側臥位直接前入路在髖關節(jié)置換術中的早期臨床療效分析*

沈明東 鄧小見 黃威 朱晨*

隨著我國人口結構逐步老齡化，股骨頭無菌性壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頸骨折等髖部疾病的發(fā)病率大幅度上升，髖關節(jié)病的發(fā)生使得患者的生活質量下降，且髖關節(jié)疼痛損害患者的身心健康并增加社會負擔[1]。對于早期的髖關節(jié)疾病患者，通過藥物及避免超負荷負重等途徑可以有效延緩疾病進程[2]，但是對于終末期髖關節(jié)病患者，則需通過髖關節(jié)置換術達到根治目的，從而減輕髖關節(jié)疼痛、改善髖關節(jié)功能及提高日常工作和生活質量。2020 年6 月至2021 年1 月，筆者采用側臥位直接前入路（direct anterior approach，DAA）行髖關節(jié)置換手術治療終末期髖關節(jié)疾病，獲得了良好的早期臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年6月至2021年1月在亳州市華佗中醫(yī)院收治的側臥位直接前入路行髖關節(jié)置換的患者28例（38髖）作為研究對象。本組男18 例，女10 例；平均年齡56.6 歲；平均BMI（24.6±2.0）kg/m2；男性患者中左髖5 例，右髖8 例，雙髖5 例；女性患者中左髖3例，右髖2例，雙髖5例。

1.2 手術方法

全身麻醉實施成功后患者取健側臥位，切口起自髂前上棘下外方2 cm指向腓骨小頭，止于股骨大轉子斜坡凹陷處長約10 cm，切開皮膚和皮下組織，暴露闊筋膜張肌并切開其表面筋膜，兩把血管鉗鉗夾內側筋膜并用刀柄沿筋膜層和肌肉層間隙分離至Hueter 間隙，在切口近端將髖臼拉鉤插入髖臼上緣與臀小肌間隙之間向外側牽開闊筋膜張肌，切口遠端將髖臼拉鉤插入大轉子下方斜坡處將闊肌膜張肌和股外側肌向外側牽開，釘耙拉勾將縫匠肌牽向內側。電刀燙開無名筋膜后即可清楚暴露旋股外側動脈升支，離斷并結扎。松解股直肌返折頭再向下使用骨膜剝離器沿髂腰肌與髖前方關節(jié)囊分離切開，將髖臼拉鉤插至股骨頸內下方關節(jié)囊外以牽開髂腰肌，然后將切口近端的髖臼拉勾換成雙齒髖臼拉勾并放至大轉子上，清晰暴露髖關節(jié)前方關節(jié)囊。切開關節(jié)囊，充分顯露股骨頸予以垂直于股骨頸截頸。內收外旋患側肢體，切除內下方關節(jié)囊及疤痕組織，取出髖臼內股骨頭后將3 把髖臼拉鉤分別放置于髖臼12 點、5 點和7 點處，充分顯露髖臼并切除髖臼盂唇，使用小號髖臼銼以Harris 窩為中心及髖臼橫韌帶為髖臼下緣參照垂直磨銼髖臼底部直至Harris 窩底部骨皮質，逐步擴大髖臼銼直徑直至髖臼窩內點狀滲血以約15°前傾角和45°外展角壓配打入髖臼假體，再用骨刀鑿除可能產生撞擊的髖臼周緣骨贅，安置髖臼內襯。再處理股骨側，用脫位鉤勾入股骨頸截骨殘端，把股骨近端向上向前牽引，松解梨狀窩緊張的軟組織將股骨近端由髖臼后方脫至髖臼前上方，后伸外旋術側下肢，將髖臼拉鉤插入股骨距下方通過杠桿抬起股骨近端并在股骨大轉子后方插入雙齒髖臼拉鉤向前推移股骨近端，充分顯露股骨近端殘端，盒式開口器緊靠大轉子外側皮質進行髓腔開口，逐個增加髓腔銼直徑，選用壓配滿意的股骨柄假體及合適長度的股骨頭假體植入，假體安裝完成后行髖關節(jié)屈伸及內外旋等活動檢查穩(wěn)定性，徹底止血創(chuàng)面，沖洗創(chuàng)面紗布拭干后放置引流管，逐層縫合，關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸止血。

