醫(yī)保談判影響藥品銷售嗎？

章真

恰逢一年一度的國(guó)家醫(yī)保談判在即，當(dāng)前似乎“醫(yī)保無(wú)腦殺價(jià)鎖死創(chuàng)新藥空間”已成為不言自明的共識(shí)，奢談創(chuàng)新藥的商業(yè)模式有些不合時(shí)宜，以至于賣不好創(chuàng)新藥甚或是做不好創(chuàng)新藥都全賴醫(yī)保局。

好在，自2016年首輪國(guó)談起醫(yī)保目錄調(diào)整執(zhí)行多年，已經(jīng)產(chǎn)生了足夠大的樣本量，我們仿照此前做過的藥品集采對(duì)銷售額影響的“真實(shí)世界研究”，定量、細(xì)致、全面、縱深地審視國(guó)家醫(yī)保談判對(duì)藥品銷售額所產(chǎn)生的影響。

首先依然是數(shù)據(jù)聲明。分析范圍是2016-2020年前五次國(guó)家醫(yī)保談判所有成功調(diào)入的品種，通過PDB數(shù)據(jù)庫(kù)查詢其談判前后年份的樣本醫(yī)院銷售額情況（真實(shí)銷售額大約需放大2-4倍），核心關(guān)注點(diǎn)是談判前后各藥品的銷售額變化情況。

須做幾點(diǎn)說(shuō)明：因樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)口徑所限，銷售額總數(shù)以及不同適應(yīng)癥藥物之間的橫向可比性會(huì)有所影響，但同一品種縱向完全可比;銷售額是按照通用名口徑歸集，即仿制藥和生物類似藥都會(huì)與原研藥一并考慮;考察銷售額變化以談判前峰值和談判后峰值為準(zhǔn)，不排除因集采、競(jìng)品擠壓市場(chǎng)份額、政策不利等因素在談判后銷售額出現(xiàn)回落的情況，但應(yīng)不影響結(jié)論;各分組的談判前后銷售額平均峰值，是將峰值做算術(shù)平均，因不同品種出現(xiàn)峰值年份不同，因而可能出現(xiàn)與各年份平均銷售額的峰值略有不同，但也不影響結(jié)論。

醫(yī)保到底有沒有在為創(chuàng)新藥買單？以價(jià)換量到底可不可行？創(chuàng)新藥到底還有沒有商業(yè)價(jià)值？這些是常見于市場(chǎng)中的困惑。

前五次國(guó)談一共有222個(gè)品種成功調(diào)入目錄，銷售峰值總和從調(diào)入前的149億元提升到433億元，漲幅近3倍，而在2017年以前在醫(yī)保以外的增量是相對(duì)緩慢的。醫(yī)保目錄對(duì)創(chuàng)新藥的及時(shí)納入，無(wú)可爭(zhēng)議地提供了銷售額的增量，并且目前的支付總量還至多只在千億量級(jí)，相對(duì)整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)近2萬(wàn)億元規(guī)模還非常有限。

如果大家還記得，2018年和2019兩年的國(guó)談在當(dāng)時(shí)是引發(fā)了較大的反響和爭(zhēng)議的，核心焦點(diǎn)是PD-1和替尼們被大幅壓價(jià)，后來(lái)蔚然成風(fēng)的“醫(yī)保扼殺創(chuàng)新”論大概就自此始。誠(chéng)然，PD-1在降價(jià)后一下從千億藍(lán)海白天鵝變成百億內(nèi)卷丑小鴨，勢(shì)必是讓創(chuàng)新藥的商業(yè)價(jià)值大幅低于了部分人的想象（是不是也應(yīng)檢討一下自己想象力的問題），但說(shuō)扼殺應(yīng)該還是過激了，畢竟醫(yī)保談判成功很明顯還是給這些藥物帶來(lái)了增量，尤其是大品種創(chuàng)新藥收益更加明顯。

圖1：醫(yī)保目錄調(diào)入品種銷售提升明顯（億元）

醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)常被詬病的另一個(gè)主題，就是納入了中成藥品種。不過事實(shí)情況是，中成藥在醫(yī)保局那里并沒有占到什么便宜，甚至在談判調(diào)入后銷售額不升反降（這還是在某些品種先升后降、按照文初所述計(jì)算規(guī)則是界定為銷售峰值提升的）。主要原因是中藥新品種調(diào)入后放量并不快，而老品種在調(diào)入后反而遭遇注射劑和輔助用藥整治等政策措施，導(dǎo)致銷售額出現(xiàn)下降。

