基于利益相關(guān)者理論的醫(yī)共體建設(shè)訴求研究

林永興，李娜，周穎，朱穎，陳玲，俞敏

1.浙江省疾病預(yù)防控制中心，浙江 杭州 310051；2.上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院，上海 201318；3.嘉善縣疾病預(yù)防控制中心，浙江 嘉興 314100；4.平湖市新倉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，浙江 平湖 314200

“利益相關(guān)者”最早由“股東”一詞發(fā)展而來，是指任何可以影響組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或受組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)影響的可識(shí)別的團(tuán)體或個(gè)人[1]。利益相關(guān)者理論認(rèn)為要做出理想的決策，需綜合考慮各利益相關(guān)者的利益沖突，保護(hù)其權(quán)益?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理等[2]?？h域醫(yī)療服務(wù)共同體是將局部地區(qū)內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合，促進(jìn)資源重新配置與利用，形成縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體[3]，其目的促進(jìn)縣域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，提高縣內(nèi)就診率和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量提升。在醫(yī)共體建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者作為主要利益相關(guān)者，相互制約和影響著醫(yī)共體的實(shí)施效果[4]。浙江省作為全國首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省之一，從試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)，到全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)建設(shè)，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[5]。本文將基于利益相關(guān)者理論，以試點(diǎn)醫(yī)共體建設(shè)為例，從核心醫(yī)院(縣級(jí)醫(yī)院)、成員醫(yī)院(社區(qū)服務(wù)中心)和居民角度出發(fā)，探討不同利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的利益訴求，為制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究根據(jù)浙江省醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)情況，采用多階段分層抽樣方法，于2019年6—9月，抽取4個(gè)試點(diǎn)縣作為研究現(xiàn)場(chǎng)；根據(jù)文獻(xiàn)綜述，醫(yī)共體利益相關(guān)者可分為管理方、籌資方、直接供給方、間接供給方、需求方，本研究將直接供給方和需求方作為主要利益相關(guān)者，根據(jù)該定義，將試點(diǎn)縣內(nèi)核心醫(yī)院(即醫(yī)共體牽頭醫(yī)院)和社區(qū)服務(wù)中心/衛(wèi)生院的員工、該區(qū)域內(nèi)居民作為研究對(duì)象。樣本量采用流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查測(cè)算法，根據(jù)文獻(xiàn)[6]雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制配合率為72.3%(P)，樣本量N=400×Q/P，N=153，考慮10%失訪，每個(gè)群體約170人。采用隨機(jī)抽樣方法，分別抽取核心醫(yī)院職工、成員醫(yī)院職工和居民各200人納入調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究采用定性研究和定量研究相結(jié)合的方式開展。定性研究主要采用小組座談方式開展，從每個(gè)試點(diǎn)縣分別抽取核心醫(yī)院、成員醫(yī)院和患者各6-8人分組開展座談，了解其對(duì)醫(yī)共體構(gòu)建的利益訴求，采用詞頻法進(jìn)行分析。定量研究主要是在文獻(xiàn)研究和定性訪談基礎(chǔ)上，并經(jīng)過預(yù)調(diào)查及反復(fù)討論、修改，形成職工與居民的利益訴求調(diào)查表，內(nèi)容包括：(1)一般人口學(xué)特征，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱等基本信息；(2)醫(yī)共體建設(shè)訴求評(píng)分，采取Likert量表5級(jí)計(jì)分法，賦值1-5分，正向評(píng)分，總分為21～105分；分值越高，其對(duì)實(shí)施醫(yī)共體改革越重要。調(diào)查問卷的信效度良好。

