安寧療護(hù)個(gè)案管理方案的構(gòu)建

加璇璟，袁 玲

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210000

安寧療護(hù)是為疾病終末期病人提供身體、心理、社會(huì)、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，以提高生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1]。個(gè)案管理是針對(duì)某個(gè)疾病，給予包括評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控為一體的健康照護(hù)系統(tǒng)，旨在給特定的患病群體提供并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)安寧療護(hù)、長(zhǎng)期護(hù)理等連續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，強(qiáng)調(diào)為病人提供精準(zhǔn)、高質(zhì)量的服務(wù)[3]。但安寧療護(hù)在我國(guó)仍處于探索階段，落實(shí)存在諸多問題。Byock[4]指出，個(gè)案管理和安寧療護(hù)具有巨大的協(xié)同潛力，將個(gè)案管理運(yùn)用于安寧療護(hù)領(lǐng)域，能夠促進(jìn)安寧療護(hù)資源的有效利用和銜接，真正意義上推動(dòng)其實(shí)施。國(guó)外將安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)加入個(gè)案管理師，1 名個(gè)案管理師管理10～15 例安寧療護(hù)病人，取得了積極的效果[5-6]。個(gè)案管理在我國(guó)已經(jīng)逐漸發(fā)展成熟，主要覆蓋腫瘤、術(shù)后、糖尿病病人等[7-9]。但在安寧療護(hù)人群中應(yīng)用甚少，其中江蘇省人民醫(yī)院實(shí)施了安寧療護(hù)個(gè)案管理，個(gè)案管理師由兼職醫(yī)務(wù)社工擔(dān)任，缺乏專業(yè)性[10]。因此，有必要積極探索并構(gòu)建一套適合我國(guó)的安寧療護(hù)個(gè)案管理方案，規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)，以提高臨床安寧療護(hù)工作效率和病人的死亡質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 選擇南京市1 所三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)安寧療護(hù)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及管理經(jīng)驗(yàn)的8 名工作人員組成研究小組。其中碩士3 人，本科5 人；主任護(hù)師1 人，副主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師3 人，護(hù)師2 人。研究小組的主要任務(wù)是確立函詢專家，編制專家函詢表，并對(duì)專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行一系列的整理統(tǒng)計(jì)和分析討論。

1.2 擬定函詢問卷 研究小組通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、百度學(xué)術(shù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Elsevier 數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)安寧療護(hù)個(gè)案管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理及分析，經(jīng)研究小組討論，篩選出安寧療護(hù)個(gè)案管理實(shí)施現(xiàn)狀的條目池，結(jié)合對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士及?？漆t(yī)生的半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，對(duì)條目池進(jìn)行修訂形成第1 輪專家函詢問卷。專家函詢問卷包括3 項(xiàng)內(nèi)容：①致專家信，簡(jiǎn)要說(shuō)明研究目的和填寫過(guò)程；②安寧療護(hù)個(gè)案管理方案函詢表，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并可新增條目或刪除不合理?xiàng)l目；③專家自評(píng)表，包括專家基本信息、專家對(duì)填表內(nèi)容熟悉程度評(píng)分、專家的判斷依據(jù)評(píng)分。本研究的判斷依據(jù)設(shè)為臨床經(jīng)驗(yàn)、理論分析、對(duì)同行的了解、直觀感受4 個(gè)維度，各維度根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度分為大、中、小3 個(gè)層次分別賦值：臨床經(jīng)驗(yàn)賦值0.2分、0.1 分、0.05 分，理論分析賦值0.3 分、0.2 分、0.1 分，對(duì)同行的了解賦值0.4 分、0.3 分、0.2 分，直觀感受賦值0.1 分、0.1 分、0.25 分。熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 個(gè)級(jí)別，分別賦值1.0 分、0.8 分、0.5 分、0.2 分、0.0 分[11]。

1.3 選擇函詢專家 采用目的抽樣法，于2021 年9 月對(duì)來(lái)自南京、北京、武漢等城市三級(jí)甲等醫(yī)院的28 名安寧療護(hù)專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖掳矊幆熥o(hù)或護(hù)理管理2 年及以上，具有較豐富的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)；②中級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④自愿參與并能持續(xù)參與本研究。

1.4 實(shí)施專家函詢 研究者通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放或電子郵件方式將函詢問卷發(fā)送給專家，專家采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目重要性進(jìn)行評(píng)定。本研究共進(jìn)行了2 輪專家函詢，第1 輪專家函詢問卷回收后，研究小組根據(jù)函詢意見討論并修改相關(guān)條目，在此基礎(chǔ)上形成第2輪專家函詢問卷，參照函詢結(jié)果進(jìn)一步修訂完善癌癥病人安寧療護(hù)個(gè)案管理模式。條目納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性均分＞3.5 分且變異系數(shù)（CV）＜0.25。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)和非參數(shù)檢驗(yàn)等方法計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)（Cr）、CV、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況（見表1）

表1 專家基本情況（n=28）

2.2 專家積極系數(shù)與權(quán)威系數(shù) 本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，第1 輪、第2 輪專家函詢均發(fā)放問卷28份，均回收有效問卷28 份，有效回收率均為100%，表明專家積極性高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.86，說(shuō)明專家權(quán)威程度高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢重要性得分為3.78～4.33 分，CV 為0.09～0.27，第2 輪專家函詢重要性得分為4.46～4.98 分，CV 為0.04～0.22，說(shuō)明專家對(duì)條目的認(rèn)可程度趨于一致。第1 輪專家函詢Kendall's W 值為0.238，第2 輪專家函詢Kendall's W 值為0.311，均P＜0.05。

