小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果及對患者預(yù)后的影響

季 祥，陳正樓，火旭其，薛 亞，胥 敏

（鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224008）

高血壓腦出血為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者臨床多表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、頭痛、偏癱等，并伴有神功功能缺損，給患者及其家庭帶來極大影響[1]。手術(shù)為治療該病的有效手段，大骨瓣開顱術(shù)可在一定程度上降低患者顱內(nèi)壓，改善患者病情，但手術(shù)操作時(shí)間長且創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，產(chǎn)生顱內(nèi)感染、再出血等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，小骨窗開顱血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其相較于大骨瓣開顱術(shù)更為微創(chuàng)，且減壓充分，具有較好的療效[3]。為進(jìn)一步分析小骨窗開顱血腫清除術(shù)的作用機(jī)制，本研究旨在探討小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果及對患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)肽Y（NPY）、丙二醛（MDA）水平的影響，具體分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鹽城市第三人民醫(yī)院2020年2月至2021年12月收治的62例高血壓腦出血患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各31例。對照組中男、女患者分別為17、14例；年齡46～66歲，平均（56.01±6.50）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：4～24 h，平均（14.00±2.56） h；血腫量38～55 mL，平均（47.10±4.35） mL；出血部位：基底節(jié)、腦葉、腦室分別為12例、10例、9例。觀察組中男、女患者分別為18、13例；年齡44～66歲，平均（55.70±6.55）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：5～24 h，平均（14.05±2.58） h；血腫量39～53 mL，平均（46.90±4.30） mL；出血部位：基底節(jié)、腦葉、腦室分別為13例、9例、9例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（第2版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往存在高血壓病史且經(jīng)顱腦CT掃描確診者；出血量 ＞ 35 mL者；發(fā)病后24 h內(nèi)入院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦創(chuàng)傷史、創(chuàng)傷性腦出血者；重要臟器器質(zhì)性疾病者；有嚴(yán)重惡性腫瘤疾病者；急性感染疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能不全者等。本研究已經(jīng)通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法對照組接受大骨瓣開顱術(shù)：經(jīng)64排頭顱CT檢查，明確具體出血部位，行氣管插管全麻，避開重要血管及腦功能區(qū)，確認(rèn)手術(shù)切口位置，作長度約為15～20 cm的額顳部切口，之后行大骨瓣開顱，咬除顳骨鱗部直至中顱窩底，將硬腦膜呈放射狀切開，用腦穿刺針對血腫穿刺，將血腫液態(tài)部分抽出，適當(dāng)減壓后，切開長1～1.5 cm皮質(zhì)，分離腦組織，清除固體、液體血腫，若為活動(dòng)性出血點(diǎn)，則進(jìn)行雙極電凝止血，止血后于血腫腔內(nèi)填塞明膠海綿，完成后常規(guī)置管、引流，關(guān)閉顱骨，對切口進(jìn)行縫合。

觀察組患者接受小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療：術(shù)前，行頭顱CT檢查，明確血腫部位，行氣管插管全麻，避開重要血管，選擇與最大血腫最接近且遠(yuǎn)離重要神經(jīng)、血管、腦功能區(qū)的部位，作為手術(shù)入路。于頭皮標(biāo)記部位作長度約4 cm的切口，切開頭皮，充分暴露頭蓋骨后用顱骨鉆鉆出骨孔，使用咬骨鉗將切口擴(kuò)大至3 cm×3 cm小骨窗，后于硬腦膜處作一“十”字形切口，并懸吊硬腦膜，通過探針穿刺至血腫位置后，將淤血緩慢抽吸出，若為活動(dòng)性出血可電凝止血。血清清除完畢后，應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行覆蓋，術(shù)后，置入引流管，縫合切口。均保持兩組患者術(shù)后呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開，根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況酌情使用甘露醇以降低顱內(nèi)壓，常規(guī)監(jiān)測生命體征，積極進(jìn)行對癥治療。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)效果。其中術(shù)后頭顱CT復(fù)查顯示血腫徹底清除，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀消失為顯效；血腫少許殘留但無需進(jìn)行二次手術(shù)，生命體征平穩(wěn)及各項(xiàng)臨床癥狀均減輕為有效；血腫殘留或有再出血，需要進(jìn)行二次手術(shù)，生命體征不穩(wěn)定及各項(xiàng)臨床癥狀均未有改善為無效?？傆行?顯效率+有效率。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)所用的時(shí)間，手術(shù)中的出血量，術(shù)后至首次意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間，手術(shù)后至首次下床活動(dòng)的時(shí)間，總住院時(shí)間；計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前 - 術(shù)后24 h）血腫體積/術(shù)前血腫體積×100%。③相關(guān)癥狀評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用改良愛丁堡 - 斯堪的納維亞評(píng)分（MESSS）[5]評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，分值范圍0～45分，分值高低與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；采用改良Rankin量表（MRS）[6]評(píng)估患者的神經(jīng)功能，分值范圍0～5分，分值高提示患者神經(jīng)功能恢復(fù)好；依據(jù)日常生活活動(dòng)量表（ADL）[7]評(píng)估患者日常生活能力，分值范圍0～100分，分值越高，患者日常生活能力越高。④相關(guān)血清因子指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后1周，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心半徑：7 cm）10 min，取上血清，以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清BDNF、NSE、NPY；以分光光度計(jì)法檢測血清MDA水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、再出血、肺部感染；隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組致殘率與死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S法檢驗(yàn)確認(rèn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間數(shù)據(jù)對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)效果比較兩組患者手術(shù)總有效率對比，觀察組較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較[ 例(%)]