表5 利益相關(guān)者因子配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果

1.3 質(zhì)量控制

為保證調(diào)查真實(shí)可靠，根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)程采取兩步進(jìn)行質(zhì)量控制。數(shù)據(jù)收集過程中，通過集中培訓(xùn)和答疑，組建一支高效的調(diào)查隊(duì)伍，制定嚴(yán)格的調(diào)查方案，包括調(diào)查員在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程中及時(shí)對(duì)問卷進(jìn)行邏輯審核和查漏補(bǔ)缺，項(xiàng)目組成員對(duì)問卷進(jìn)行復(fù)審；數(shù)據(jù)錄入過程中，采取雙人雙遍錄入與邏輯性審核，以確保數(shù)據(jù)的完整性與準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Epidata 3.1建立資料庫并進(jìn)行資料的錄入。利用SAS 9.3軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；定性訪談數(shù)據(jù)在雙人記錄基礎(chǔ)上，采用詞頻法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；各利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的利益訴求采用因子分析方法進(jìn)行歸類分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定性訪談結(jié)果

共開展了12個(gè)小組訪談，合計(jì)85人參加，其中核心醫(yī)院、成員醫(yī)院和患者人數(shù)分別為28人、27人、30人。座談詞頻分析，核心醫(yī)院和成員單位的職工對(duì)醫(yī)共體改革關(guān)注的焦點(diǎn)主要分為個(gè)人和醫(yī)院發(fā)展兩個(gè)角度，各有所側(cè)重，從個(gè)人角度，核心醫(yī)院職工主要關(guān)注工作壓力緩解個(gè)人能力和技術(shù)水平提升、經(jīng)濟(jì)收入增加、考評(píng)制度凸顯工作績(jī)效、職稱晉升兼顧改革要求等，成員醫(yī)院職工主要關(guān)注經(jīng)濟(jì)收入增加、工作壓力緩解、個(gè)人能力和技術(shù)水平提升、診療環(huán)境建設(shè)、參與醫(yī)共體決策等；從醫(yī)院發(fā)展角度，核心醫(yī)院職工關(guān)注醫(yī)院總體收益不下降、財(cái)政保障不降低、醫(yī)療總體能力水平不下降、就診人數(shù)不減少等，而成員醫(yī)院的職工更多的是關(guān)注醫(yī)院總體收益提升、硬件設(shè)備改善、醫(yī)療水平提升、就診患者不被虹吸等。居民對(duì)醫(yī)共體改革關(guān)注的焦點(diǎn)集中在提升醫(yī)生看病能力、看病費(fèi)用規(guī)范且有所下降、享受更多醫(yī)保優(yōu)惠政策、看病便利、接受的醫(yī)療服務(wù)切實(shí)有效、是否能得到更好的健康服務(wù)等。醫(yī)共體改革的建議方面，超過80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪談對(duì)象認(rèn)為醫(yī)共體改革取得成功的關(guān)鍵是要構(gòu)建總院-分院聯(lián)動(dòng)的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制，其次是人力、資源、管理、信息的一體化；在居民層面則認(rèn)為完善專家下沉基層機(jī)制、打造能力提升工程是關(guān)鍵，其次是醫(yī)保制度改革、醫(yī)患關(guān)系和信息共享。

2.2 定量調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷600份，除去不合格或未作答問卷，共回收有效問卷562份，合格率93.7%。其中核心醫(yī)院194份，成員醫(yī)院185份，居民183份。相比成員醫(yī)院，核心醫(yī)院本科及以上學(xué)歷的比例高(76.75%VS.60.56%)，而大專的比例低(20.18%VS33.80%)；核心醫(yī)院高級(jí)職稱的比例為21.49%，成員醫(yī)院為5.16%。

表1 核心醫(yī)院職工利益訴求的因子分析

表2 成員醫(yī)院職工利益訴求的因子分析

核心醫(yī)院職工利益訴求因子分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)Bartlett球型檢驗(yàn)和KMO抽樣適當(dāng)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：KMO=0.936，卡方=4 694.900，P=0.000，符合因子分析要求。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，提取特征根值大于1的因子，并采用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，從29個(gè)結(jié)構(gòu)化題目中提取4個(gè)因子，總方差累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)69.185%；其Cronbach’s α系數(shù)分別為0.938、0.947、0.901、0.861，均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。按照29個(gè)問題中每個(gè)因子對(duì)應(yīng)的載荷值進(jìn)行因子命名，依次為醫(yī)院建設(shè)和制度保障、幫扶保障、工作回報(bào)、資源配置。

