醫(yī)院醫(yī)療意外險實施前景調(diào)查
——以江蘇三級綜合醫(yī)院為例

朱甬倩，凡豪志，朱國蓉，陶偉，劉云

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)與管理研究所，江蘇 南京 210096；3.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000

目前，醫(yī)患糾紛有不斷增加的趨勢，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的原因很多。全民健康知識普及不足，對醫(yī)療服務(wù)的期望值較高，社會或家庭的矛盾投射到醫(yī)患關(guān)系中，某些媒體欠客觀的報道，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏服務(wù)意識、醫(yī)患溝通不暢等，都導(dǎo)致了醫(yī)患糾紛增加[1-2]。從醫(yī)院方來說，新技術(shù)、新項目、新手段的不斷開展，使得臨床醫(yī)療的醫(yī)療風(fēng)險也日益增高[2]。衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機構(gòu)都在尋找降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全的方法。目前國內(nèi)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的方式主要有醫(yī)療責(zé)任保險制度、醫(yī)療風(fēng)險互助基金制度和醫(yī)療意外險三種[3-4]。2014年3月，國家衛(wèi)計委等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》提出“積極發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險，探索建立醫(yī)療風(fēng)險共擔(dān)機制”，國家層面已意識到醫(yī)療意外險在處理醫(yī)療糾紛時所發(fā)揮的積極作用。醫(yī)療保險作為醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系建設(shè)中的重要一環(huán)已經(jīng)被寫入國家多部法律法規(guī)中，如《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第7條、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第47條等。

在江蘇省內(nèi)，目前在大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中普遍購買一種保險是“醫(yī)療責(zé)任保險”，以南京為例，醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋已經(jīng)達到95%。另一種是“醫(yī)療意外保險”，是一種以不同病種或手術(shù)為單位，病人自愿購買的單次保險項目。目前在江蘇省內(nèi)只有中國人壽在運營醫(yī)療意外險項目，已經(jīng)引入的醫(yī)院主要是三級醫(yī)院。依據(jù)其運行情況看，大部分醫(yī)院購買的患者較少。意外險的推廣及其對臨床工作的影響如何？這些問題還處于起步研究階段，遠遠落后于國外。

因此，本文擬通過調(diào)查江蘇省內(nèi)多家三級公立醫(yī)院醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療意外險的認知情況，分析目前醫(yī)療意外險的應(yīng)用現(xiàn)狀，從而為醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療意外險的推廣方面提供參考[5-6]。

1 對象和方法

1.1 問卷設(shè)計

通過文獻分析法，借鑒國外以及國內(nèi)醫(yī)療意外險的成功調(diào)研經(jīng)驗分別針對醫(yī)護人員和患者設(shè)計調(diào)查問卷。針對醫(yī)護人員的調(diào)查問卷共設(shè)置21個問題，主要有兩部分內(nèi)容：① 參與調(diào)查醫(yī)護人員及其所在醫(yī)院的基本信息(9題)；② 醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險的認知情況(12題)。針對患者的調(diào)查問卷共設(shè)置21個問題，主要有兩部分內(nèi)容：① 參與調(diào)查患者及其就診醫(yī)院的基本信息(10題)；② 患者對醫(yī)療意外險的認知情況(11題)。本次調(diào)查為電子問卷形式，參與調(diào)查的醫(yī)護人員需要完整填寫問卷后方能提交并視為答卷有效。

1.2 調(diào)查對象

本次問卷調(diào)查對象采用典型抽樣的方法，從江蘇省內(nèi)多家公立醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院及其分院，包括江蘇省婦幼保健醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院浦口分院、溧陽人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，五家醫(yī)院中選擇重點科室，選擇臨床科室的醫(yī)務(wù)人員和就診的患者作為研究對象，調(diào)查他們對醫(yī)療意外風(fēng)險的認知情況、態(tài)度等。本次調(diào)查共包含600名醫(yī)護人員和600名患者。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查采用微信平臺電子問卷方式，通過企業(yè)微信的方式發(fā)布問卷，調(diào)查時間為2020年12月1日至2021年2月1日。參與調(diào)查人員均通過電子問卷方式答題，限定每個微信賬戶只能提交1次問卷。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)資料核對無誤后輸入計算機，并使用 SPSS 22.0 對有效問卷進行描述性分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果與分析

2.1 參與調(diào)查醫(yī)護人員的基本信息

本次調(diào)查共收到570名醫(yī)護人員參加本次問卷調(diào)查，樣本回收率為95%，調(diào)查具體情況如表1所示。其中以臨床和護理人員為主，女性多于男性，這可能與護理人員多為女性有關(guān)，年齡主要集中在中青年，科室分布主要來自于內(nèi)科和外科，樣本構(gòu)成相對合理。

