根管結(jié)合牙周翻瓣術(shù)對牙髓 - 牙周綜合征患者的療效觀察

張 儉，史驥斌，劉艷芹

（靖江市人民醫(yī)院口腔科，江蘇 泰州 214500）

牙髓 - 牙周綜合征是口腔科常見的疾病之一，發(fā)病原因可能與糖尿病、白細胞功能異常、牙結(jié)石等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為冷熱激發(fā)痛、咬合不適、自發(fā)痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。牙髓 - 牙周綜合征以根管治療為主，且該療法適用于牙髓炎、根尖周炎及牙髓外露等疾病，可在一定程度上緩解患者疼痛，但其治療過程中，消毒不徹底可導(dǎo)致牙髓腔再次感染[1]。牙周翻瓣術(shù)指采用不同的手術(shù)切口，翻起牙齦的黏骨膜瓣，暴露病變區(qū)組織，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，徹底清創(chuàng)，可明顯降低患者細菌感染率，提高細菌清除率，是目前應(yīng)用最廣泛的牙周手術(shù)方法[2]。本研究旨在探討根管結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療對牙髓 - 牙周綜合征患者血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、白細胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用隨機數(shù)字表法將靖江市人民醫(yī)院2019年7月至2021年8月收治的92例牙髓 - 牙周綜合征患者分為兩組，各46例。對照組患者中男性34例，女性12例；病程1～2年，平均（1.43±0.18）年；年齡30～65歲，平均（47.73±8.55）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（24.16±2.24） kg/m2。研究組患者中男性32例，女性14例；病程1～2年，平均（1.51±0.21）年；年齡30～64歲，平均（47.38±8.25）歲；BMI 19～29 kg/m2，平均（23.69±2.31） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔科學(xué)》[3]中關(guān)于牙髓 - 牙周綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為牙髓 - 牙周綜合征者；臨床表現(xiàn)為冷熱激發(fā)痛、咬合不適、自發(fā)痛等癥狀者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究手術(shù)不耐受者；伴有口腔其他部位炎癥及腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病者；凝血功能異常者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法對照組患者行根管治療，具體步驟：通過根管預(yù)備機（桂林市啄木鳥醫(yī)療器械有限公司，型號：Endo Radar）將患者牙髓、牙周的膿性分泌物徹底引流，并給予適當(dāng)抗生素抗感染治療，引流3 d后，患者癥狀較入院前好轉(zhuǎn)后，清除腐化的牙髓、牙周，準(zhǔn)備根管，7～14 d后進行復(fù)診，待患者牙髓、牙周無膿性分泌物、無叩擊痛，且癥狀完全消失后，通過牙膠填充根管。在對照組的基礎(chǔ)上，研究組患者行牙周翻瓣術(shù)治療，完成根管填充后，進行牙周刮治、治潔、根面平整處理，再進行基礎(chǔ)治療（消炎、抗感染等）2個月，期間囑咐患者保持口腔衛(wèi)生。治療后行牙周翻瓣術(shù)，首先將牙周切開，使病變區(qū)域完全暴露，清除患者口腔內(nèi)根面結(jié)石和病變的肉芽組織，并將內(nèi)毒素和侵蝕牙骨表面的病變牙骨質(zhì)清除，對根面進行平整處理，將牙齦瓣復(fù)位并進行縫合，保證骨面、牙面與齦瓣完全貼合后，覆蓋骨面，結(jié)束手術(shù)。兩組患者均定期隨訪6個月。