進(jìn)一步按每個(gè)問題的載荷值，對(duì)全部因子進(jìn)行賦值。賦值的方式是對(duì)因子內(nèi)所含有的問題得分進(jìn)行加權(quán)平均，按相應(yīng)的因子載荷值計(jì)算權(quán)重，從而生成幾個(gè)新的變量Yi(i=1，2，3，4)，例如Y4醫(yī)療輔助服務(wù)=(0.641×Q13得分+0.712×Q14得分+0.591×Q15得分+0.609×Q16得分)/(0.641+0.712+0.591+0.609)。賦值后數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)見表4-5。結(jié)合因子配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果可知，核心醫(yī)院對(duì)這四個(gè)訴求按照重要性排序，依次為工作回報(bào)、幫扶保障、醫(yī)院建設(shè)和制度保障、資源配置。

成員醫(yī)院職工利益訴求因子分析。 數(shù)據(jù)Bartlett球型檢驗(yàn)和KMO抽樣適當(dāng)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：KMO=0.957，卡方=6 884.648，P=0.000，符合因子分析要求。對(duì)樣本進(jìn)行因子分析，從33個(gè)結(jié)構(gòu)化題目中抽取3個(gè)因子，總方差累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)72.894%；其Cronbach’s α系數(shù)分別為0.968、0.965、0.931，均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。按照33個(gè)問題中每個(gè)因子對(duì)應(yīng)的載荷量進(jìn)行因子命名，依次為醫(yī)院建設(shè)和制度保障、工作回報(bào)及認(rèn)同感、資源配置。將因子進(jìn)行賦值得到3個(gè)新變量，描述性統(tǒng)計(jì)見表4-5。結(jié)合因子配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果可知，成員醫(yī)院對(duì)這三個(gè)訴求按照重要性排序，依次為醫(yī)院建設(shè)及制度保障、工作回報(bào)及認(rèn)同感、資源配置。

表3 居民利益訴求的因子分析

表4 利益相關(guān)者利益訴求因子的描述統(tǒng)計(jì)量

居民利益訴求因子分析。數(shù)據(jù)Bartlett球型檢驗(yàn)和KMO抽樣適當(dāng)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：KMO=0.926，卡方=3 453.285，P=0.000，符合因子分析要求。對(duì)樣本進(jìn)行因子分析，從25個(gè)結(jié)構(gòu)化題目中抽取5個(gè)因子，總方差累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)70.901%；其Cronbach’s α系數(shù)分別為0.927、0.867、0.853、0.841、0.857，均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。按照25個(gè)問題中每個(gè)因子對(duì)應(yīng)的載荷量進(jìn)行因子命名，依次為健康管理等醫(yī)療輔助服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、情感關(guān)注、資源配置、便利就醫(yī)。將因子進(jìn)行賦值得到5個(gè)新變量，描述性統(tǒng)計(jì)見表4-5。結(jié)合因子配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果可知，居民對(duì)這五個(gè)訴求按照重要性排序，依次為醫(yī)療費(fèi)用、健康管理等醫(yī)療輔助服務(wù)、情感關(guān)注、資源配置、便利就醫(yī)。

3 討論

研究顯示，政策效果無法達(dá)到預(yù)期往往是因?yàn)槿狈χ匾嫦嚓P(guān)者利益系統(tǒng)性分析和平衡，導(dǎo)致利益相關(guān)者利益需求未得到滿足，或相關(guān)者之間無法形成協(xié)調(diào)互動(dòng)的合作關(guān)系[7]?，F(xiàn)階段,醫(yī)共體改革涉及眾多利益相關(guān)方，各利益相關(guān)主體的利益訴求互不相同，其目標(biāo)能否與整體目標(biāo)一致，如何達(dá)到利益的均衡，把衛(wèi)生資源進(jìn)行合理分配，對(duì)于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的總體目標(biāo)至關(guān)重要[8]。