表1 參與調(diào)查醫(yī)護人員的人口學(xué)信息

2.2 參與調(diào)查患者的基本信息

共有575名患者參加本次問卷調(diào)查，樣本回收率為95.8%，調(diào)查具體情況如表2所示。其中以住院患者為主，性別分布、年齡分布和學(xué)歷分布均勻，就診科室分布主要來自于內(nèi)科和外科，付費類型分布均勻，樣本構(gòu)成相對合理。

表2 參與調(diào)查患者的人口學(xué)信息

2.3 醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險的認知情況

2.3.1 醫(yī)護人員對醫(yī)療糾紛的認知狀況

醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險的認知情況如表3所示，其中調(diào)查醫(yī)護人員對醫(yī)療糾紛的認知狀況發(fā)現(xiàn)：參與調(diào)查的570名醫(yī)護人員中，225名(39.4%)醫(yī)護人員認為醫(yī)療糾紛帶給醫(yī)務(wù)人員的影響非常大，217名(38.0%)醫(yī)護人員認為影響比較大，僅有19名(3.3%)醫(yī)護人員認為沒有影響；341名(59.8%)醫(yī)護人員認為醫(yī)療意外險能夠減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而有141名(24.7%)醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險是否能夠減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生存在疑惑；355名(62.3%)醫(yī)護人員會在工作中采用防御性的醫(yī)療行為，而有372名(65.3%)醫(yī)護人員在工作中仍然遇到過在出現(xiàn)醫(yī)療意外情況后患者向醫(yī)院進行索賠的情況。

表3 醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險的認知情況

調(diào)查醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險的了解程度發(fā)現(xiàn)：參與調(diào)查的570名醫(yī)護人員中，有356名(62.5%)醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險了解；414名(72.6%)醫(yī)護人員贊同“沒有醫(yī)療意外險保障的醫(yī)療行為是極度危險的”這種說法，457名(80.2%)醫(yī)護人員認為醫(yī)療意外險購買應(yīng)該是自愿購買；但是關(guān)于醫(yī)療意外險的保費應(yīng)該誰來支付以及醫(yī)療意外險的保障額度大小問題眾說紛紜；此外，437名(76.7%)醫(yī)護人員傾向于由醫(yī)院專家委員會或第三方調(diào)解機構(gòu)來認定醫(yī)療意外情況。

調(diào)查醫(yī)護人員對醫(yī)療意外險的現(xiàn)行推廣狀況發(fā)現(xiàn)：參與調(diào)查的368名醫(yī)護人員中，僅有118名(20.7%)醫(yī)護人員會或偶爾主動向患者介紹醫(yī)療意外險的保障，396名(69.5%)醫(yī)護人員未曾主動向患者介紹過醫(yī)療意外險的保障；此外，270名(47.4%)醫(yī)護人員所在的醫(yī)院能夠提供購買醫(yī)療意外險的窗口，300名(52.6%)醫(yī)護人員所在的醫(yī)院不提供購買醫(yī)療意外險的窗口。

2.4 患者對醫(yī)療意外險的認知情況

患者對醫(yī)療意外險的認知情況如表4所示，其中調(diào)查患者對醫(yī)療意外險的了解程度發(fā)現(xiàn)：參與調(diào)查的575名患者中，僅有179名(31.1%)患者對醫(yī)療意外險了解；302名(52.4%)患者贊同“沒有醫(yī)療意外險保障的醫(yī)療行為是極度危險的”這種說法，320名(55.6%)患者認為政府應(yīng)該給就診患者主動購買醫(yī)療意外險，124名(21.6%)患者不清楚政府是否應(yīng)該給就診患者主動購買醫(yī)療意外險，而且260名(45.2%)患者不清楚醫(yī)療意外險的保障額度大小應(yīng)該為多少324名(56.3%)患者認為繳納的保費在1 000元以下比較合適，363名(63.1%)患者認為在院內(nèi)購買醫(yī)療意外險比較合適。

表4 患者對醫(yī)療意外險的認知情況

調(diào)查患者接觸醫(yī)療意外險的現(xiàn)行狀況發(fā)現(xiàn)：參與調(diào)查的575名患者中，346名(60.3%)名患者在過往的診療過程中未曾主動購買過醫(yī)療意外險；此外，267名(46.4%)名患者在診療過程中醫(yī)務(wù)人員也未曾向他們介紹過醫(yī)療意外險的保障。

