量化評(píng)估策略護(hù)理下采用丙氨酰 - 谷氨酰胺治療結(jié)腸癌的前瞻性隨機(jī)研究

趙 艷，王 南

（綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000）

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，好發(fā)于結(jié)腸與直腸交界處，患者易出現(xiàn)胃腸功能障礙，進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后。臨床上常于圍術(shù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)手段維持結(jié)腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況，通過靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)制劑可維持患者蛋白質(zhì)代謝平衡，增加營(yíng)養(yǎng)供給，但患者常因反復(fù)炎癥反應(yīng)、免疫抑制等原因，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)吸收受限[1]。丙氨酰 - 谷氨酰胺可在雙肽作用下分解為丙氨酸和谷氨酰胺，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，為機(jī)體提供氮源，增加肌肉力量，改善新陳代謝，降低血漿白蛋白（ALB）分解率，可用于輔助腸外營(yíng)養(yǎng)治療[2]。由于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)過程中，受建立二氧化碳?xì)飧辜案鞣N牽引、拉扯操作等的影響，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定的損傷，另外在取腫瘤標(biāo)本時(shí)需在患者腹部作輔助切口，也會(huì)增加創(chuàng)傷，因此有效的護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。量化評(píng)估策略護(hù)理通過收集患者臨床資料，以患者為護(hù)理核心，在對(duì)患者臨床癥狀、檢查指標(biāo)等全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，分級(jí)處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，重視個(gè)體化護(hù)理的理念的應(yīng)用[3]。本研究旨在探討量化評(píng)估策略護(hù)理下丙氨酰 - 谷氨酰胺應(yīng)用于結(jié)腸癌患者對(duì)其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的影響，以便尋找出更加有效的腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年3月至2021年9月綿陽市中心醫(yī)院收治的88例結(jié)腸癌患者分為兩組，進(jìn)行前瞻性臨床研究。對(duì)照組44例患者中男性25例，女性19例；年齡43～67歲，平均（54.31±5.62）歲；TNM分期[4]：Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期12例；腫瘤部位：右半結(jié)腸26例，左半結(jié)腸18例。觀察組44例患者中男性23例，女性21例；年齡45～68歲，平均（55.26±5.86）歲；TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例；腫瘤部位：右半結(jié)腸24例，左半結(jié)腸20例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《NCCN結(jié)腸癌臨床診療指南解讀》[5]中結(jié)腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符并經(jīng)組織病理學(xué)檢測(cè)確診者；無先天胃腸道畸形者；未接受其他營(yíng)養(yǎng)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)丙氨酰 - 谷氨酰胺或腸外營(yíng)養(yǎng)制劑過敏者；存在急性感染性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前3 d ～ 術(shù)后7 d常規(guī)禁食，在此期間對(duì)照組患者使用常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案，靜脈滴注1 000 mL復(fù)方氨基酸（18AA） / 葡萄糖（15%）電解質(zhì)注射液（25）（遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153094，規(guī)格：1 000 mL/袋），1次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺注射液（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044900，規(guī)格：100 mL∶20 g）靜脈滴注，100 mL/次，1次/d。