本研究基于主要利益相關(guān)者的視角，調(diào)查其對(duì)醫(yī)共體改革的利益訴求，這對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生體制供給側(cè)改革是一個(gè)重要補(bǔ)充。分析發(fā)現(xiàn)，定性和定量研究結(jié)果基本一致且相互印證，利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)共體建設(shè)訴求中，經(jīng)濟(jì)問題是各利益相關(guān)者關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)院職工關(guān)注收入，居民患者則關(guān)心診療費(fèi)用；對(duì)于自身和機(jī)構(gòu)發(fā)展，也是改革過程中利益相關(guān)者關(guān)注的重點(diǎn)，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的員工都注重技術(shù)和能力水平的提升，而醫(yī)院成員的醫(yī)療技術(shù)水平、診療效果也正是居民關(guān)注的主要問題之一，成員醫(yī)院期望獲得來自核心醫(yī)院的培訓(xùn)進(jìn)修，核心醫(yī)院?jiǎn)T工則期望將基層服務(wù)納入職稱晉升等制度中；通過綜合舉措提高基層診療水平，這也是醫(yī)共體改革的初衷。分析也發(fā)現(xiàn)，相比于核心醫(yī)院職工更關(guān)注幫扶保障制度，成員醫(yī)院職工則更關(guān)注工作認(rèn)同感，而居民還關(guān)注健康管理和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等醫(yī)療輔助服務(wù)、情感關(guān)注等。由此可見，在醫(yī)共體建設(shè)過程中，不同利益相關(guān)者的訴求互相制約又相互促進(jìn)，共同影響著醫(yī)共體實(shí)施效果。因此，為更好地推進(jìn)醫(yī)共體改革，建議從完善工作機(jī)制、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)、落實(shí)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理、營造和諧大環(huán)境、強(qiáng)化健康管理理念等方面著手。

3.1 完善工作機(jī)制是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)基本保障

醫(yī)共體試點(diǎn)成功經(jīng)驗(yàn)證明，高位推動(dòng)是建設(shè)初期取得成效的重要因素[9-10]。本研究從利益相關(guān)者切實(shí)關(guān)注的利益為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)無論是核心醫(yī)院職工、成員醫(yī)院職工還是居民，他們關(guān)注的焦點(diǎn)利益如待遇保障機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)保制度等，均需要從工作機(jī)制上尋突破。如核心醫(yī)院?jiǎn)T工關(guān)心分診制度、醫(yī)保制度、提升薪酬待遇等，成員醫(yī)院?jiǎn)T工關(guān)注首診制度、協(xié)作機(jī)制，居民關(guān)心醫(yī)保報(bào)銷政策、家庭醫(yī)生簽約制度等。通過現(xiàn)場(chǎng)座談和案例分析也發(fā)現(xiàn)，浙江省現(xiàn)行醫(yī)共體改革較成功的區(qū)域，均在扁平化緊密型管理制度、全-專聯(lián)合門診建設(shè)、總額預(yù)付-超支分擔(dān)-結(jié)余留用等醫(yī)保政策、閉環(huán)雙向轉(zhuǎn)診制度、工作當(dāng)量制等管理體制機(jī)制上做了很好探索，這與葉小琴等[11]基于文獻(xiàn)計(jì)量分析法提出的完善頂層政策設(shè)計(jì)、合理的利益分配機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制可有效推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展結(jié)論相似。這些也正為醫(yī)共體改革提供了很好地思路。因此，在推進(jìn)醫(yī)共體改革過程中，完善工作機(jī)制應(yīng)作為改革推進(jìn)的馬前卒。