調(diào)查患者對醫(yī)療意外險理賠的期望發(fā)現(xiàn)：參與調(diào)查的575名患者中，343名(59.7%)患者表示在沒有購買醫(yī)療意外險的情況下發(fā)生醫(yī)療意外仍會向醫(yī)院提出索賠；而購買了醫(yī)療意外險后，若發(fā)生醫(yī)療意外情況，獲得理賠后，288名(48.2%)的患者不會繼續(xù)向醫(yī)療機構(gòu)索賠；此外，323名(56.2%)患者希望在理賠時保險機構(gòu)能夠主動式跟蹤理賠。

3 討論與建議

3.1 加強醫(yī)療風(fēng)險防范體系建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的認知

調(diào)查可知,與患者相比,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療意外險的認知情況明顯較高,由于意外險自2010年以來開始在南京市范圍內(nèi)實施以醫(yī)療機構(gòu)為主體購買的醫(yī)療責(zé)任保險,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)有一定程度的了解,但是醫(yī)療機構(gòu)對意外險的培訓(xùn)力度不夠，通過調(diào)查，在江蘇省多家三級綜合醫(yī)院有僅有少數(shù)的醫(yī)護了解意外險的用途，部分醫(yī)療機構(gòu)沒有積極開展醫(yī)療意外險的推廣和宣傳。大部分患者反映在診療過程中醫(yī)務(wù)人員也未曾向他們介紹過醫(yī)療意外險的保障，一些醫(yī)務(wù)人員認為自己推薦醫(yī)療意外險就等同于保險公司推銷人員，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員自身對醫(yī)療意外險所持態(tài)度冷漠。

因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療風(fēng)險防范體系建設(shè)，確保意外險的臨床推廣和培訓(xùn)，設(shè)立專項宣傳活動，如特定的宣傳周、宣傳日，通過宣教視頻、微信、短信、圖片等不同形式的新媒體手段將宣傳工作走進門診和病區(qū)，滲入到每一個醫(yī)護人員和患者的身邊。醫(yī)院層面應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)一批懂醫(yī)療又懂法律及保險專業(yè)知識的復(fù)合型人才來承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系的建設(shè)，包括意外險的落地、專人負責(zé)、設(shè)立專門的購買窗口等，以確保意外險的實施和推廣。

3.2 保險機構(gòu)應(yīng)提供差異化的保險產(chǎn)品，滿足患者主動跟蹤理賠的需要

根據(jù)調(diào)查，有56.2%的患者希望保險機構(gòu)采取主動式跟蹤理賠。醫(yī)療意外險的產(chǎn)品設(shè)計，購買方式和原則應(yīng)滿足醫(yī)生和患者的醫(yī)療需求，提供符合實際需求的差異化的保險產(chǎn)品。因此，保險機構(gòu)的醫(yī)療意外險的銷售和理賠應(yīng)當(dāng)針對不同醫(yī)院、不同科室、不同醫(yī)生、不同診療項目制定有差異性、多樣性的保險產(chǎn)品。

目前在江蘇省內(nèi)只有中國人壽保險公司一家運營醫(yī)療意外險項目，在已引入的三級醫(yī)院運行情況來看，不但要提供差異化的保險產(chǎn)品，還要簡化理賠流程，提高理賠限額[7-9]。

3.3 醫(yī)療意外險作為醫(yī)療責(zé)任險的附加險種可強制推廣，提高患者風(fēng)險意識

經(jīng)調(diào)研，59.8%的醫(yī)護人員認為醫(yī)療意外險能夠減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，55.6%的患者也認為政府應(yīng)該給就診患者購買醫(yī)療意外險，可知醫(yī)患雙方對醫(yī)療意外保險持積極態(tài)度，存在一定的保險需求。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，即使是購買了醫(yī)療意外險的患者，其風(fēng)險防范意識依然不高，這也是造成不愿購買意外險的最主要原因。如果由政府強制推廣，勢必能提高患者的風(fēng)險防范意識。

江蘇省多年的推行實踐，積累了意外險的推廣經(jīng)驗，為建立強制性醫(yī)療意外保險提供了良好基礎(chǔ)。江蘇省各家醫(yī)院響應(yīng)國家要求開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，建立醫(yī)患糾紛與保險制度相結(jié)合的方式強制推廣醫(yī)療責(zé)任險。如果可以借助這個東風(fēng)，將醫(yī)療意外險作為醫(yī)療責(zé)任險的附加險種來推廣，勢必能夠加快醫(yī)療意外險的強制推行，建立強制性醫(yī)療意外保險制度，構(gòu)建和諧健康的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境[9-11]。

利益沖突無