1.2.2護(hù)理方法兩組患者均接受量化評(píng)估策略護(hù)理，①量化評(píng)估表：成立量化策略護(hù)理小組，通過臨床記錄、患者描述，收集患者資料，并制定個(gè)性化量化評(píng)估量表，量表內(nèi)容包括疼痛程度、焦慮情緒、疾病分期、合并疾病種類等，量表使用3級(jí)評(píng)分法，得分越高該項(xiàng)因素危險(xiǎn)分級(jí)越高，根據(jù)量表的得分分配不同數(shù)量的護(hù)士，高?；颊哂?～3名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，中低?；颊哂?～2名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。②心理護(hù)理：使用量化表評(píng)定患者心理狀態(tài)，傾聽患者的術(shù)后感覺，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，對(duì)于低?；颊吒深A(yù)時(shí)間為30～40 min/d，中?；颊?0～60 min/d，高危患者60～80 min/d。③疼痛護(hù)理：進(jìn)行體位干預(yù)和個(gè)性化鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者麻醉清醒且血壓平穩(wěn)后，幫助患者采取半臥位，疼痛評(píng)分＜6分者，采用護(hù)理措施幫助患者鎮(zhèn)痛，盡量不使用鎮(zhèn)痛藥，疼痛評(píng)分≥ 6分者按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。④健康教育：給予每個(gè)患者1本健康手冊(cè)，并定期開展術(shù)后病友交流會(huì)、集中宣教指導(dǎo)、個(gè)體教育指導(dǎo)及講解術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)注意事項(xiàng)等，低?；颊? d進(jìn)行1次干預(yù)，中危患者2 d進(jìn)行1次干預(yù)，高危患者1 d進(jìn)行1次干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)①營(yíng)養(yǎng)水平。治療前后，患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取其靜脈血5 mL，一部分血液樣本經(jīng)3 000 r/min離心15 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清ALB、前白蛋白（PA）、總蛋白（TP）水平。②輔助性T細(xì)胞（Th）亞群水平。樣本采集方法同①，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)治療前后患者全血輔助性T細(xì)胞9（Th9）、輔助性T細(xì)胞17（Th17）、輔助性T細(xì)胞22（Th22）水平。③氧化應(yīng)激指標(biāo)。樣本采集與血清制備方法同①，治療前后使用免疫放射法檢測(cè)丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，使用放射免疫沉淀法檢測(cè)血清腎上腺素（E）水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、吻合口瘺等）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較與治療前比，兩組患者治療后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（ALB、PA、TP）水平均顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s , g/L)

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s , g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TP：總蛋白。

組別 例數(shù)ALB PA TP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 44 36.41±3.67 40.83±3.94* 210.39±11.94 222.74±11.61* 60.64±5.67 70.65±6.27*觀察組 44 36.72±3.85 46.74±3.46* 211.26±11.82 231.57±12.73* 60.38±5.83 77.46±6.94*t值 0.387 7.476 0.343 3.400 0.212 4.830 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2兩組患者Th細(xì)胞亞群水平比較與治療前比，兩組患者治療后Th細(xì)胞亞群（Th9、Th17、Th22）均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Th細(xì)胞亞群水平比較( ±s , %)

表2 兩組患者Th細(xì)胞亞群水平比較( ±s , %)

注：與治療前比，*P＜0.05。Th9：輔助性T細(xì)胞9；Th17：輔助性T細(xì)胞17；Th22：輔助性T細(xì)胞22。

組別 例數(shù) Th9 Th17 Th22治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 44 1.62±0.24 1.11±0.08* 4.93±0.92 3.15±0.46* 3.68±0.59 2.17±0.26*觀察組 44 1.63±0.19 0.69±0.01* 4.89±0.86 2.37±0.22* 3.70±0.62 1.56±0.15*t值 0.217 34.556 0.211 10.147 0.155 13.480 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較與治療前比，兩組治療后血清E水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，觀察組患者治療后血清MDA水平顯著下降且顯著低于對(duì)照組，血清SOD水平顯著升高且顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療前后對(duì)照組患者血清MDA、SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；E：腎上腺素。

組別 例數(shù) MDA(mmol/mL) SOD(nU/mL) E(mmol/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 44 4.66±0.67 4.39±0.78 98.72±8.92 102.37±9.16 8.25±0.97 33.64±4.67*觀察組 44 4.92±0.79 3.96±0.36* 99.83±8.63 113.67±9.68* 8.34±0.86 15.94±2.64*t值 1.655 3.320 0.593 5.624 0.461 21.886 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

