切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折療效比較

衛(wèi)杰 林吉良

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見，其損傷的主要原因是高處墜落傷或者擠壓傷。跟骨骨折多屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為了減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟痛癥的發(fā)生率[1]，其治療要求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，包括恢復(fù)跟骨的高度、長(zhǎng)度、寬度，以及B?hler角和Gissane角[1]。目前，臨床上對(duì)于Sanders Ⅰ型骨折多采用保守石膏外固定治療，但是對(duì)于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，則需采用手術(shù)治療，對(duì)于Sanders Ⅳ型骨折必須采用切開復(fù)位內(nèi)固定，而對(duì)于Sanders Ⅱ型及部分Sanders Ⅲ型骨折，可采用微創(chuàng)閉合復(fù)位及切開復(fù)位兩種方式，但是切開復(fù)位存在眾多并發(fā)癥，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院周期長(zhǎng)，以及切口感染、相關(guān)韌帶損傷（跟腓韌帶等）、腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘損傷、與鋼板摩擦、足踝痛等，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)。微創(chuàng)閉合復(fù)位彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，閉合復(fù)位的方法主要以撬撥為主，在固定上有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、外固定支架固定及螺釘固定等，在本研究中筆者采用的是經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘固定治療跟骨骨折[2]。筆者對(duì)2009年1月至2019年10月鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院收治的84 例（88 足）Sanders Ⅱ型及部分Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者采用切開復(fù)位鋼板固定與閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定的臨床效果做了回顧性分析比較，并將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2019年10月鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院收治的84 例（88 足）SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者資料。其中，男54 例，女30 例；年齡30 ～68 歲，平均年齡（48.9±13.5）歲；損傷原因：高處墜落傷44 例，車禍傷32 例，摔傷8例；Sanders Ⅱ型52足，Sanders Ⅲ型36足；右側(cè)跟骨51例，左側(cè)跟骨29例，雙側(cè)4例。

1.2 手術(shù)方法

切開復(fù)位組：術(shù)前給予消腫治療10 ～14 d，待踝關(guān)節(jié)周圍軟組織皮膚出現(xiàn)褶皺后行手術(shù)治療。患者取健側(cè)臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾，于患肢大腿根部上氣囊止血帶，壓力40 ～50 kPa，取跟骨外側(cè)“L”形切口，長(zhǎng)約12.0 cm，銳性切開皮膚及皮下組織，銳性骨膜下分離達(dá)骨質(zhì)部，沿跟骨表面銳性分離，將腓骨肌腱牽向前側(cè)，顯露距下關(guān)節(jié)，探查骨折損傷移位情況，從跟骨后方正中旋入骨圓針1 枚，利用骨圓針撬撥并擠壓復(fù)位，復(fù)位跟距角滿意后，予跟骨解剖鈦板置于外側(cè)，電鉆鉆孔、測(cè)深，選合適螺釘固定；檢查跟距關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，見固定穩(wěn)定，反復(fù)沖洗切口，查無紗布、器械殘留后，逐層縫合切口，切口置皮管引流1根，加壓包扎。松止血帶。

閉合復(fù)位組：術(shù)前給予消腫治療3 ～5 d，即行手術(shù)治療。麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾，于患肢大腿根部上氣囊止血帶，壓力40 ～50 kPa，首先于跟骨結(jié)節(jié)從內(nèi)向外鉆入1 枚4.0 mm 的斯氏針，行跟骨的軸向牽引，可以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，在持續(xù)的軸向牽引的同時(shí)將另一枚克氏針軸向置入骨塊，通過杠桿原理撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，從而恢復(fù)了跟骨的高度及B?hler和Gissane角，然后在跟骨兩側(cè)擠壓，從而恢復(fù)跟骨的寬度并糾正跟骨的內(nèi)翻畸形。C 臂透視見骨折復(fù)位滿意，然后沿跟骨長(zhǎng)軸方向擰入3 ～4 枚螺釘予以固定，其中至少有1 枚螺釘需要固定到載距突上。再次C臂透視確認(rèn)螺釘位置，反復(fù)沖洗切口，查無紗布、器械殘留后，逐層縫合切口，加壓包扎。松止血帶。

1.3 術(shù)后處理

切開復(fù)位組的患者切口內(nèi)留置引流管，術(shù)后24 ～48 h拔除引流管。切口隔日換藥，3 d 后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，14 ～24 d拆線，6周指導(dǎo)患者部分負(fù)重，3 ～6個(gè)月可完全負(fù)重，1年后行內(nèi)固定取出術(shù)。

