單孔胸腔鏡手術(shù)在治療肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用效果分析

施乃明，鄭成遠(yuǎn)，顧 云，高文闖

（漣水縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 淮安 223400）

肺結(jié)節(jié)是病因不明的肉芽腫性疾病，可致患者出現(xiàn)咳嗽、乏力、發(fā)燒及咯血等癥狀，還可能致患者合并出現(xiàn)肺氣腫、肺源性心臟病、感染等疾病。臨床上病情較輕的肺結(jié)節(jié)患者多無需治療可自行痊愈，但癥狀顯著的肺結(jié)節(jié)患者需采取激素類藥物或手術(shù)治療[1]。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、肺功能損傷小及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上治療肺結(jié)節(jié)的有效治療手段，傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)為多孔操作，雖然其手術(shù)效果明顯優(yōu)于開胸手術(shù)，但因手術(shù)時(shí)需切開多個(gè)操作孔和經(jīng)多個(gè)肋間隙進(jìn)入胸腔，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)痛，對(duì)患者的預(yù)后造成影響[2]。單孔胸腔鏡手術(shù)未作副操作孔，且不需要撐開肋骨，可減少患者術(shù)中出血量，并減輕對(duì)肺結(jié)節(jié)患者神經(jīng)及胸壁背側(cè)肌的損傷[3]?；诖?，本研究旨在探討單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將漣水縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的124例肺結(jié)節(jié)患者分為兩組，各62例。對(duì)照組患者中男性32例，女性30例；年齡45～76歲，平均（60.67±7.59）歲；結(jié)節(jié)部位：右葉38例，左葉24例；病理類型：良性22例，惡性40例；肺結(jié)節(jié)直徑1.00～2.40 cm，平均（1.78±0.27） cm。試驗(yàn)組患者中男性37例，女性25例；年齡45～75歲，平均（59.89±7.36）歲；結(jié)節(jié)部位：右葉34例，左葉28例；病理類型：良性25例，惡性37例；肺結(jié)節(jié)直徑1.00～2.40 cm，平均（1.73±0.32） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；臨床有氣促、胸痛、胸悶等癥狀者；依從性良好，具備手術(shù)適應(yīng)證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重要臟器功能障礙者；有胸部手術(shù)史者；合并胸腔積液者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法所有患者均取側(cè)臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。對(duì)照組患者行常規(guī)多孔胸腔鏡手術(shù)治療，以腋前線第四、五肋間作2 cm切口作主操作孔，并選取腋后線、肩胛下線間第七、八肋間作一1.5 cm切口為副操作孔，將胸腔鏡從副操作孔置入，觀察胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，探查病變部位，包括與周圍器官的毗鄰關(guān)系。由主操作孔置入腔鏡器械，選擇性地行胸膜粘連分離，采用解剖性肺段切除法，使用釘高2.5 mm的白色釘倉處理肺段動(dòng)、靜脈，支氣管使用釘高3.5 mm藍(lán)色釘倉進(jìn)行處理。閉合靶段支氣管后，對(duì)整個(gè)患肺進(jìn)行低潮氣量、低壓力膨肺，以確定切除平面，使用藍(lán)釘倉切開后完整切除靶肺段，如為惡性腫瘤者，取其病灶周圍淋巴結(jié)，行快速冷凍病理檢查，對(duì)惡性腫瘤患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。沖洗胸腔后止血，留置胸腔閉式引流并縫合切口。試驗(yàn)組患者行單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療，僅作主操作孔進(jìn)行觀察胸腔內(nèi)情況并進(jìn)行手術(shù)切除，病變組織切除具體操作方法同對(duì)照組。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）。②于術(shù)后1、3、5 d，使用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)估患者疼痛情況，分值范圍為0～10分，患者疼痛感與評(píng)分呈正相關(guān)。③于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，使用肺功能測(cè)試儀（北京蝶禾誼安信息技術(shù)有限公司，型號(hào)：Pivot Flow 300）檢測(cè)患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV），并計(jì)算第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）比值。④采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min）后取血清，采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平；并于術(shù)前、術(shù)后3 d，采用Western blot法檢測(cè)血清還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（NOX2）與還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）的表達(dá)情況，以β-actin為內(nèi)參照物，以其蛋白光密度值與β-actin條帶光密度值的比值，作為其蛋白相對(duì)表達(dá)量。⑤統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者肺不張、出血、肺部感染發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組62 127.40±11.25 66.49±5.67 627.64±48.49 12.94±1.94試驗(yàn)組62 126.82±10.63 55.89±4.38 542.85±39.63 7.49±1.17 t值 0.295 11.649 10.661 18.942 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患者疼痛評(píng)分比較與術(shù)后1 d比，術(shù)后3、5 d兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d對(duì)照組 62 5.38±0.42 4.31±0.37*3.06±0.33*#試驗(yàn)組 62 5.61±0.48 3.29±0.30*1.52±0.14*#t值 2.839 16.861 33.827 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月FEV1、FVC、MVV水平及FEV1/FVC比值均顯著降低，但試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；MVV：每分鐘最大通氣量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) MVV(L/min) FEV1/FVC(%)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 62 2.13±0.38 1.16±0.16△ 2.77±0.42 1.78±0.26△73.48±6.84 62.55±4.96△72.48±8.59 63.22±5.94△試驗(yàn)組 62 2.11±0.41 1.35±0.27△ 2.82±0.38 2.06±0.32△74.63±7.90 69.72±6.37△70.74±8.47 65.93±7.18△t值 0.282 4.767 0.695 5.347 0.867 6.993 1.136 2.290 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者免疫功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3 d血清IgA、IgM水平均顯著降低，但試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；兩組患者術(shù)后3 d血清NOX2、NOX4相對(duì)表達(dá)量均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

