閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘治療兒童鎖骨骨折的臨床療效評估

許益文 鄭勇 周慧敏 石振 游景揚 陶春杰 王震

兒童鎖骨骨折臨床上較為常見，其發(fā)生率為0.3%，占兒童骨折的8%～15%，其中80%以上均發(fā)生在鎖骨中段和中外段1/3處[1]。造成兒童鎖骨骨折的大部分為低能量損傷，所以合并神經(jīng)、血管損傷的病例并不多見。對于低齡兒童，主要還是以保守治療為主，如鎖骨固定帶、“8”字繃帶或石膏、肩肘包裹懸吊固定等辦法[2]，均能取得良好的治療效果；而對于大齡兒童，因為其肩部周圍肌肉力量增大了，上肢重量也增加了，所以往往使得這些保守治療方法的固定力度不夠，從而導(dǎo)致在臨床治療過程中患兒鎖骨骨折的再移位或移位加重。兒童鎖骨骨膜較厚，血供豐富，再生能力強(qiáng)，即便骨折斷端有部分的錯位與短縮，也能較好愈合和塑型[3]，但隨著兒童年齡的增長，其塑型能力在逐漸減弱，特別是對于大齡兒童鎖骨骨折，在骨折愈合后常伴有鎖骨的外形改變及短縮。針對此類現(xiàn)象，微創(chuàng)手術(shù)治療是解決這一問題的有效辦法。本研究回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)咸寧醫(yī)院自2019年9月至2021年1月收治的58例鎖骨骨折患兒資料，其中29例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮鈦制彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nail，TEN）治療，另外29 例采用“8”字繃帶或鎖骨帶外固定保守治療，并對比分析兩組的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7 ～14歲；②骨折類型為單側(cè)閉合型損傷，不合并同側(cè)鎖骨多段骨折或同側(cè)肩部其他部位的損傷；③無多發(fā)傷，不合并神經(jīng)、血管的損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)科疾病或代謝性疾??；②病理性或陳舊性骨折；③患有精神心理疾??；④臨床資料不全，或隨訪不及時影響效果評估。

1.2 一般資料

我科自2019年9月至2021年1月治療58例鎖骨骨折患兒，其中29例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘治療（TEN治療組），另29例患兒均采用“8”字繃帶或鎖骨帶外固定治療（保守治療組）。TEN治療組中男16例，女13例；年齡7 ～14 歲，平均（10.3±0.9）歲。保守治療組中男15 例，女14 例；年齡7 ～14 歲，平均（9.8±1.2）歲。本研究已取得咸寧市中心醫(yī)院倫理委員會審批（K[2022]004 號），所有患者對治療方案均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

TEN 治療組：術(shù)前完善常規(guī)檢查，全身麻醉成功后，取平臥位，患側(cè)肩部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處橫向切口約0.5 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離至鎖骨，C 臂透視在胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)約1 cm 鎖骨正中處開口，TEN 直徑為髓腔狹窄處直徑的80%，根據(jù)鎖骨的形狀將TEN 預(yù)彎，C 臂透視下手法復(fù)位骨折斷端并用點狀復(fù)位鉗臨時經(jīng)皮鉗夾固定或采用兩把點狀復(fù)位鉗分別經(jīng)皮鉗夾骨折遠(yuǎn)近端閉合復(fù)位骨折斷面，調(diào)整TEN方向，使其順利通過骨折斷面，直至TEN達(dá)到鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)1 ～2 cm處即可，C臂透視骨折對位對線佳，處理針尾，留約0.5 cm，沖洗傷口，避免金屬碎屑?xì)埩簦瑐诳p合1 ～2針。包扎傷口，兒童鎖骨帶固定3 ～4周，定期復(fù)查X線。

保守治療組：讓患兒抬頭挺胸端坐于靠凳，背朝術(shù)者，雙手插腰肩外展，根據(jù)骨折移位的方向，手法復(fù)位骨折斷端，復(fù)位成功后，在鎖骨斷端上下處墊小棉墊并用膠布固定，然后用寬繃帶繞雙側(cè)腋窩及肩背部呈“8”字固定鎖骨，亦可用兒童鎖骨帶呈“8”字固定鎖骨，注意在雙側(cè)腋窩處墊適當(dāng)厚的棉墊避免腋窩血管、神經(jīng)損傷，在纏好的“8”字繃帶表面可再次用長條布膠布（特別是骨折處）加固固定，然后將患側(cè)上肢用三角巾懸吊于胸前，術(shù)畢。固定后注意觀察雙側(cè)上肢手指血供，“8”字繃帶固定4 ～6周，定期復(fù)查X線。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d 的VAS 疼痛評分，鎖骨短縮距離（鎖骨較健側(cè)短縮的距離值，mm），Costant評分（滿分100 分，其中疼痛15 分、日常生活活動20 分、主動活動范圍40分、肌力25分），Wolfgang評分（分疼痛、外展活動度、力量、功能、滿意度共5 項，前4 項各0 ～4分，滿意度為1和-1分）[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組58 例患兒均得到隨訪，隨訪時間12 ～24 個月。兩組58例患兒均獲得骨性愈合。其中TEN治療組無1例發(fā)生骨折延遲愈合或內(nèi)固定物松動、移位，傷口均未發(fā)生感染，有1 例患兒出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，待骨折愈合后取出髓內(nèi)釘痊愈；保守治療組有2例骨折延遲愈合。