3.2 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的基本要求

根據(jù)木桶理論，現(xiàn)階段醫(yī)共體成員醫(yī)院人員的能力和水平相對(duì)薄弱，成了制約醫(yī)共體發(fā)展的一環(huán)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，核心醫(yī)院、成員醫(yī)院及居民都呼吁提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。因此，有必要建立完善的醫(yī)共體人才隊(duì)伍培養(yǎng)制度，落實(shí)規(guī)培制度、定期培訓(xùn)制度、區(qū)域內(nèi)人才雙向?qū)嵙?xí)和進(jìn)修制度等，通過多種形式的培養(yǎng)和定向幫扶，綜合提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和能力，對(duì)滿足各利益相關(guān)者訴求至關(guān)重要。同時(shí)，合理的勞動(dòng)報(bào)酬是對(duì)員工工作的肯定，也是各利益相關(guān)者關(guān)注的核心，員工福利待遇有保障，才能將人才留住[12]。因此，要健全醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核制度，完善激勵(lì)機(jī)制，一方面將日常工作中的多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)、進(jìn)修與培訓(xùn)、服務(wù)水平、成本控制、患者反饋、診療能力、道德風(fēng)尚等納入工作單量，以單量換收入[10]。另一方面，以區(qū)域內(nèi)居民健康為價(jià)值導(dǎo)向，改革并落實(shí)總額預(yù)付-超支分擔(dān)-結(jié)余留用等政策，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以促進(jìn)區(qū)域內(nèi)居民健康為目標(biāo)落實(shí)常態(tài)化健康服務(wù)。再者，落實(shí)職業(yè)發(fā)展機(jī)制，實(shí)現(xiàn)考核評(píng)價(jià)與收入分配、職業(yè)提升掛鉤，激發(fā)改革內(nèi)生動(dòng)力。

3.3 加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的強(qiáng)大助力

作為各類型利益相關(guān)者的訴求，統(tǒng)一化的信息化平臺(tái)是醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容之一，對(duì)促進(jìn)醫(yī)共體的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息共享具有重要的意義[9]。信息化平臺(tái)有利于醫(yī)療檔案保存與查閱、檢驗(yàn)和診療信息共享，建立患者診療及健康資料庫，便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)化管理，可以輔助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施[13]，也能解決居民轉(zhuǎn)診過程中診療行為轉(zhuǎn)述不清、重復(fù)檢查等問題。同時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)的設(shè)施設(shè)備、藥品清單、掛號(hào)及繳費(fèi)系統(tǒng)等建立統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，將醫(yī)療活動(dòng)與醫(yī)保體系、藥品設(shè)備等聯(lián)系起來，減輕醫(yī)院工作負(fù)擔(dān)。成熟的信息化建設(shè)能促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部更好地實(shí)現(xiàn)資源共用，信息化平臺(tái)建設(shè)依靠互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的發(fā)展，將醫(yī)療與信息化相結(jié)合，做到實(shí)時(shí)、長(zhǎng)期、高效的智能化管理，將不同區(qū)域的醫(yī)療資源聯(lián)系起來，促進(jìn)資源重新分配與合理利用[14]，對(duì)于推動(dòng)構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制度是很好的助力。最終將實(shí)現(xiàn)從智慧醫(yī)療向智慧健康和智慧生活的轉(zhuǎn)變，從而真正做到醫(yī)療衛(wèi)生、健康服務(wù)信息的互聯(lián)、互通、互認(rèn)和共享。

