袁會娟 包義勇 潘新蘭
安徽省宣城市中心醫(yī)院手術(shù)麻醉科,安徽宣城 242000
剖宮產(chǎn)是一種經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù),已成為解決難產(chǎn)及許多產(chǎn)科綜合征的重要手段。手術(shù)暴露、麻醉藥物、輸血輸液、沖洗等多種因素的影響,極易發(fā)生圍手術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥,不利于手術(shù)順利進行及術(shù)后產(chǎn)婦康復[1-2]。體溫保護是剖宮產(chǎn)手術(shù)室護理的重要內(nèi)容,復合保溫聯(lián)合應(yīng)用多種保溫措施,能夠保證患者手術(shù)過程中體溫相對恒定[3]。如何選擇既經(jīng)濟又安全的保溫措施,以滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)保溫要求,是產(chǎn)科醫(yī)護工作共同關(guān)注的課題。本研究綜合應(yīng)用自制“暖寶寶”手術(shù)鋪單、藥物干預、預熱輸液及沖洗液等方法,分析其在剖宮產(chǎn)術(shù)中體溫控制的應(yīng)用效果。
選擇2019 年6 月至2021 年5 月在安徽省宣城市中心醫(yī)院擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦105 例為研究對象,年齡24~40 歲;孕齡37~41 周;體重60~83 kg;身高156~174 cm,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級[4]。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組52 例、試驗組53 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(20190415)。
表1 兩組一般資料比較
納入標準:①均為單胎產(chǎn)婦;②有明確的手術(shù)指征,且行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù);③ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級;④入手術(shù)室前體溫正常;⑤告知研究事項,產(chǎn)婦或家屬均知情同意。排除標準:①合并妊娠高血壓、貧血、代謝性疾?。虎谛g(shù)中需要改變麻醉方式;③術(shù)中失血量>500 ml,需要進行輸血;④手術(shù)過程中出現(xiàn)休克需要搶救。
1.3.1 基礎(chǔ)護理 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。均給予常規(guī)手術(shù)室護理,如心理干預(焦慮、恐懼情緒的疏導)、健康教育(剖宮產(chǎn)知識、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師)、手術(shù)護理(生命體征的監(jiān)測、手術(shù)配合、并發(fā)癥預防)等。
1.3.2 常規(guī)保溫措施 對照組給予手術(shù)常規(guī)保溫干預。①環(huán)境管理:將手術(shù)室溫度控制在22~25℃,濕度控制在40%~60%;②術(shù)中管理:術(shù)中盡量減少裸露面積,將術(shù)中沖洗液、羊水引流進儲液袋內(nèi),避免浸濕軀體帶走部分熱量。腹腔沖洗用加溫37~38℃液體,輸液用加溫37~38℃輸注。手術(shù)切口粘貼無菌手術(shù)膜;③復蘇期管理:采用傳統(tǒng)棉被保溫,從患者頸部覆蓋至雙足。
1.3.3 復合保溫干預 試驗組應(yīng)用手術(shù)室復合保溫干預。①術(shù)前管理:控制手術(shù)室溫度(22~25℃)、濕度(40%~60%);手術(shù)開始前半小時應(yīng)用Bair Hugger 動力充氣型升溫儀進行充氣式加溫,設(shè)置溫度38~41℃,應(yīng)用蓋毯蓋于患者雙下肢,提高患者體表溫度,減少熱量散失。②術(shù)中管理:加蓋自制“暖寶寶”手術(shù)鋪單:先于保暖部位加蓋一張手術(shù)鋪單,根據(jù)產(chǎn)婦寒冷敏感部位(肩部、雙臂、雙下肢2/3 處),在另一張手術(shù)鋪單上粘貼“暖寶寶”(撕開“暖寶寶”隔熱紙),覆蓋在第一層手術(shù)鋪單上。給予藥物干預,進入手術(shù)室后,靜脈輸注曲馬多(德國格蘭泰有限公司,批號:547B,規(guī)格2 ml∶100 mg)50 mg、鹽酸格拉司瓊(海南惠普森醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司,批號:120201,規(guī)格1 mg/ml 1 支)3 mg。手術(shù)切口粘貼無菌手術(shù)膜,將術(shù)中沖洗液、羊水引流進儲液袋內(nèi),避免浸濕軀體帶走部分熱量。輸液加溫裝置預熱至37~38℃;沖洗液經(jīng)恒濕加熱箱預溫至37~38℃;紗布經(jīng)40℃溫鹽水浸泡。使用濕熱人工鼻,患者吸氧時采用濕化系統(tǒng)對氣體進行加溫加濕,保持呼吸道溫度及濕度恒定。全程監(jiān)測剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鼓膜體溫(從入室時至手術(shù)結(jié)束)。③術(shù)后管理:整體采用傳統(tǒng)棉被保溫。采用紅外線輻射加溫切口周圍皮膚。