結(jié)腸癌是源于結(jié)腸黏膜上皮的惡性腫瘤，因腫瘤占據(jù)腸內(nèi)空間，患者常會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛等，消化吸收功能受損，致使?fàn)I養(yǎng)吸收不良，行根治術(shù)需切除部分組織，加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加之手術(shù)前后需長(zhǎng)時(shí)間禁食，營(yíng)養(yǎng)供給不足，易引發(fā)體質(zhì)量急劇下降[6]。腸外營(yíng)養(yǎng)主要通過靜脈、皮下等非胃腸通道輸送營(yíng)養(yǎng)制劑，制劑中含有脂肪、電解質(zhì)、氨基酸等多種供能物質(zhì)，可增加蛋白質(zhì)合成，提高營(yíng)養(yǎng)水平；但結(jié)腸癌患者機(jī)體處于高代謝分解狀態(tài)，體內(nèi)氨基酸缺乏，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)制劑無法精準(zhǔn)補(bǔ)充氨基酸，治療效果有限[7]。

丙氨酰 - 谷氨酰胺可提高肌肉谷氨酰胺水平，調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡狀態(tài)，增加機(jī)體游離氨基酸含量，為機(jī)體提供修復(fù)所需熱能，抑制創(chuàng)傷性蛋白分解，通過影響核糖體磷酸化水平，誘發(fā)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，修復(fù)胃腸黏膜功能，抑制致炎癥因子釋放，減少蛋白質(zhì)水解，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[8-9]。有研究顯示，量化評(píng)估護(hù)理通過對(duì)右半結(jié)腸癌患者進(jìn)行早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與功能鍛煉，有助于患者腹腔內(nèi)血液循環(huán)和消化液的分泌，促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)[10]。ALB參與營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸過程，其水平下降提示機(jī)體能量供給不足；PA可與視黃醇結(jié)合形成蛋白復(fù)合物，促進(jìn)維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)；TP通過氧化分解產(chǎn)生氨基酸，為機(jī)體提供能量或含氮類物質(zhì)，可促進(jìn)組織蛋白合成[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清ALB、PA、TP均顯著高于對(duì)照組，提示量化評(píng)估策略護(hù)理下丙氨酰 - 谷氨酰胺應(yīng)用于結(jié)腸癌患者可改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平。

結(jié)腸癌患者經(jīng)過手術(shù)治療后，均會(huì)產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激損傷，對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)造成影響，SOD在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮保護(hù)細(xì)胞免受損傷的作用，MDA、E水平可反映患者機(jī)體細(xì)胞的受損程度。免疫功能減退是惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，機(jī)體免疫細(xì)胞分化出現(xiàn)異常，Th9、Th17、Th22等免疫抑制細(xì)胞發(fā)生過度分化，使機(jī)體的免疫應(yīng)答對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除作用受到抑制，從而促進(jìn)腫瘤疾病的病情發(fā)展[13]。丙氨酰 - 谷氨酰胺是一種氨基酸類營(yíng)養(yǎng)制劑，丙氨酰與谷氨酰胺是體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸，是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、核苷酸代謝的必要物質(zhì)，可抑制腸道內(nèi)毒素移位，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞生成，改善免疫功能；同時(shí)，谷氨酰胺是抗氧化物合成前體，可在酶的作用下促進(jìn)谷胱甘肽等抗氧化物生成，并抑制氧自由基生成，減輕細(xì)胞氧化損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)[14]。量化評(píng)估策略護(hù)理是基于患者資料，制定分層、個(gè)性化護(hù)理措施，量化患者病情、心理、生理狀態(tài)等抽象因素，采取健康教育、心理指導(dǎo)等護(hù)理手段，增加患者舒適度，減輕治療抵抗心理，減輕患者疼痛，改善預(yù)后[15]。本研究中，觀察組患者治療后血清Th細(xì)胞亞群、MDA、E水平均顯著低于對(duì)照組，SOD水平顯著高于對(duì)照組，且并發(fā)癥明顯減少，提示量化評(píng)估策略護(hù)理下丙氨酰 - 谷氨酰胺應(yīng)用于結(jié)腸癌患者可有效抑制患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th細(xì)胞亞群水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，量化評(píng)估策略護(hù)理下丙氨酰 - 谷氨酰胺應(yīng)用于結(jié)腸癌患者可有效抑制患者機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th細(xì)胞亞群水平，增強(qiáng)免疫功能，提高營(yíng)養(yǎng)水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。