有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測對心肺復(fù)蘇術(shù)有效性的質(zhì)量評價

李發(fā)俊，李愛仙，朱文亞，馬 飛，蔡福良

（昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215300）

高質(zhì)量的胸外心臟按壓是心肺復(fù)蘇成功的決定因素，快速、正確的按壓深度，避免過度通氣，減少按壓中斷，胸廓充分回彈等是高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上主要依靠施救者本人感受或團(tuán)隊成員觀察和經(jīng)驗來判斷按壓質(zhì)量，但這樣的監(jiān)測和評估不夠客觀、準(zhǔn)確、及時。持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是重癥監(jiān)護(hù)室常用的一種監(jiān)測技術(shù)，是將動脈導(dǎo)管置入到患者動脈內(nèi)進(jìn)行血壓監(jiān)測，不受人工加壓、袖帶寬度、松緊等因素的影響，能夠準(zhǔn)確有效顯示動脈血壓變化[1]。胸外心臟按壓時產(chǎn)生最佳的冠脈灌注壓是心肺復(fù)蘇時的首要決定因素，其是心肺復(fù)蘇質(zhì)量評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠直接反映按壓時的效果，可是在臨床上大部分患者難以獲得冠脈灌注壓[2]。有創(chuàng)動脈血壓維持在80/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上水平，可以保證按壓深度與冠狀動脈有效灌注，因而在胸外心臟按壓時，通過有創(chuàng)動脈血壓的實時數(shù)據(jù)，可有效反映心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）的質(zhì)量[3]。本研究旨在探討有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測對醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇時的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020年5月至2021年11月昆山市第一人民醫(yī)院收治的113例心臟驟停行CPR患者的臨床資料，依據(jù)心肺復(fù)蘇時是否建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測分為有創(chuàng)動脈血壓組（61例）和無創(chuàng)動脈血壓組（52例）。有創(chuàng)動脈血壓組患者中男性34例，女性27例；年齡28～72歲，平均（59.91±10.99）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[4]為13～24分，平均（18.51±5.10）分。無創(chuàng)動脈血壓組患者中男性29例，女性23例；年齡28～73歲，平均（63.10±9.25）歲；APACHE Ⅱ評分為15～25分，平均（19.21±4.20）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心臟驟?；鶎釉\療指南（2019年）》[5]中心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)者；原發(fā)病前無心臟器質(zhì)性病變者；穿刺部位未存在感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性病晚期，如癌癥晚期、尿毒癥晚期、肝硬化終末期者；心臟三支病變者；非心臟停搏心律失常者等。本研究經(jīng)昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2監(jiān)測方法要求所有心肺復(fù)蘇實施者按照《2015年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》[6]進(jìn)行高質(zhì)量的胸外心臟按壓，按壓深度5～6 cm，按壓頻率100～120次/min，胸外按壓與人工呼吸比為30∶2，按壓要求需有力、不間斷（中斷時間＜10 s），搶救過程中根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥物（每3～5 min給予腎上腺素），復(fù)蘇團(tuán)隊中均安排一人觀察、提醒及記錄。有創(chuàng)動脈血壓組在持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測下進(jìn)行胸外心臟按壓，記錄有創(chuàng)動脈置管位置（橈動脈、股動脈和足背動脈），其中橈動脈置管時均進(jìn)行Allen’s試驗，Allen’s試驗陽性者選擇足背動脈穿刺或股動脈穿刺，所有操作均在B超定位下進(jìn)行，顯示目標(biāo)動脈后固定位置穿刺，見回血后拔除枕芯。穿刺時間＜10 min，穿刺成功后，有創(chuàng)動脈血壓控制≥ 65 mmHg。橈動脈、足背動脈或股動脈在穿刺成功后均應(yīng)立即連接帶沖洗裝置的心排量及壓力監(jiān)測傳感器Acumen IQ Sensor（Edwards Lifesciences LLC.，型號：AIQS6），傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，一般放在腋中線第4肋間。24 h更換1次壓力袋內(nèi)的肝素鈉鹽水（配置濃度為24 U/mL），通過患者監(jiān)護(hù)儀Patient Monitor（Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH.，型號：M8102A）采集數(shù)據(jù)。無創(chuàng)動脈血壓組患者采用患者監(jiān)護(hù)儀Patient Monitor監(jiān)測救治過程中的數(shù)據(jù)，每5 min監(jiān)測1次動脈壓，控制平均動脈壓≥ 65 mmHg，盡量縮短搶救中的調(diào)整時間。兩組患者救治過程中的所有數(shù)據(jù)實時傳輸至飛利浦中央監(jiān)護(hù)臺，研究員負(fù)責(zé)回看和記錄。