①體溫:入室時(T0)、麻醉時(T1)、切皮時(T2)、胎兒娩出時(T3)、胎兒娩出10 min(T4)、胎兒娩出20 min(T5)、胎兒娩出30 min(T6)、手術(shù)結(jié)束時(T7),監(jiān)測產(chǎn)婦鼓膜溫度。②低體溫、寒戰(zhàn):低體溫指手術(shù)過程中鼓膜溫度<36℃;寒戰(zhàn)參照Wrench 分級[5],1 級及以上均視為發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)。③熱舒適度:參照文獻[6],采用0~100 分評分,0 分表示難以忍受的熱,50 分表示熱度適中,100 分表示難以忍受的冷。④術(shù)前、術(shù)后24 h時,分別抽取靜脈血,經(jīng)血凝儀(日本希森美康sysmex cs-2000i 全自動血凝分析儀,型號:CS-2000i)檢測凝血四項:凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thrombin time,APTT,批號:557254)、凝血酶時間(thrombin time,TT,批號:47718)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB,批號:547541)。
采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用均數(shù)±標準差()表示,比較采用t 檢驗,不同時間點比較采用重復測量方差分析;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
整體分析發(fā)現(xiàn),不同時間、分組患者鼓膜溫度不同,且時間、分組存在交互作用(P<0.05)。進一步進行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn),T2~T7時,對照組產(chǎn)婦鼓膜溫度均低于同組T0時(P<0.05),T4~T7時,試驗組產(chǎn)婦鼓膜溫度低于同組T0時(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn),T0時兩組產(chǎn)婦鼓膜溫度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1~T7時,試驗組產(chǎn)婦鼓膜體溫均高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點鼓膜溫度比較(℃,)
表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點鼓膜溫度比較(℃,)
注 與本組T0 時比較,aP<0.05;與對照組同期比較,bP<0.05
試驗組產(chǎn)婦熱舒適度評分低于對照組,低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。
表3 兩組產(chǎn)婦熱舒適度評分、低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生率比較
術(shù)前,兩組PT、APTT、TT、FIB 值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后,對照組PT、APTT、TT 值均高于術(shù)前(P<0.05),F(xiàn)IB 低于術(shù)前(P<0.05)。試驗組術(shù)后PT、APTT、TT、FIB 值與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組PT、APTT、TT 值均低于對照組(P<0.05),F(xiàn)IB 值高于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后凝血指標比較()
表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后凝血指標比較()
注 t1、P1 為兩組術(shù)前比較;t2、P2 為兩組術(shù)后比較。PT:凝血酶原時間;APTT:活化部分凝血活酶時間;TT:凝血酶時間;FIB:纖維蛋白原
