超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障后前房滲出的發(fā)生情況及其影響因素

曹 健

（淮安市第五人民醫(yī)院眼科，江蘇 淮安 223300）

白內(nèi)障是致盲性眼病之一，目前主要采用手術(shù)治療，超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)可通過(guò)超聲將晶狀體核乳糜化吸除，然后植入人工晶體，以促進(jìn)患者視力恢復(fù)。然而手術(shù)創(chuàng)傷可使虹膜和睫狀體分泌的前列腺素增多，使血 - 眼屏障被破壞，致使葡萄膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，炎癥細(xì)胞、纖維素性滲出物及血管內(nèi)的蛋白質(zhì)等大量滲入眼內(nèi)，從而并發(fā)前房滲出性炎癥反應(yīng)，前房滲出可引起患者術(shù)后視力減退，還可促使患者眼壓升高，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的產(chǎn)生[1]。基于此，本研究旨在探討經(jīng)超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出的情況及其影響因素，為臨床防治術(shù)后前房滲出的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年1月至2021年12月淮安市第五人民醫(yī)院收治的388例白內(nèi)障患者（共404眼）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用眼科學(xué)》[2]中白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)眼底鏡、裂隙燈檢查確診者；符合手術(shù)指征者，進(jìn)行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有玻璃體手術(shù)史者；先天性白內(nèi)障者；由外傷所致白內(nèi)障者；血壓及血糖控制不達(dá)標(biāo)者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化儀（美國(guó)愛(ài)爾康公司，型號(hào)：Infiniti））進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法如下：患者取仰臥位，對(duì)眼部進(jìn)行消毒鋪巾，并對(duì)眼表進(jìn)行麻醉；麻醉生效后于2：00方向進(jìn)行角膜側(cè)切，長(zhǎng)度1 mm；再于10：30方向進(jìn)行透明角膜切口，長(zhǎng)度3 mm；使用黏彈劑進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊及對(duì)水分離，乳化破碎抽取囊袋內(nèi)的晶狀體核，從角膜切口處植入人工晶體，水密切口后完成手術(shù)[3]。

1.3觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)白內(nèi)障患者經(jīng)超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生前房滲出的情況，均在術(shù)后1 d進(jìn)行常規(guī)裂隙燈檢查前房滲出情況，采用高功率光束（1 mm×3 mm，50°）射入前房處，并記錄光束內(nèi)炎癥細(xì)胞，當(dāng)患者裂隙燈光束內(nèi)炎癥細(xì)胞＞30個(gè)，且前房伴有凝塊狀、聚合體及膜狀滲出，即可判定患者為前房滲出[2]并進(jìn)行分組，所有患者均按照其術(shù)后是否發(fā)生前房滲出分為未發(fā)生前房滲出組（364例，共379眼）與發(fā)生前房滲出組（24例，共25眼）。②統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)[以角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡（日本尼德克，型號(hào)：CEM-530）拍攝并觀察患者角膜內(nèi)皮情況，并計(jì)算其角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目，以細(xì)胞數(shù)（個(gè)） / mm2表示]、超聲累積能量復(fù)合參數(shù)（AECP） [計(jì)算白內(nèi)障超聲乳化儀使用時(shí)的實(shí)際超聲能量與有效超聲時(shí)間的乘積]、有無(wú)吸煙史、酗酒史、高血壓病史、心臟病史、糖尿病史、前列腺增生病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、葡萄膜炎、是否高度近視、術(shù)前眼內(nèi)壓（IOP） [術(shù)前采用非接觸式眼壓計(jì)（深圳莫廷醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MT-160）進(jìn)行測(cè)量]、術(shù)中是否發(fā)生晶狀體后囊膜破裂（posterior capsule rupture，PCR）、術(shù)中瞳孔直徑、晶狀體核分級(jí)情況[4]（使用裂隙燈對(duì)患者晶狀體核硬度進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)晶狀體核：患者晶狀體核在裂隙燈下為透明或淡灰白色；Ⅱ級(jí)晶狀體核：患者晶狀體核呈灰白或灰黃色；Ⅲ級(jí)晶狀體核：患者晶狀體核呈黃色或淡棕黃色；Ⅳ級(jí)晶狀體核：患者晶狀體核呈深黃色或淡琥珀色）等，對(duì)以上因素進(jìn)行單因素分析。③將白內(nèi)障患者術(shù)后是否發(fā)生前房滲出作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，篩選影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間二分類資料和無(wú)序分類資料比較均采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1白內(nèi)障患者經(jīng)超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后前房滲出發(fā)生情況所有患者行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生前房滲出共24例（25眼），發(fā)生率為6.19%（24/388）。

2.2影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的單因素分析發(fā)生前房滲出組中葡萄膜炎、高度近視、術(shù)中發(fā)生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級(jí)的患者占比均顯著高于未發(fā)生前房滲出組，超聲AECP及術(shù)前IOP均顯著高于未發(fā)生前房滲出組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的單因素分析

