢查及病理檢查結果，診斷為結節(jié)病2期伴胸膜肺結節(jié)病(PPS)。給予患者強的松40 mg每日1次口服治療，治療2周后復查胸腔超聲未見胸腔積液，臨床癥狀消失。繼續(xù)治療2個月后復查胸部CT結果：左肺上葉舌段及右側葉間胸膜下小結節(jié)較前減少，縱隔增大淋巴結較前縮小，胸腔積液消失(圖1C、D)。強的松按照每2周減量5 mg的治療方案逐漸減量至每日10 mg維持治療，治療6個月后復查胸部CT結果：基本正常。隨后繼續(xù)門診隨訪10個月無復發(fā)。

討 論

結節(jié)病是一種病因未明的非干酪樣壞死性上皮細胞樣肉芽腫性疾病[1-2]，可累及全身多器官，以肺、縱隔淋巴結最為常見,胸膜病變在臨床中較少見[3]。為更好地理解結節(jié)病胸膜受累情況，有學者提出“PPS”的概念[4]，其表現(xiàn)形式包括胸膜肥厚、胸膜結節(jié)、胸腔積液、氣胸、乳糜胸及血胸，其中以胸腔肥厚最為常見，以胸腔積液為臨床表現(xiàn)的病例較少見,上述表現(xiàn)可獨立或同時出現(xiàn)[5-6]。PPS多為咳嗽、氣短、乏力等非特異性的臨床表現(xiàn)，符合胸腔積液引起的不適表現(xiàn)，少部分患者具有低熱、胸痛表現(xiàn)。男、女發(fā)病無明顯差異，多為中青年患者。

圖1 患者胸部CT檢查結果(1A、1B：治療前；1C、1D：治療2個月后；A、C：肺窗；B、D：縱隔窗)

圖2 患者內科胸腔鏡檢查結果：壁層、臟層及膈胸膜上多發(fā)分布、大小不等的結節(jié)樣新生物(如箭頭所示) 圖3 患者電子支氣管鏡檢查結果：氣管-左/右支氣管內多發(fā)結節(jié)樣新生物改變(如箭頭所示) 圖4 患者頸部超聲檢查結果:左側鎖骨上淋巴結明顯增大(如箭頭所示)

本例PPS患者以胸腔積液為主要臨床特征，依靠內科胸腔鏡確診，氣短是其主要癥狀?；仡櫦韧墨I報道[5,7]，參照Light標準，PPS的胸腔積液多為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主，ADA不升高(<30 U/L)。本例患者的胸腔積液檢驗結果符合上述特點。PPS臨床上常不易與結核性胸膜炎、惡性胸膜病變相鑒別，采用內科胸腔鏡觀察胸膜的病變和胸膜活檢具有較高的臨床價值[8]。結核性胸膜炎在內科胸腔鏡下多表現(xiàn)為：壁層胸膜及膈胸膜白色或淡黃色小結節(jié)、胸膜肥厚、廣泛水腫、粘連及潰瘍樣改變，以肥厚、結節(jié)、粘連病變最為多見[5,9]。惡性胸膜病變因其病因不同而略有差異，內科胸腔鏡下多表現(xiàn)為腫塊/結節(jié)、充血水腫、粘連、斑片狀及潰瘍樣改變，病變以臟層胸膜為多見，腫塊及結節(jié)較結核性胸膜炎大、顯著且大小不均一，而結核性胸膜炎胸膜肥厚、粘連更為多見[10]。既往文獻報道，PPS胸腔鏡下表現(xiàn)為壁層、臟層及膈胸膜上多發(fā)分布的灰白色、大小不等的結節(jié)樣病變，結節(jié)周圍的胸膜輕度充血、水腫，血管增生不明顯，未見明顯的胸膜粘連，內科胸腔鏡下改變具有一定的特異性,可供臨床鑒別與診斷[5,10]。本例患者的內科胸腔鏡下改變基本符合既往文獻報道結果。結合內科胸腔鏡在胸膜及肺部疾病中具有很大的臨床診斷價值，同時其安全可靠[11-12]，因此，內科胸腔鏡在PPS中具有可靠的診斷價值，應該積極使用，可作為首選的診療手段。但目前PPS的文獻報道樣本量均較小，多以病例報告的形式闡述其臨床特征及治療方案，現(xiàn)有臨床資料尚不能全面反映內科胸腔鏡下PPS的全貌，開展大樣本的臨床研究可進一步認識本病。

張新紅等[13]的報道中曾行4例胸膜活檢但獲得非干酪壞死性肉芽腫病理結果的僅有1例，其余3例均未發(fā)現(xiàn)典型的非干酪壞死性肉芽腫病變特征，最終結合臨床資料診斷為結節(jié)病，經糖皮質激素治療后好轉。內科胸腔鏡具有直觀病灶、取材陽性率高的優(yōu)勢，可為PPS的診斷提供直接證據(jù)。同時，結節(jié)病累及胸膜時大部分存在氣管-支氣管、縱隔淋巴結、頸部淋巴結病變。因此，多樣本來源的取材獲得病理學依據(jù)可減少疾病的誤診率，縮小診療范圍。

綜上，因PPS患者的胸腔積液為滲出液、以淋巴細胞為主，同時反復胸腔積液脫落細胞學未找到腫瘤細胞，結合非特異的臨床表現(xiàn)，臨床診斷結核性胸膜炎病例實屬不少，且部分患者獲得了一定程度的緩解。分析原因如下：(1)結節(jié)病具有一定程度的自限性，可自行緩解；(2)治療結核性胸膜炎過程中糖皮質激素的使用；(3)胸膜活檢少及非直視下取材困難；(4)病理診斷的困難，結核病的病理改變在一定程度上很難與結節(jié)病相鑒別，尤其是結核病灶中缺乏典型的干酪樣病理改變時。因此，在臨床工作中胸膜的直視活檢非常重要，獲得直接依據(jù)可縮短診療時間并減少誤診概率，同時，鑒于結節(jié)病的不典型特征和多系統(tǒng)累及，多樣本來源的取材也很重要。本病例的優(yōu)勢在于：(1)內科胸腔鏡檢查獲得了胸腔鏡下直接依據(jù)；(2)同時行電子支氣管鏡及鎖骨上淋巴結活檢，進一步佐證了胸腔鏡下的臨床診斷。但總而言之，目前PPS相關病例研究較少，無法全面反映胸腔鏡下PPS的特征，尤其是缺乏高質量、大樣本的臨床病例隊列研究。因此，未來有必要進行胸腔鏡下PPS特征的多中心、高質量隊列研究。