3.4 落實(shí)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的有效模式

家庭醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心力量，實(shí)踐研究表明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于引導(dǎo)居民進(jìn)行基層首診，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，提高居民健康水平[15]。肖偉[16]等人在寧波的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比服務(wù)站全科醫(yī)生簽約工作，中心全科醫(yī)生參與的積極性主動(dòng)性不高，普遍存在全科醫(yī)生能力不足，?？漆t(yī)生加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)多流于形式等問題。本次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)居民有實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制、情感關(guān)注的訴求，應(yīng)加強(qiáng)政府主導(dǎo)，通過培訓(xùn)和技術(shù)支持的方法，加大核心醫(yī)院對(duì)家庭醫(yī)生的下沉式指導(dǎo)；建立家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，提升其工作的積極性；吸納更多?？漆t(yī)生進(jìn)入家庭醫(yī)生大團(tuán)隊(duì)，將家庭醫(yī)生簽約制工作做實(shí)、做細(xì)，使家庭醫(yī)生守好基層首診的大門。健全家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和工作機(jī)制，也是滿足居民情感關(guān)注的重要途徑。

3.5 營造和諧大環(huán)境是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的不竭動(dòng)力

民主、和諧的內(nèi)部環(huán)境是保證日常工作正常進(jìn)行的關(guān)鍵，能激發(fā)職工以主人翁身份用最好的狀態(tài)投身工作，充分發(fā)揮其最大價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[17]。醫(yī)共體建設(shè)涉及眾多利益主體，不同主體往往有不同的訴求，且有些訴求是相互沖突矛盾的。如果不能很好地平衡各方利益，將導(dǎo)致機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理混亂；致使各科室、單位之間不能很好地配合，影響日常工作[18]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院職工特別是成員醫(yī)院職工關(guān)注自身的歸屬感，希望在決策過程中能更多地征求自己的意見；而居民有較強(qiáng)烈的情感被關(guān)注需求。因此醫(yī)共體建設(shè)過程中，應(yīng)廣泛收集各方需求和建議，在平衡各方訴求和利益的基礎(chǔ)上，營造最佳的醫(yī)共體運(yùn)行和人文環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)共體利益相關(guān)者之間共通、共生、共贏和互信。

3.6 健康管理理念融入醫(yī)共體建設(shè)是醫(yī)共體建設(shè)的必然方向

健康管理理念與醫(yī)療活動(dòng)顯著不同，但兩者目標(biāo)一致，都是保障居民健康。分析發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)于健康管理等服務(wù)利益訴求強(qiáng)烈，這與新時(shí)代下健康越來越受到人們的關(guān)注有關(guān)；國家也出臺(tái)了健康中國戰(zhàn)略，提出以預(yù)防為主的工作方針。面對(duì)居民的訴求和健康事業(yè)發(fā)展形勢(shì)，醫(yī)共體改革應(yīng)順勢(shì)而為，加強(qiáng)醫(yī)防融合，設(shè)立公衛(wèi)-醫(yī)療融合、全-專聯(lián)合的工作機(jī)制，開展日常診療服務(wù)的同時(shí)，重視疫情防控、慢病管理、婦女與兒童保健等健康管理工作，積極落實(shí)疾病的三級(jí)預(yù)防策略，提供全生命周期的健康保障，做好居民健康的第一道防線工作[17-18]。這也與現(xiàn)階段國際上倡導(dǎo)的價(jià)值醫(yī)療理念相一致，Squitieri[19]等研究發(fā)現(xiàn)基于健康價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療保健服務(wù)可以有效提升患者的診療效果和質(zhì)量，同時(shí)控制成本。

本研究采用自編問卷，雖然進(jìn)行了合理的完善，但研究?jī)?nèi)容仍不全面，有待改善。本研究?jī)H選擇了浙江省的五個(gè)試點(diǎn)縣，代表性受到限制。另外研究對(duì)象選擇的是醫(yī)院職工和居民，但醫(yī)共體建設(shè)涉及的利益主體還有很多，利益訴求也不完全相同，因此需要進(jìn)一步地研究，全面了解各利益方的訴求，為構(gòu)建更好的醫(yī)共體新模式提供依據(jù)。

致謝：感謝嘉善縣、普陀區(qū)、衢江區(qū)、常山縣、長(zhǎng)興縣試點(diǎn)醫(yī)共體對(duì)本項(xiàng)目的大力支持！

利益沖突無