閉合復(fù)位組切口內(nèi)無需留置引流管，切口隔日換藥，3 d后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，14 ～16 d拆線，6周指導(dǎo)患者部分負(fù)重，3 ～6個(gè)月可完全負(fù)重，1年后行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口并發(fā)癥（包括切口皮緣壞死、切口紅腫滲水、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨肌腱炎），跟骨解剖參數(shù)恢復(fù)程度，包括跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度，以及B?hler 角和Gissane 角。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用r檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（26.2±0.4）個(gè)月。

2.1 兩組患者的一般資料比較

切開復(fù)位組與閉合復(fù)位組在性別、年齡、損傷原因及骨折分型方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 一般情況比較

閉合復(fù)位組的受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的一般情況比較（ˉx±s）

2.3 切口并發(fā)癥比較

閉合復(fù)位組手術(shù)切口并發(fā)癥要明顯少于切開復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后切口并發(fā)癥比較

2.4 跟骨解剖參數(shù)比較

跟骨解剖參數(shù)恢復(fù)程度上，術(shù)前閉合復(fù)位組與切開復(fù)位組在跟骨長(zhǎng)度、寬度及高度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后兩組在跟骨長(zhǎng)度、高度恢復(fù)的情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組在跟骨寬度比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組跟骨B?hler及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后切開復(fù)位組在跟骨B?hler及Gissane角恢復(fù)的情況上優(yōu)于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4、表5。

表4 兩組患者的跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度比較

表5 兩組跟骨B?hler角、Gissane角比較

2.5 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后半年進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分閉合復(fù)位組的優(yōu)良率為73.9%，切開復(fù)位組為76.2%，兩組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 手術(shù)后閉合復(fù)位組與切開復(fù)位組AOFAS評(píng)分結(jié)果

典型病例：患者，男，57歲，診斷為右跟骨骨折Sanders Ⅱ型，入院后第7天于硬膜外麻醉下行右跟骨骨折閉合撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X線示跟骨骨折，跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)前CT示跟骨骨折Sanders Ⅱ型；C.術(shù)中3個(gè)小切口；D、E.術(shù)后1年復(fù)查X線

3 討論

跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位。不僅僅要重建跟骨關(guān)節(jié)面，還要重視跟骨解剖形態(tài)的恢復(fù)，包括跟骨的長(zhǎng)度、高度、寬度及B?hler和Gissane角。Dayton等[3]報(bào)道了跟骨的負(fù)重功能與跟骨的解剖形態(tài)緊密相關(guān)，在長(zhǎng)度上若出現(xiàn)內(nèi)翻，則會(huì)影響整個(gè)足踝的穩(wěn)定性，在跟骨的高度上若出現(xiàn)壓縮不能恢復(fù)，則會(huì)使足踝前方的負(fù)荷增大，從而減少了后方肌肉的牽拉力，在跟骨的寬度上若出現(xiàn)跟骨增寬，則會(huì)加重致跟骨與腓骨長(zhǎng)短肌之間摩擦，從而引起腓骨肌腱炎等并發(fā)癥[4]。

跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn)：跟骨骨折的復(fù)位有切開復(fù)位和閉合復(fù)位，切開復(fù)位的方式目前有傳統(tǒng)的“L”形切口，充分顯露關(guān)節(jié)面及骨折部位，直視下予以解剖復(fù)位，這種切開復(fù)位的方式適用于任何類型的跟骨骨折，但是這種大切口廣泛的顯露，使局部皮瓣的血運(yùn)受到了嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致了臨床上很常見的跟骨骨折術(shù)后切口的諸多并發(fā)癥，盡管目前在臨床上嚴(yán)格規(guī)范術(shù)前消腫的時(shí)間一般為10 ～14 d，必須要等到踝關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)褶皺后才能行手術(shù)治療，以及術(shù)中對(duì)皮膚切口的設(shè)計(jì)，對(duì)皮瓣的保護(hù)，還有留置引流管，并采用Allgower縫合方法，這種跟骨骨折術(shù)后的切口皮緣壞死、切口紅腫滲水及切口裂開導(dǎo)致鋼板外露等并發(fā)癥依然時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，因?yàn)榍虚_顯露軟組織廣泛剝離，不可避免地?fù)p傷了附近的韌帶，如跟腓韌帶及腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，并且放置鋼板以后存在腓骨長(zhǎng)短肌腱與鋼板的反復(fù)摩擦，均會(huì)引起足踝不同程度的疼痛，從而導(dǎo)致臨床效果大大降低，使患者滿意度下降。