2.4 安寧療護(hù)個(gè)案管理方案的修改及確定 第1 輪專家函詢后，刪除3 個(gè)條目，增加5 個(gè)條目。第2 輪專家函詢后，增加1 個(gè)條目，修改2 個(gè)選項(xiàng)，刪除1 個(gè)條目，詳見表2。最終形成的安寧療護(hù)個(gè)案管理方案包括收案、管案、結(jié)案3 個(gè)模塊，共37 個(gè)項(xiàng)目，詳見表3，安寧療護(hù)個(gè)案管理方案流程圖見圖1。

圖1 安寧療護(hù)個(gè)案管理方案流程圖

表2 兩輪函詢專家意見

表3 安寧療護(hù)個(gè)案管理方案第2 輪專家函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 安寧療護(hù)個(gè)案管理方案的必要性 安寧療護(hù)在我國(guó)處于試點(diǎn)階段，在服務(wù)流程及內(nèi)容上都缺乏統(tǒng)一規(guī)范，落實(shí)存在諸多問題。首先，國(guó)內(nèi)設(shè)有專門的安寧療護(hù)病區(qū)、安寧療護(hù)病房及固定床位的醫(yī)院較少，大多數(shù)為靈活床位嵌入各個(gè)科室，管理上存在一定困難；其次，安寧療護(hù)涉及許多衛(wèi)生保健者，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床缺乏專門的資源組織者去協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[12]；最后，癌癥病人的需求是復(fù)雜多變的，加之醫(yī)院高負(fù)荷以及緊急的工作性質(zhì)，臨床工作者往往不能滿足病人及家屬的所有需求，病人及家屬往往不能完全獲得所需服務(wù)（如函詢、轉(zhuǎn)介、居家訪視等），導(dǎo)致我國(guó)安寧療護(hù)質(zhì)量不高。國(guó)外研究顯示，安寧療護(hù)個(gè)案管理的實(shí)施使病人的住院費(fèi)用、非計(jì)劃再入院率明顯下降，居家護(hù)理使用率、臨終關(guān)懷利用率提升，有利于降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置[13-15]。荷蘭的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)個(gè)案管理師的工作持普遍支持態(tài)度，認(rèn)為其在減輕臨床工作負(fù)擔(dān)和工作混亂、提高工作效率等方面發(fā)揮了很大作用[16]。因此，無(wú)論從病人及家屬層面、醫(yī)院層面，安寧療護(hù)個(gè)案管理師都發(fā)揮著重要作用，我國(guó)臨床安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)亟須專業(yè)的個(gè)案管理師介入，推動(dòng)其規(guī)范化、高質(zhì)量化實(shí)施。本研究立足于我國(guó)安寧療護(hù)臨床實(shí)施現(xiàn)狀，構(gòu)建適用于我國(guó)安寧療護(hù)病人的個(gè)案管理方案，包括3 個(gè)模塊、37 個(gè)項(xiàng)目，以期為提高安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量提供參考，推動(dòng)安寧療護(hù)科學(xué)化、規(guī)范化實(shí)施。

3.2 安寧療護(hù)個(gè)案管理方案的科學(xué)性和可靠性 研究小組通過(guò)文獻(xiàn)檢索，對(duì)安寧療護(hù)個(gè)案管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理及分析，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士及?？漆t(yī)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，初步形成安寧療護(hù)個(gè)案管理方案的函詢問卷。本研究納入的函詢專家在安寧療護(hù)、護(hù)理管理等相關(guān)領(lǐng)域工作多年，具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)安寧療護(hù)和護(hù)理管理較熟悉且認(rèn)識(shí)較深刻，均具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱，說(shuō)明選取的專家具有良好的代表性。2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均＞0.8，說(shuō)明本研究專家的權(quán)威程度較高，Kendall's W 值為0.238，0.311，均P＜0.05，2 輪函詢結(jié)束后各項(xiàng)指標(biāo)的CV＜0.25，說(shuō)明在一定程度上專家的協(xié)調(diào)程度較好，研究結(jié)果是科學(xué)、可靠的。

3.3 安寧療護(hù)個(gè)案管理方案的臨床適用性 本研究在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上結(jié)合專家函詢意見，對(duì)安寧療護(hù)個(gè)案管理方案初稿的臨床適用性和可行性進(jìn)行嚴(yán)格審查，經(jīng)研究組成員充分討論后納入合理的專家意見，修訂后形成最終方案。函詢專家具有較高的積極性和權(quán)威性，構(gòu)建的方案符合臨床實(shí)際，具有較好的適用性。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置有限的情況，專家建議將此方案應(yīng)用于有安寧療護(hù)資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)于下級(jí)醫(yī)院，如二級(jí)甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院等已開展安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)案管理師可以與其建立聯(lián)系，提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)，并定期追蹤病人情況。針對(duì)個(gè)案管理師資質(zhì)要求問題，專家建議可以選擇有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的安寧療護(hù)專科護(hù)士擔(dān)任，?？谱o(hù)士具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，能夠擔(dān)任指導(dǎo)和教育工作，同時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的工作比較了解，便于組織協(xié)調(diào)相關(guān)資源，提高工作效率。

4 小結(jié)

本研究基于德爾菲法構(gòu)建了安寧療護(hù)個(gè)案管理方案，具有科學(xué)性和臨床適用性，但該方案尚需在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，后續(xù)擬進(jìn)行多中心的試驗(yàn)驗(yàn)證其普適性，并不斷在實(shí)踐中完善此方案。