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較相較于對照組，觀察組患者手術(shù)、意識(shí)恢復(fù)、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(h)首次下床活動(dòng)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL) 血腫清除(%)對照組 31 180.20±25.50 5.10±1.01 8.96±2.01 30.50±6.50 206.85±40.12 86.65±6.60觀察組 31 82.55±15.65 3.10±0.60 6.30±1.40 22.84±7.52 174.52±38.85 85.50±5.52 t值 18.172 9.479 6.046 4.291 3.223 0.744 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3兩組患者相關(guān)癥狀評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者M(jìn)ESSS、MRS評(píng)分均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，ADL評(píng)分顯著升高，且觀察組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者相關(guān)癥狀評(píng)分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者相關(guān)癥狀評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。MESSS：改良愛丁堡 - 斯堪的納維亞評(píng)分；MRS：改良Rankin量表；ADL：日常生活活動(dòng)量表。

組別 例數(shù)MESSS MRS ADL術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對照組 31 20.20±3.65 12.52±2.85* 3.80±0.27 2.45±0.35* 65.50±5.85 72.20±6.60*觀察組 31 19.85±3.70 8.50±2.25* 3.81±0.28 2.24±0.26* 66.02±5.90 80.10±5.94*t值 0.375 6.164 0.143 2.682 0.348 4.954 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者相關(guān)血清因子指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清BDNF水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；血清NSE、NPY、MDA水平均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者相關(guān)血清因子指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者相關(guān)血清因子指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；NPY：神經(jīng)肽Y；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù)BDNF(ng/mL) NSE(mg/L) NPY(ng/L) MDA(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周對照組 31 3.80±0.35 5.00±0.45* 25.10±2.53 14.30±1.51*216.65±25.85 168.50±15.65*5.80±0.60 4.58±0.85*觀察組 31 3.78±0.36 6.34±0.44* 25.12±2.56 10.20±1.35*215.20±26.20 117.54±16.20*5.78±0.59 3.85±0.70*t值 0.222 11.854 0.031 11.270 0.219 12.597 0.132 3.691 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、致殘、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后比較[ 例(%)]

3 討論

高血壓腦出血具有發(fā)病急、危、重的臨床特點(diǎn)，且致死率較高，與顱內(nèi)血腫的突然形成、顱內(nèi)壓驟然升高及血液中釋放多種神經(jīng)毒素而引起的繼發(fā)性腦損害有關(guān)[8]。對于此癥，臨床多以控制出血、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥等為主要治療原則。大骨瓣開顱術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，具有良好的減壓效果，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時(shí)間較長，從而增加麻醉時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官受到損害，不利于患者預(yù)后。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)作為一種更為微創(chuàng)的手術(shù)方式，手術(shù)操作簡單，且術(shù)中進(jìn)一步避開腦部的重要功能區(qū)和大血管，從而減少了腦損傷的發(fā)生，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，且手術(shù)、意識(shí)恢復(fù)、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，但血腫清除率并無差異，進(jìn)一步證實(shí)了小骨窗開顱血腫清除術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)均具有較高的血腫清除率，但相對而言，小骨窗開顱血腫清除術(shù)操作時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。MESSS為評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的有效評(píng)分量表，MRS可有效評(píng)估腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，ADL可評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者M(jìn)ESSS、MRS評(píng)分均顯著低于對照組；ADL評(píng)分顯著高于對照組，該結(jié)果提示小骨窗開顱血腫清除術(shù)更有助于減輕高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活能力，利于患者預(yù)后，其原因可能也和小骨窗開顱血腫清除術(shù)可通過快速打開小骨窗，解除血腫壓迫腦組織，減小了切口面積與腦組織牽拉，從而避免了顱內(nèi)壓波動(dòng)過大，進(jìn)而減小了腦損傷，更利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)有關(guān)。

BDNF為神經(jīng)營養(yǎng)因子，當(dāng)神經(jīng)出現(xiàn)損傷時(shí)，可抑制其釋放，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性凋亡；而NSE、NPY可在腦缺血時(shí)被大量生成、釋放，并可通過損傷的胞膜釋放入血，故其水平升高是腦損傷的標(biāo)志；MDA為評(píng)估患者應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，可受出血、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等因素的影響出現(xiàn)升高。相較于大骨瓣開顱術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)時(shí)可先將顱內(nèi)液態(tài)與半固態(tài)血液抽吸干凈，從而初步實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的目的；同時(shí)，也可清晰地顯示顱內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)，更便于分辨血腫周圍細(xì)小血管，減少對腦部組織的二次損害，進(jìn)而達(dá)到快速止血的效果，避免對腦部組織的過度分離，進(jìn)而所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更小[10]。本研究中，術(shù)后1周觀察組患者血清BDNF水平顯著高于對照組，血清NSE、NPY、MDA水平均顯著低于對照組，表明小骨窗開顱血腫清除術(shù)對患者的手術(shù)刺激更小，有助于減輕術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，本研究還隨訪觀察了術(shù)后6個(gè)月的高血壓腦出血患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘、死亡率相對于對照組均有所降低，與韓繁龍等[11]研究結(jié)果相似，這可能是由于小骨窗開顱血腫清除術(shù)可縮小手術(shù)切口，減小對腦組織的影響，因此并發(fā)癥也更少；而兩種手術(shù)方式均能有效清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，故術(shù)后患者預(yù)后相當(dāng)。

綜上，相較于大骨瓣開顱術(shù)，采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果更為顯著，可通過減小對患者的腦損傷，減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，且該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥、致殘率更少，還不增加死亡率，更值得臨床推廣。