跟骨閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定的優(yōu)缺點(diǎn)及技術(shù)：為了盡量避免這些常見的并發(fā)癥，臨床上對(duì)于所有的Sanders Ⅱ型及部分Sanders Ⅲ型跟骨骨折采用閉合復(fù)位，這類跟骨的距下關(guān)節(jié)面移位程度相對(duì)較輕，故采用閉合復(fù)位往往能得到滿意的臨床效果[5]。1934 年，德國(guó)Westhues醫(yī)生介紹了經(jīng)皮矢狀位穿針撬撥復(fù)位跟骨骨折，經(jīng)皮撬撥復(fù)位是跟骨骨折閉合復(fù)位最常用的方法，首先于跟骨結(jié)節(jié)從內(nèi)向外鉆入一根4.0 mm的斯氏針，行跟骨的軸向牽引，可以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，在持續(xù)的軸向牽引的同時(shí)將另一根克氏針軸向置入骨塊，通過杠桿原理撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，從而恢復(fù)跟骨的高度及B?hler角和Gissane角，然后在跟骨兩側(cè)擠壓，從而恢復(fù)跟骨的寬度并糾正跟骨的內(nèi)翻畸形。對(duì)于距下后關(guān)節(jié)面的經(jīng)皮撬撥復(fù)位可以通過4 種通道予以實(shí)現(xiàn)：第一種是通過跟腱后外側(cè)的通道撬起距下后關(guān)節(jié)面外側(cè)塌陷的骨折塊；第二種是通過跟骨外側(cè)壁通道撬起塌陷的整個(gè)距下關(guān)節(jié)面；第三種是通過內(nèi)側(cè)壁通道撬起包塊載距突在內(nèi)的距下關(guān)節(jié)面；第四種是通過足底通道頂起距下關(guān)節(jié)面中部的骨折塊[6]。Abdelgaid[7]采用以上的經(jīng)皮撬撥復(fù)位的方法治療了60例跟骨骨折的患者，并進(jìn)行了隨訪，無1例出現(xiàn)手術(shù)切口的并發(fā)癥，但是其中有3 例患者因過早的下地負(fù)重活動(dòng)導(dǎo)致了復(fù)位的丟失。

切開復(fù)位能直視下看到關(guān)節(jié)的復(fù)位情況，但是閉合只能借助術(shù)中的C臂透視，通過拍攝跟骨的側(cè)位、軸位片進(jìn)而充分了解跟骨的長(zhǎng)度、高度、寬度、B?hler角、Gissane角恢復(fù)情況，術(shù)中為了解距下后關(guān)節(jié)面是否得到解剖復(fù)位，必須拍攝踝關(guān)節(jié)Broden位片進(jìn)行判斷[8]。為了降低復(fù)位的難度，經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘固定治療跟骨骨折時(shí)，不要求腫脹消退，一般在傷后3 ～5 d即可行手術(shù)治療。Rammelt 等[9]相關(guān)報(bào)道中也提出了行微創(chuàng)閉合復(fù)位經(jīng)固定時(shí)，手術(shù)越早越是有利于骨折的復(fù)位。因?yàn)闀r(shí)間越久，骨折斷端的血腫機(jī)化將會(huì)使閉合復(fù)位的難度大大提高。經(jīng)皮復(fù)位以后，固定的材料可以用鋼針和螺釘，但是因?yàn)殇撫槾嬖谒蓜?dòng)，易導(dǎo)致復(fù)位的丟失，故在閉合復(fù)位以后采用多枚螺釘固定，在固定時(shí)需保證至少有1 枚螺釘通過關(guān)節(jié)面固定于載距突[10]，這樣才能降低復(fù)位的丟失。

閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，在術(shù)前及術(shù)后都能使跟骨骨折得以復(fù)位，并且在后期的功能恢復(fù)中差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是閉合復(fù)位在受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口并發(fā)癥等方面卻體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)然在臨床上對(duì)于閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療跟骨骨折還是有適應(yīng)證的要求，這種固定方式只適用于Sanders Ⅱ型及部分SandersⅢ型舌狀跟骨骨折[11]，這兩種類型的跟骨骨折關(guān)節(jié)面粉碎程度相對(duì)較輕，對(duì)于Sanders Ⅳ型因?yàn)殛P(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎塌陷，閉合撬撥復(fù)位難以達(dá)到滿意的復(fù)位，甚至可能加重粉碎和移位的程度，故此時(shí)還是應(yīng)該積極采取切開復(fù)位固定。不過有學(xué)者在臨床上采用改良的撬撥復(fù)位對(duì)部分嚴(yán)重粉碎骨折的Sanders Ⅲ型及Sanders Ⅳ型做了閉合復(fù)位，其復(fù)位的效果及功能恢復(fù)的情況并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。同時(shí)，本研究缺少大樣本的病例支持，目前還待進(jìn)一步研究和隨訪。