醫(yī)保局最大的目的應(yīng)該是控費(fèi)和國(guó)產(chǎn)替代，也就可以理解為，但凡是臨床價(jià)值基本相當(dāng)?shù)那闆r下，在高價(jià)進(jìn)口藥和低價(jià)國(guó)產(chǎn)藥之間做抉擇，按說(shuō)他們是毫不猶豫應(yīng)該選后者的。然而事實(shí)剛好相反，從談判成功調(diào)入數(shù)量、銷售額絕對(duì)體量和相對(duì)提升幅度上來(lái)看，進(jìn)口藥物都明顯優(yōu)于國(guó)產(chǎn)藥物。

這就只有一個(gè)解釋，醫(yī)保局依然不會(huì)跳出醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)和臨床價(jià)值評(píng)估的大框架，目前進(jìn)口藥物客觀上仍舊擁有顯著的臨床價(jià)值優(yōu)勢(shì)，他們就依然會(huì)為這些藥物付費(fèi);更簡(jiǎn)單直接的推論就是，只要是好藥，醫(yī)保就無(wú)法拒絕。

我們將各品種根據(jù)談判前的銷售額情況分成5種不同成熟度的階段：爬坡階段，上市超過3年且銷售額持續(xù)保持較快增長(zhǎng)（年增速>20%）;平穩(wěn)階段，上市時(shí)間較長(zhǎng)且銷售額已經(jīng)基本維持不變（年波動(dòng)范圍<20%）;新上階段，上市2年（含）以內(nèi);少量階段，上市超過3年且銷售額始終處于較少的水平（2000萬(wàn)元以下）;下滑階段，上市時(shí)間較長(zhǎng)且銷售額已出現(xiàn)明顯下滑（年降幅>20%）。

可以看到，除了已經(jīng)下滑的品種（大概率是專利過期甚至是集采品種）外，各不同階段品種都會(huì)從醫(yī)保獲得銷售額提升：爬坡階段和新上階段的品種在醫(yī)保談判中獲益最多，談判前基本賣不動(dòng)的少量品種也有可能借機(jī)獲得一些增量，即使是平穩(wěn)品種也會(huì)獲得穩(wěn)定提升。

爬坡階段是醫(yī)保增量的主力出口，這些藥雖然老，但因?yàn)榕R床價(jià)值非常明確，哪怕沒進(jìn)醫(yī)保也在穩(wěn)定爬升，而談判時(shí)縱使大幅降價(jià)也能通過倍增的銷量獲得總量的大幅躍升。最具說(shuō)服力的就是貝伐單抗這種，上市多年、甚至很快生物類似藥都扎堆獲批，按一般思路就肯定是像集采那樣斷崖式下跌，然而事實(shí)卻是一路成了超重磅品種。

對(duì)于創(chuàng)新藥上市后短時(shí)間納入，是本輪醫(yī)藥改革中最高光的環(huán)節(jié)，而事實(shí)上這確實(shí)為中國(guó)市場(chǎng)創(chuàng)新藥的商業(yè)化提供了巨大助力。我們不能總是盯著降價(jià)這個(gè)“條件概率”，而忽略了進(jìn)入醫(yī)保目錄這個(gè)“全概率”，要是沒有談判降價(jià)這個(gè)幸福的煩惱，很多創(chuàng)新藥企幾乎完全不可能在獲批后短短三四年時(shí)間內(nèi)建立起商業(yè)化能力。

那些沒有醫(yī)保的情況下幾乎完全賣不動(dòng)的品種，只要臨床價(jià)值明確，解決一定的支付問題就有可能帶來(lái)非常可觀的增量。最典型的就是全球藥王阿達(dá)木單抗，雖然現(xiàn)在的銷售額仍然與國(guó)際水平相去甚遠(yuǎn)，但無(wú)論如何是有了顯著提升;另一個(gè)直觀的自我對(duì)照就是拉帕替尼，在2017年談判成功調(diào)入目錄后銷售額迅速躍升，然而在2019年續(xù)約失敗被踢出目錄后又迅速?zèng)]落。

即使是談判前已經(jīng)增長(zhǎng)放緩的老品種，也完全有可能在進(jìn)入目錄后獲得顯著銷售額提升，前提還是臨床價(jià)值。

此前明確看到醫(yī)保局通過集采結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)格局進(jìn)行了有差異性的“騰籠”，又真切觀察到他們通過國(guó)家醫(yī)保談判基于臨床價(jià)值進(jìn)行了增量顯著的“換鳥”，再加上梳理過的控費(fèi)邏輯，是不是至少應(yīng)該可以一定程度上洗脫無(wú)差別摧毀中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新的罪名？基于這些觀察，筆者再次重申，旗幟鮮明地反對(duì)醫(yī)保顛覆醫(yī)療行業(yè)邏輯的觀點(diǎn)，醫(yī)保局整體看來(lái)是基本遵循著設(shè)立的初衷，縱有部分過激、偏差和錯(cuò)殺，也并未大幅偏離以臨床價(jià)值為準(zhǔn)繩的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)框架。