1.3觀察指標(biāo)①記錄有創(chuàng)動脈血壓組和無創(chuàng)動脈血壓組患者各項觀察指標(biāo)并進(jìn)行比較，包括收縮壓、舒張壓、按壓頻率、胸外心臟按壓分?jǐn)?shù)、通氣頻率（人工或機(jī)械通氣次數(shù)除以總復(fù)蘇時間）、自主循環(huán)恢復(fù)率。②有創(chuàng)動脈血壓患者各項觀察指標(biāo)。將救援過程中收縮壓＞80 mmHg且舒張壓＞30 mmHg的有創(chuàng)動脈血壓組患者納入達(dá)標(biāo)組（27例），其余納入未達(dá)標(biāo)組（34例），比較達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組患者各項觀察指標(biāo)。③將進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓的患者根據(jù)置管部位分為橈動脈組（21例）、足背動脈組（20例）及股動脈組（20例），比較橈動脈組、足背動脈組及股動脈組患者各項觀察指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；本研究計量資料數(shù)據(jù)經(jīng)S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1有創(chuàng)動脈血壓組和無創(chuàng)動脈血壓組患者各項觀察指標(biāo)比較有創(chuàng)動脈血壓組患者收縮壓、舒張壓及自主循環(huán)恢復(fù)率均顯著高于無創(chuàng)血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分?jǐn)?shù)、通氣頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 有創(chuàng)動脈血壓組和無創(chuàng)動脈血壓組患者各項觀察指標(biāo)比較

2.2有創(chuàng)動脈血壓患者各項觀察指標(biāo)比較達(dá)標(biāo)組患者收縮壓、舒張壓及自主循環(huán)恢復(fù)率均顯著高于未達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分?jǐn)?shù)、通氣頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 有創(chuàng)動脈血壓患者各項觀察指標(biāo)比較

2.3橈動脈組、足背動脈組及股動脈組患者各項觀察指標(biāo)比較股動脈組患者舒張壓、自主循環(huán)恢復(fù)率均顯著高于橈動脈組和足背動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；3組患者收縮壓、按壓頻率、胸外心臟按壓分?jǐn)?shù)、通氣頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 橈動脈組、足背動脈組及股動脈組患者各項觀察指標(biāo)比較

3 討論

心肺復(fù)蘇質(zhì)量是決定心臟驟停患者生存率的直接影響因素，臨床中常用的心肺復(fù)蘇操作是觸摸動脈搏動，但是該方法受到施救者的主觀影響較大。高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇中，成人按壓深度為5～6 cm，按壓頻率為100～120次/min，并保證按壓持續(xù)，減少按壓中斷，可以有效提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量，提高患者生存率[7]。若進(jìn)行心肺復(fù)蘇時未準(zhǔn)確達(dá)到監(jiān)測按壓深度，則會導(dǎo)致胸外按壓質(zhì)量受到影響，降低心肺復(fù)蘇效果。無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測具有無創(chuàng)、操作簡便及設(shè)備要求簡單的優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用廣泛，但無法持續(xù)監(jiān)測并及時反映患者的血壓變化，且其監(jiān)測值易受到袖帶寬度、松緊度及動脈粥樣硬化程度的影響，同時創(chuàng)傷患者疼痛、休克等因素也會影響監(jiān)測結(jié)果[8]。