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折類型上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

TEN治療組和保守治療組術(shù)前VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d VAS疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TEN治療組術(shù)后能夠及時緩解骨折處疼痛。末次隨訪時TEN治療組鎖骨短縮距離少于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鎖骨功能按Costant評分與Wolfgang評分：兩組末次隨訪時Costant評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒末次隨訪時在疼痛、活動度、肌力、日常生活活動功能方面相同；但兩組Wolfgang 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明彈性釘治療組較保守治療組術(shù)后滿意度更高。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者VAS評分、鎖骨短縮距離、Costant評分、Wolfgang評分比較

典型病例1：患者，女，9歲，左側(cè)鎖骨閉合性簡單骨折，采用經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A.左側(cè)鎖骨骨折術(shù)前正位X線片；B.術(shù)中透視下采用兩把點狀復(fù)位鉗復(fù)位骨折斷端；C.透視下復(fù)位骨折斷端并將彈性髓內(nèi)釘通過斷面；D.術(shù)中C臂透視下髓內(nèi)釘固定至鎖骨遠(yuǎn)端髓腔；E.手術(shù)切口僅為胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處0.5 cm；F.術(shù)后正位X線片；G.術(shù)后3個月X線片，原骨折處已骨性愈合；H.拔出髓內(nèi)釘后雙側(cè)對比X線片，雙側(cè)鎖骨形狀及長度相當(dāng)；I.術(shù)后8個月的鎖骨外觀照，無明顯畸形、雙側(cè)鎖骨外觀對稱

典型病例2：患者，女，9歲，左側(cè)鎖骨閉合性簡單骨折，采用“8”字繃帶外固定治療（見圖2）。

圖2 A.左側(cè)鎖骨骨折正位X線影像，骨折斷端有部分錯位短縮；B.保守治療8周后X線片，骨折處有明顯骨痂生長；C.保守治療8個月后的鎖骨外觀照，殘留些許畸形、雙側(cè)鎖骨外觀不完全對稱

3 討論

兒童鎖骨骨折以往都是以保守治療為主，特別是低齡兒童，采取保守治療能夠獲得較好的臨床效果。主要是因為：兒童骨骼無機(jī)成分少、有機(jī)成分多，生長潛力大，可塑性強(qiáng)；骨膜厚而且堅韌，不易損傷，骨膜成骨快；骨折斷端血供豐富，骨折易于愈合[5]。但在臨床工作中還是會遇見部分大齡兒童鎖骨骨折采用保守治療后在鎖骨形態(tài)和鎖骨長度上有所改變，這主要存在于保守治療過程中鎖骨骨折處的旋轉(zhuǎn)及短縮糾正不理想的患兒[6]。所以，隨著兒童年齡的增長，鎖骨的塑型能力在減弱，特別是對旋轉(zhuǎn)和短縮的糾正能力在減弱。通過本組病例的研究也說明了保守治療組與TEN治療組在鎖骨短縮的糾正上是有明顯不同的。Costant 評分是按疼痛、功能、肌力、活動度4 個方面來評估的，通過兩組得分的對比研究得知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明手術(shù)組與保守治療組在疼痛、功能、肌力、活動度方面是一樣的。但通過Wolfgang評分，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因是Wolfgang評分除了按疼痛、功能、肌力、活動度方面來評分外，還增加了患者的滿意度，特別是對外形外觀的滿意度，滿意得1分，不滿意扣1分，通過此次隨訪研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組對鎖骨外形的滿意度是高于保守治療組的。此次研究也證明，對于大齡兒童的鎖骨骨折，保守治療過程中骨折斷端如果有明顯的旋轉(zhuǎn)和短縮，后期還是會殘留鎖骨的畸形愈合和短縮。所以對于大齡兒童錯位嚴(yán)重、旋轉(zhuǎn)短縮畸形明顯的鎖骨骨折，應(yīng)該積極采用手術(shù)治療。隨著鈦制彈性髓內(nèi)釘（TEN）廣泛應(yīng)用于兒童各類骨折的治療，其微創(chuàng)化、對骨折血供影響小、患兒易耐受、并發(fā)癥少等優(yōu)點已得到一致認(rèn)同[7]。本組研究通過與保守治療組的對比分析，TEN用于對大齡兒童鎖骨骨折的微創(chuàng)化治療在維持鎖骨長度、恢復(fù)鎖骨外形等方面是優(yōu)于“8”字繃帶治療的。TEN治療組骨折愈合良好，未發(fā)生畸形愈合，無1 例發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合，無1 例發(fā)生內(nèi)固定物松動移位，傷口均未發(fā)生感染，有1 例患兒出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，可能與釘尾留長有關(guān)，后期取出髓內(nèi)釘后傷口愈合良好。所以彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用于大齡兒童鎖骨骨折能獲得滿意療效[8]。