1.3 術后處理

患者麻醉清醒后經醫(yī)護評估，在醫(yī)護指導下下床并扶助歩器逐步負重行走，常規(guī)給予預防感染、鎮(zhèn)痛、抗凝治療及指導術側髖關節(jié)功能鍛煉（包括關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、床上翻身及轉移訓練、下床方法訓練、站立訓練和步行訓練），術后行雙側髖關節(jié)正位片檢查。

1.4 觀察指標

記錄手術切口長度、術中出血總量、手術時間、術后初次下地部分負重時間、住院時間，術后隨訪術側髖關節(jié)Harris評分[3]、疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分[4]及髖關節(jié)總活動度[5]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功接受側臥位直接前入路髖關節(jié)置換術，術后平均隨訪時間（8.0±2.0）個月。平均手術切口長度（8.5±2.2）cm，平均單側術中出血總量（100.1±57.2） mL，單側手術持續(xù)時間（60.2±13.3）min，平均術后初次下地部分負重時間（12.3±8.6）h，平均住院時間（12.6±2.4）d。所有患者恢復良好，均能滿足日?；顒?，髖關節(jié)各方向活動度總和大于150°。隨訪期間1 例摔傷后出現假體后脫位，給予靜脈麻醉下Allis 法手法復位，復位后髖部支具固定1 個月，患者1 個月后恢復正常行走；其余病例未見骨折、股外側皮神經損傷及感染等手術并發(fā)癥。本組患者術后術側髖關節(jié)Harris 評分、VAS 評分及髖關節(jié)活動度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。采用Harris髖關節(jié)評價體系對術髖進行標準評分，優(yōu)28 髖，良9 髖，差1 髖，優(yōu)良率97.37%（37/38）。

表1 術側髖關節(jié)Harris評分、VAS評分及髖關節(jié)活動度比較

典型病例：患者，男，58歲，術前診斷：雙側股骨頭壞死，行側臥位直接前入路右側全髖關節(jié)置換術（見圖1）。

圖1 A.術前雙側髖關節(jié)X線正位片；B.術前雙下肢站位全長X線片；C.術后1周雙側髖關節(jié)X線正位片；D.術后1周雙下肢站位全長X線片；E.術后3個月雙側髖關節(jié)X線正位片；F.術后6個月雙側髖關節(jié)正位片

3 討論

直接前入路（DAA）與其他入路相比較有其獨特的優(yōu)勢：經肌間隙入路對于患者軟組織損傷干擾較小，有利于術側髖關節(jié)的早期穩(wěn)定，更有利于術后早期獲得良好的步態(tài)和優(yōu)良的髖關節(jié)活動度，有利于術后快速康復[6]。目前，經直接前入路行全髖關節(jié)置換術往往采用平臥位，不僅需要特殊手術器械和髖部位置特殊的可折疊手術床，而且需要術者適應從傳統側臥位后外側入路轉變?yōu)槠脚P位直接前入路患者體位空間感的改變，與此同時，平臥位使得髖部軟組織堆積，增加了髖關節(jié)充分顯露的難度，這些因素可能導致術中髖部軟組織挫傷、股骨近端骨折甚至髖臼或股骨假體植入位置不良，因此在一定程度上限制了直接前入路全髖關節(jié)置換術在基層醫(yī)院的應用[7-8]。而在本研究中直接前方入路行髖關節(jié)置換術，采用傳統的側臥位，使得術者手術習慣和體位空間感不變，術中無需特殊的手術器械和特殊手術床，并且術中調整術側髖關節(jié)前屈后伸、內收外展和內旋外旋方便快捷；除此之外，側臥位使得髖部軟組織不在切口周圍堆積，有利于髖臼和股骨近端的充分顯露，確保了髖臼和股骨假體優(yōu)良植入，并減少了髖部軟組織挫傷，降低了手術并發(fā)癥（如股骨近端骨折和髖關節(jié)脫位等）。