2008—2018 年,我國剖宮產(chǎn)率從28.8%增加至36.7%,遠高于世界衛(wèi)生組織的15%“警戒線”[7]。低體溫是剖宮產(chǎn)術(shù)常見并發(fā)癥,進入麻醉恢復室時發(fā)生率高達50%,也是誘發(fā)術(shù)后感染、寒戰(zhàn)的主要原因,嚴重影響術(shù)后康復及生命安全[8-9]。剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生低體溫因素很多:①手術(shù)室溫度一般為22~25℃,對于術(shù)野暴露及麻醉患者是一個較低溫度環(huán)境。②硬膜外麻醉所致血管擴張、造成機體散熱速度加快;麻醉藥物抑制作用導致體溫調(diào)節(jié)閾值降低;產(chǎn)婦硬膜外麻醉阻滯區(qū)域相對擴大,增加了對環(huán)境溫度的敏感性[10-11]。③剖宮產(chǎn)術(shù)需要暴露腹腔及臟器,會與手術(shù)室溫度形成“冷稀釋作用”,導致產(chǎn)婦熱量散失[12]。同時器械操作、羊水流失、血液浸透也會導致術(shù)中體溫下降[13]。④術(shù)中輸入大量低溫液體、使用室溫沖洗液,更會導致術(shù)中體溫進一步下降[14]。如何結(jié)合低體溫形成誘發(fā)因素,尋找有效的保溫措施,預防剖宮產(chǎn)術(shù)低體溫發(fā)生,一直是產(chǎn)科醫(yī)護人員關(guān)注的焦點。
維持手術(shù)室溫度(22~25℃)是一個相對舒適的環(huán)境,但手術(shù)室溫度過高,可能會造成手術(shù)切口細胞脫水,影響術(shù)后愈合[15]。同時手術(shù)室溫度過高也會導致手術(shù)醫(yī)師及護理人員的不適。因此無法從手術(shù)室溫度提高這個途徑控制術(shù)中低體溫的發(fā)生[16]。充氣式保溫毯是預防術(shù)中低體溫常用主動保溫措施,但一般用于全身麻醉手術(shù)中,且成本較高、伴有一定的危險[17]?!芭瘜殞殹笔菚r下較流行的綠色保暖工具,由鐵、蛭石、活性炭、無機鹽等組成一個原電池,根據(jù)鐵氧化放熱原理,借助微孔透氧技術(shù),能夠均衡、持久散熱,具有保暖、理療雙重功能[18]。自制“暖寶寶”鋪單為一個漢保潔包結(jié)構(gòu),既能保溫,也能隔絕手術(shù)中血液與沖洗液污染。也有研究報道,“暖寶寶”熱敷能夠消除產(chǎn)婦緊張,緩解手術(shù)疼痛,改善盆腔血液循環(huán),促進產(chǎn)后恢復[19]。
液體加溫是圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會強烈推薦的預防術(shù)中低體溫的措施[20]。相關(guān)研究表明,手術(shù)中每輸入1 個單位的庫存血,可降低體溫0.25℃[21];大量使用室溫沖洗液,將會導致沖洗部位溫度降低10℃[22]。使用加溫液體既能控制機體核心溫度降低,也能通過循環(huán)系統(tǒng)傳導,減少核心-外圍熱損失[23]。藥物也是預防術(shù)中低體溫的有效措施[24]。曲馬多可通過作用于脊髓、藍斑核等靶點,降低中樞神經(jīng)體溫閾值、阻斷寒戰(zhàn)反應(yīng)[25]。格拉司瓊可通過預防性鎮(zhèn)吐,協(xié)同曲馬多發(fā)揮拮抗術(shù)中體溫下降的效果[26]。本研究中,聯(lián)合應(yīng)用自制“暖寶寶”手術(shù)鋪單、藥物干預、預熱輸液及沖洗液等復合保溫措施,結(jié)果顯示,不同時間、分組患者鼓膜溫度不同,且時間、分組存在交互作用,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組產(chǎn)婦T1~T7時鼓膜體溫均高于對照組,提示復合保溫有助于維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦體溫的相對穩(wěn)定。
進一步分析提示,試驗組T1~T3時體溫與T0時比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且T4~T7時體溫均降低<0.5℃。對照組T0~T6時,最大體溫降低為0.94℃。同時為了保證復合保溫干預的有效性,選擇能夠反映人體核心溫度的鼓膜溫度(距離下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞較近)[27]進行比較,從結(jié)果上分析,試驗組術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對照組,這也是試驗組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組的主要原因。
機體的凝血機制是通過血管壁、血凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等來完成的。低溫能夠影響凝血過程,導致肝臟合成的纖維蛋白原減少,降低凝血酶的活性。本研究中,試驗組手術(shù)前后的各凝血指標值無明顯改變,而對照組術(shù)后的PT、APTT、TT、FIB 值均較術(shù)前發(fā)生了顯著變化,提示復合保溫干預手段有效緩解了低溫對機體凝血動態(tài)平衡的影響,對凝血功能發(fā)揮了一定的保護作用。
本研究結(jié)果顯示,復合保溫應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)室護理中,有助于維持產(chǎn)婦體溫相對穩(wěn)定,減少低體溫與寒戰(zhàn)的發(fā)生。同時認為,“暖寶寶”作為一個綠色環(huán)保且價格低廉的保暖工具,能夠為剖宮產(chǎn)手術(shù)復合保溫提供更多的選擇[27]。需要指出的是,手術(shù)室復合保溫方法很多,本研究只是選擇“暖寶寶”手術(shù)鋪單、藥物干預、預熱輸液及沖洗液為復合保溫方式,且研究對象均源自同一家醫(yī)院,可能會造成結(jié)論的偏倚,需要后續(xù)擴大樣本、開展多中心前瞻性研究進一步完善。