TEN治療兒童鎖骨骨折可以在骨折斷端不切開的情況下完成，這樣就最大限度地保留了骨折處的血供及骨膜的完整性，也避免了因骨折處切開傷口感染甚至骨髓炎的風(fēng)險[9]，TEN 能及時為骨折斷端提供穩(wěn)定，使患兒術(shù)后骨折處的疼痛明顯緩解，通過本組病例術(shù)前、術(shù)后VAS評分對比分析可以證明，這些因素是有利于骨折快速愈合的。TEN的彈性模量與兒童骨骼的彈性模量相近，可以將其預(yù)彎成鎖骨形狀，使之在髓腔內(nèi)固定時與鎖骨接觸面積增大[10]，這樣固定就會更牢固，相比于克氏針，TEN是面的接觸，且全程為髓內(nèi)固定，所以不容易發(fā)生內(nèi)固定物移位，之前有醫(yī)院報道發(fā)生克氏針固定鎖骨后移位至胸腔、食管旁的病例，回訪本院以往手術(shù)病例亦發(fā)生過克氏針移位至鎖骨下方的病例，這些并發(fā)癥都會給患者造成醫(yī)源性二次傷害甚至是致命的損傷[11-12]。自此本科采用TEN 內(nèi)固定后，未發(fā)生1例內(nèi)固定物移位，說明TEN比克氏針在兒童鎖骨骨折中固定更加牢靠。雖然使用TEN能非常微創(chuàng)地治療兒童鎖骨骨折，但對手術(shù)操作技巧相比于克氏針要高，特別是在TEN插入鎖骨髓腔到達(dá)斷端時，需要將復(fù)位好的斷端維持住，否則TEN 容易將斷端頂開穿出髓腔外。為了提高穿釘?shù)某晒β?、減少反復(fù)穿釘引起的醫(yī)源性損傷，可以采用點狀復(fù)位鉗經(jīng)皮將復(fù)位好的骨折斷端臨時鉗夾固定，然后順利將TEN穿過斷端達(dá)到骨折遠(yuǎn)端髓腔，或者采用兩把點狀復(fù)位鉗分別鉗夾骨折兩端[13]，在C 臂透視下復(fù)位骨折斷端并維持住，然后將TEN通過斷端達(dá)到遠(yuǎn)端髓腔，注意在經(jīng)皮鉗夾鎖骨斷端時切忌過深，否則會損傷鎖骨下血管，可以先用復(fù)位鉗子的一邊由淺到深試探性觸及鎖骨后，再將鉗子的另一邊平行于鎖骨面鉗夾住鎖骨。采用點狀復(fù)位鉗經(jīng)皮臨時鉗夾固定能夠有效維持骨折斷端的復(fù)位，為TEN的順利通過斷端提供了前提條件，縮短了手術(shù)時間，減少了透視次數(shù)，大大提高了經(jīng)皮穿釘?shù)某晒β剩瑫r也避免了因骨折斷端切開復(fù)位而增加傷口感染的風(fēng)險。

綜上所述，對于大齡兒童鎖骨骨折，如果伴有明顯的錯位旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可以采用閉合復(fù)位經(jīng)皮鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，能有效地預(yù)防后期鎖骨外形的改變及短縮的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡量避免切開復(fù)位。經(jīng)皮TEN在不增加醫(yī)源性并發(fā)癥的同時能夠使骨折斷端得到及時穩(wěn)定，有效緩解疼痛，減少了患兒的痛苦，值得臨床應(yīng)用。雖然本組病例未發(fā)生因手術(shù)或內(nèi)置物引起的并發(fā)癥，但因樣本量有限，還需進(jìn)一步證實。