表4 兩組患者免疫功能與氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；NOX2：還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2；NOX4：還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4。

組別 例數(shù) IgA(g/L) IgM(g/L) NOX2相對(duì)表達(dá)量 NOX4相對(duì)表達(dá)量術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 62 3.98±1.11 1.09±0.32△ 2.97±0.65 1.34±0.26△ 0.58±0.18 0.21±0.04△ 0.56±0.09 0.18±0.04△試驗(yàn)組 62 4.02±1.14 1.98±0.18△ 3.01±0.67 2.02±0.31△ 0.60±0.19 0.17±0.02△ 0.59±0.11 0.14±0.02△t值 0.198 19.087 0.337 13.234 0.602 7.043 1.662 7.043 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者中發(fā)生肺不張、肺部感染、出血分別為2例、3例、1例，總發(fā)生率為9.68%（6/62）；試驗(yàn)組患者中發(fā)生肺不張1例、肺部感染1例，總發(fā)生率為3.23%（2/62），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.203，P＞0.05）。

3 討論

肺結(jié)節(jié)為肺部的圓形、類圓形的結(jié)節(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，常侵犯肺門及淋巴結(jié)等，且極易侵犯胸部。傳統(tǒng)開胸手術(shù)的視野清晰，且操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕，并且術(shù)后疼痛明顯；而多孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，且在獲取組織病理時(shí)，對(duì)胸壁肌肉活動(dòng)影響較小，準(zhǔn)確對(duì)肺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷，從而選取合適的手術(shù)方式[6]。

單孔胸腔鏡手術(shù)在術(shù)中只作主操作孔，能夠減少術(shù)中損傷，進(jìn)一步降低術(shù)中出血量與術(shù)后引流量；同時(shí)，因單孔胸腔鏡手術(shù)未作副操作孔，可減少對(duì)神經(jīng)和胸壁背側(cè)肌的損傷，與多孔胸腔鏡比較更具微創(chuàng)性，因此，單孔胸腔鏡手術(shù)患者所需恢復(fù)時(shí)間更短，住院時(shí)間更短[7]。本研究中，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均顯著減少，且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)可有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，且安全性良好。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)后1、3、5 d的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)所引起的術(shù)后疼痛感較輕。原因可能為，與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)未作副操作孔，患者術(shù)中出血量更少，氧化應(yīng)激損傷更輕，疼痛感更弱；且單孔胸腔鏡手術(shù)不撐開肋骨，對(duì)患者造成的神經(jīng)損傷更輕，故術(shù)后神經(jīng)痛風(fēng)險(xiǎn)更小[8]。

肺結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行胸腔鏡肺段切除術(shù)時(shí)，部分肺組織會(huì)被切除，其肺功能將受到影響，并造成呼氣功能障礙。FEV1、FVC、MVV、FEV1/FVC為評(píng)估肺功能的重要指標(biāo)，F(xiàn)EV1水平降低表明機(jī)體通氣功能存在障礙，可與FVC水平結(jié)合來判斷患者氣道阻塞和氣流受限的情況[9]。肺段切除術(shù)操作的位置靠近肺門，在切除肺結(jié)節(jié)的同時(shí)會(huì)一并切除健康的肺組織，且肺結(jié)節(jié)患者年齡一般較大，心肺功能儲(chǔ)備較差，術(shù)后恢復(fù)影響較大，但單操作孔相對(duì)影響較小[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月FEV1、FVC、MVV水平及FEV1/FVC比值均顯著降低，但是試驗(yàn)組患者均顯著高于對(duì)照組，提示與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)可有效減少對(duì)患者的肺功能的損傷。機(jī)體受到刺激后，會(huì)形成IgA、IgM等免疫球蛋白，阻止細(xì)胞與病原體的結(jié)合[11]。單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者病變肺葉周圍血管和肋間神經(jīng)的損傷小，減輕患者術(shù)后疼痛，從而抑制免疫細(xì)胞釋放內(nèi)啡肽，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者免疫功能的影響較小[12]。本研究中，術(shù)后3 d兩組患者血清IgA、IgM水平較術(shù)前均顯著降低，但試驗(yàn)組較對(duì)照組高，提示與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)可有效減輕對(duì)患者免疫功能的影響。此外，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體內(nèi)會(huì)過多的產(chǎn)生活性氮和活性氧等高活性分子，NOX2、NOX4為常用氧化應(yīng)激指標(biāo)，兩者水平升高，患者氧化應(yīng)激反應(yīng)加重[13]。本研究中，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)后3 d血清NOX2、NOX4水平均顯著降低，提示單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)患者可有效減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)異常的主要原因，單孔胸腔鏡手術(shù)減少了對(duì)機(jī)體的損傷，對(duì)肺組織起到一定的保護(hù)作用，因此可有效減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。

綜上，與常規(guī)多孔胸腔鏡手術(shù)相比，采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)能改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，有效減少手術(shù)引起的疼痛感，對(duì)免疫功能的影響較小，并減少對(duì)患者肺功能的損傷，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，建議臨床推廣。