持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將動脈導(dǎo)管置入到動脈內(nèi)，通過直接測量動脈血壓，持續(xù)觀察患者血液循環(huán)過程。醫(yī)護(hù)人員通過這種方法能夠快速掌握血壓變化情況，了解患者的心血管功能，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在綜合評價醫(yī)務(wù)人員胸外按壓質(zhì)量中具有重要價值[9]。另外，隨著救援者體力下降，無法維持有效的血流灌注，有創(chuàng)動脈血壓可以一定程度上提示更換救援者，以保證有效按壓質(zhì)量的延續(xù)性[10]。本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)動脈血壓組患者收縮壓、舒張壓及自主循環(huán)恢復(fù)率均顯著高于無創(chuàng)血壓組；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分?jǐn)?shù)、通氣頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示有創(chuàng)動脈血壓組和無創(chuàng)動脈血壓組患者在按壓頻率、減少按壓中斷時間及通氣頻率上均得到同質(zhì)化的救援措施，但是在收縮壓、舒張壓及自主循環(huán)恢復(fù)率上，有創(chuàng)動脈血壓組較無創(chuàng)血壓組高，說明有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的心肺復(fù)蘇的質(zhì)量更高。分析原因在于，采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，心肺復(fù)蘇實施者能夠目擊患者心電監(jiān)護(hù)的動態(tài)變化，當(dāng)按壓中斷時，心電監(jiān)護(hù)儀會啟動報警，能夠迅速激發(fā)醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作的緊迫感，保證按壓的有效性[11]。

在實際進(jìn)行CPR時，隨著救援者體力的下降或者不同施救者的經(jīng)驗不同，按壓深度都會遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南要求的標(biāo)準(zhǔn)；由于臨床上無法普遍監(jiān)測心肺復(fù)蘇中的按壓深度，這必然導(dǎo)致患者按壓深度不足或過深。有創(chuàng)動脈血壓水平的高低與自主循環(huán)恢復(fù)率存在密切聯(lián)系，心肺復(fù)蘇時，有創(chuàng)動脈血壓要維持在85/30 mmHg以上，本研究中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測下達(dá)標(biāo)組有創(chuàng)動脈血壓更接近85/30 mmHg，所以提高了自主循環(huán)恢復(fù)率，因此在有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測下行CPR可以有效評價按壓深度與冠脈灌注情況，持續(xù)動態(tài)的血壓數(shù)值及時向按壓者提供信息反饋有助于提供高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇[12]。本研究結(jié)果顯示，達(dá)標(biāo)組患者收縮壓、舒張壓及自主循環(huán)恢復(fù)率均顯著高于未達(dá)標(biāo)組；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分?jǐn)?shù)、通氣頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組患者接受相同質(zhì)量的按壓頻率、按壓分?jǐn)?shù)和通氣頻率情況下，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可提高自主循環(huán)恢復(fù)率。

在有創(chuàng)動脈血壓組中動脈血壓監(jiān)置管位置有橈動脈、股動脈及足背動脈，其中股動脈組的自主循環(huán)恢復(fù)率為85.00%，高于橈動脈組的38.10%和足背動脈組的45.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；股動脈組患者舒張壓、自主循環(huán)恢復(fù)率均顯著高于橈動脈組和足背動脈組，分析原因可能為，股動脈處獲得血壓值更接近主動脈的數(shù)值，股動脈組舒張壓較足背動脈組和橈動脈組能夠維持較高的水平，為施救者提供更明確的信號，促使施救者維持較好的冠脈灌注；足背動脈組和橈動脈組的收縮壓、舒張壓的達(dá)標(biāo)率較股動脈組低，故在橈動脈和足背動脈監(jiān)測下，即使沒有股動脈組的舒張壓達(dá)標(biāo)率高，自主循環(huán)恢復(fù)率也可維持較高的水平，這可能與橈動脈和足背動脈離中心動脈較遠(yuǎn)，相同情況下實際測得值低于股動脈，施救者沒有得到積極的反饋，能否維持較高的灌注壓受施救者自身的因素影響較大，故在臨床實際操作中，在橈動脈血壓監(jiān)測和足背動脈血壓監(jiān)測下的心肺復(fù)蘇，即使血壓沒有達(dá)80/30 mmHg，也無需降低對患者的預(yù)期，積極搶救也可以維持較高的自主循環(huán)恢復(fù)率[13]。

綜上，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可對患者血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行實時反饋，能有效反映CPR質(zhì)量，施救人員能夠維持高質(zhì)量有效按壓，且穿刺部位為股動脈時患者的自主循環(huán)恢復(fù)率更高，改善患者的預(yù)后。