在術側髖關節(jié)的早期穩(wěn)定性方面，因傳統經后外側入路進行髖關節(jié)置換術切斷后方髖部外旋肌群從而部分影響術側髖關節(jié)的早期穩(wěn)定性，術后術髖早期脫位的風險增加；而DAA髖關節(jié)置換術經由前方肌肉間隙暴露髖關節(jié)而進行手術操作，后方軟組織袖套保留完整，可顯著降低術后早期髖關節(jié)脫位的風險[9-10]，但手術操作中仍要注意避免因術野暴露不充分而盲目對髖部肌肉進行過度牽拉，甚至對闊筋膜張肌造成拉勾切割傷，應冷靜評估術野暴露不充分的原因，特別是股骨頸是否保留過長或髖關節(jié)前內側關節(jié)囊是否松解充分，從而影響股骨近端的后移和上抬，進而影響髖臼和股骨近端的顯露。有研究指出，側臥位DAA髖關節(jié)置換術使患者的髖臼臼杯假體更加精準地植入Lewinnek 安全區(qū)內[11]，筆者在術中體會可能因為生理髖臼的前傾，使得DAA對于髖臼的充分顯露優(yōu)于后外側入路，從而對于髖臼假體的精準植入在某種程度上優(yōu)于后外側入路，這是DAA髖關節(jié)置換術術側髖關節(jié)早期穩(wěn)定的另一重要因素。盡管在本研究中出現1 例髖關節(jié)脫位的患者，但因患者自身不慎外傷所致，采取手法復位后髖部支具固定保守治療后患者亦恢復正常生活。

髖關節(jié)置換術是治療終末期髖關節(jié)疾病的有效方法，可顯著減少因終末期關節(jié)疾病所致長期臥床引起的并發(fā)癥[12]；在圍手術期并發(fā)癥方面，DAA髖關節(jié)置換術對于患者的損傷更小，有利于患者早期下地，手術并發(fā)癥降低（壓瘡、血栓、肺部感染等），恢復加快，對于患者康復更加有利[13]。此外，Barrett等[14]學者做了一項前瞻性隊列研究，對比DAA和后外側入路全髖關節(jié)置換術，結果同樣表明DAA全髖關節(jié)置換在術后3個月可以獲得較好的術側髖關節(jié)功能康復及更低的VAS評分。同樣，本研究發(fā)現術側髖關節(jié)功能評分及關節(jié)總活動度在術后早期即可恢復良好，這也是患者早期下地活動的重要保障和前提。另一項DAA和后外側入路全髖關節(jié)置換術的薈萃研究結果顯示，DAA 組術后的切口感染、術后肺部感染、泌尿系統感染及髖關節(jié)脫位的術后并發(fā)癥較少，并且DAA 組的優(yōu)勢可持續(xù)超過6 周[15]。除此之外，國內學者對比DAA和經后外側入路全髖關節(jié)置換術，臨床結果顯示DAA髖關節(jié)置換術可以使得術側髖關節(jié)功能早期恢復及獲得更好的步態(tài)[16]。另有學者對DAA和經后外側入路全髖關節(jié)置換術的患者通過步態(tài)分析儀的記錄和分析患者術后步態(tài)參數的差異，顯示大多數后外側入路全髖關節(jié)置換術術后患者步態(tài)更顯得僵硬，說明在術后早期步態(tài)行走等方面DAA髖關節(jié)置換術更具有臨床優(yōu)勢[17]。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心的回顧性研究，病例特點可能受地域、經濟等多種因素影響，可能存在病例選擇偏倚；其次，本研究所納入的病例數有限且隨訪時間短，可能在圍手術期和康復評估上存在偏倚，因此后期還需進行多中心、前瞻性隨機對照隊列研究觀察側臥位直接前入路全髖關節(jié)置換術治療終末期髖關節(jié)疾病的臨床療效。

綜上所述，側臥位經直接前入路行髖關節(jié)置換術由于是肌肉間隙入路遂具有創(chuàng)傷小、術后術側髖關節(jié)早期即功能恢復良好等優(yōu)點，手術安全療效確切且并發(fā)癥少，符合快速康復理念，具有一定的臨床應用價值。