續(xù)表1

2.3影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的多因素Logistic回歸分析將白內(nèi)障患者術(shù)后是否發(fā)生前房滲出作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，超聲AECP高、葡萄膜炎、高度近視、術(shù)前IOP高、術(shù)中發(fā)生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級(jí)均為影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.658、11.156、5.447、8.680、9.440、6.469，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

白內(nèi)障是由于眼睛老化、遺傳、外傷、中毒、局部營(yíng)養(yǎng)障礙等原因造成晶狀體代謝紊亂，致使晶狀體透明度降低或顏色改變，光線無(wú)法被投射到視網(wǎng)膜上的光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變。超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能夠有效恢復(fù)患者視覺(jué)質(zhì)量，但由于人眼硬度較小，且結(jié)構(gòu)極為精細(xì)，手術(shù)操作可能對(duì)其造成損傷，具有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生前房滲出，影響治療效果。因此對(duì)患者術(shù)后發(fā)生前房滲出的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究并制定防治措施，有利于保證手術(shù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，388例（共404眼）白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的共24例（共25眼），其發(fā)生率為6.19%（24/388），略低于謝梅傲等[5]的研究結(jié)論，考慮可能與術(shù)者手術(shù)技巧熟練度不同、患者個(gè)體間的差異性等有關(guān)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出的危險(xiǎn)因素包括超聲AECP高、葡萄膜炎、高度近視、術(shù)前IOP高、術(shù)中發(fā)生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級(jí)。分析其原因在于，術(shù)中超聲AECP所產(chǎn)生的自由基會(huì)嚴(yán)重傷害患者眼球組織與血管內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)血 - 眼屏障造成破壞，增大虹膜細(xì)胞間隙，導(dǎo)致過(guò)多的細(xì)胞與蛋白滲出，提高前房滲出可能[6]；因此醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制能量釋放，盡可能減少超聲AECP能量的積累，降低血 - 眼屏障破壞程度，從而降低前房滲出風(fēng)險(xiǎn)。

葡萄膜炎多是由于感染、免疫以及損傷等多種原因所引起，且易反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)手術(shù)刺激后炎癥反應(yīng)加重，更容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生前房滲出，影響治療效果[7]。針對(duì)此類患者術(shù)前可給予患者糖皮質(zhì)激素以控制葡萄膜炎病情，確?；颊咴诓∏殪o止期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，并在術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療，避免前房滲出。

IOP較高患者虹膜出現(xiàn)缺血性改變，血 - 眼屏障功能受到一定破壞，使得蛋白進(jìn)入前房，更易出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，增加了白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出的可能性[8]；醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)術(shù)前IOP檢測(cè)篩選IOP水平較高者，采用β受體阻滯劑、前列腺素衍生物等藥物對(duì)其IOP水平進(jìn)行控制，將其控制在手術(shù)要求范圍內(nèi)，預(yù)防前房滲出發(fā)生。

PCR是超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)中常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后視功能重建有著重要影響，而且還會(huì)使得人工晶狀體植入困難，不僅會(huì)加大手術(shù)難度，還易發(fā)生虹膜損傷，術(shù)后前房反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致前房滲出可能性大大提高[9]。PCR的發(fā)生除了與白內(nèi)障病因、類型、手術(shù)操作方法、術(shù)者能力有關(guān)外，高度近視白內(nèi)障患者由于視神經(jīng)和玻璃膜之間存在間隙，視神經(jīng)纖維層與玻璃膜、脈絡(luò)膜距變大，前房深度增加，術(shù)中也易導(dǎo)致PCR的發(fā)生[10]。因此針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)讓經(jīng)驗(yàn)更為豐富的資深醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)操作，避免術(shù)中操作導(dǎo)致的PCR發(fā)生，術(shù)后應(yīng)提前使用皮質(zhì)類固醇及非激素抗炎藥物進(jìn)行預(yù)防，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理并發(fā)癥發(fā)生，降低前房滲出的發(fā)生概率。

晶狀體核≥Ⅳ級(jí)患者白內(nèi)障核硬度較大，會(huì)降低穿透的超聲能量，因此需要較高的超聲能量進(jìn)行粉碎，超聲能量可造成眼球血管內(nèi)皮細(xì)胞與組織損傷，且其高硬度也導(dǎo)致劈核手法相對(duì)復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了虹膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高了術(shù)后前房滲出發(fā)生的可能性[11]。此類患者可調(diào)用院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)更為豐富的醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，并在術(shù)后相應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，加強(qiáng)恢復(fù)情況的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生問(wèn)題進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，盡最大努力降低前房滲出風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，白內(nèi)障患者術(shù)后前房滲出的發(fā)生率較高，超聲AECP高、葡萄膜炎、高度近視、術(shù)前IOP高、術(shù)中發(fā)生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級(jí)均為影響白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出情況的危險(xiǎn)因素，臨床可通過(guò)控制炎癥水平、加強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)、控制IOP水平等針對(duì)性措施有效預(yù)防白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生前房滲出。