1.3觀察指標(biāo)①參照《口腔科學(xué)》[3]評估兩組患者臨床療效，其中牙齦指數(shù)降低＞50%，牙周深度減少＞2 mm，且患者臨床癥狀消失為顯效；30%＜牙齦指數(shù)降低≤ 50%，1 mm＜牙周深度減少≤ 2 mm，且患者臨床癥狀較治療前緩解為有效；牙齦指數(shù)降低≤ 30%甚至升高，牙周深度減少＜1 mm或增加，且患者臨床癥狀無變化甚至加重為無效。總有效率=顯效率+有效率。②采用探診及視診相結(jié)合的方式檢測治療前、隨訪6個月后兩組患者牙周指數(shù)，包括齦溝出血指數(shù)（SBI） [5分：重度炎癥，伴潰瘍、明顯腫脹，自動出血；4分：中度炎癥，探診出血，且血會溢出齦溝；3分：中度炎癥，探診出血，但血不會溢出齦溝；2分：輕度炎癥，探診見點狀出血；1分：探診輕度出血；0分：牙齦健康無出血][4]、牙周袋探診深度（PD）（使用帶刻度的牙周探針檢測）[5]、菌斑指數(shù)（PLI） [根據(jù)探針輕劃患牙牙面后牙面菌斑的厚度和量進行計分，0分：視診和探針刮牙后齦緣區(qū)均無菌斑；1分：視診未見齦緣區(qū)的牙面有菌斑，但用探針刮牙面可見牙菌斑；2分：在鄰面或齦緣可見中等量菌斑；3分：齦緣區(qū)或齦溝內(nèi)和鄰面有大量軟垢][6]。③抽取治療前、隨訪2個月后患者晨起空腹靜脈血3 mL，經(jīng)3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，離心后血清通過酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清MDA、SOD、IL-6、TNF-α水平。④分別于治療前、隨訪6個月后，采集的兩組患者牙周分泌物進行細菌培養(yǎng)，做藥敏試驗，并計算細菌清除率，細菌清除率=（治療前菌落數(shù) － 隨訪6個月后菌落數(shù)） / 治療前菌落數(shù)×100%[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者牙周指標(biāo)水平比較隨訪6個月后兩組患者SBI、PD、PLI水平較治療前均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者牙周指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者牙周指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SBI：齦溝出血指數(shù)；PD：牙周袋探診深度；PLI：菌斑指數(shù)。

組別 例數(shù) SBI PD(mm) PLI治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 46 4.27±0.46 3.18±0.65* 6.11±0.98 4.81±0.16* 1.89±0.67 0.94±0.25*研究組 46 4.13±0.38 1.23±0.34* 6.25±0.91 2.02±0.14* 1.83±0.73 0.43±0.13*t值 1.591 18.029 0.710 89.005 0.411 12.275 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子水平比較隨訪2個月后兩組患者血清MDA、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，研究組低于對照組；血清SOD水平均升高，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；IL-6：白細胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) MDA(nmol/mL) SOD(U/mL) IL-6(ng/mL) TNF-α(ng/mL)治療前 隨訪2個月后 治療前 隨訪2個月后 治療前 隨訪2個月后 治療前 隨訪2個月后對照組 46 6.56±0.45 4.13±0.42* 81.88±1.67 91.73±3.25*5.63±1.34 2.13±0.65* 7.59±1.26 3.03±0.61*研究組 46 6.54±0.38 3.65±0.78* 81.46±1.63 105.84±3.78*5.54±1.26 1.25±0.13* 7.41±1.24 1.05±0.24*t值 0.230 3.675 1.221 19.197 0.332 9.004 0.691 20.486 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者細菌感染率、清除率比較隨訪6個月后兩組患者細菌感染率較治療前降低，且研究組較對照組降低；研究組患者細菌清除率較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者細菌感染率、清除率比較

3 討論

牙髓 - 牙周綜合征指牙周和牙髓病變同時發(fā)生于同一牙齒中，因牙髓壞死引起細菌毒素，進而導(dǎo)致牙齒根尖周、根分叉等位置出現(xiàn)病變，多發(fā)生于牙髓組織、牙周組織，若不及時治療，可加重牙周組織的損傷，甚至導(dǎo)致牙齒缺損，極大影響患者的咀嚼能力和日常生活。根管治療術(shù)能夠?qū)⒏苤畠?nèi)引發(fā)牙髓和牙周組織感染的微生物清除，緩解患者疼痛情況，同時也可以避免根管內(nèi)殘留的細菌經(jīng)過根尖孔使牙周組織發(fā)生二次感染，故牙髓 - 牙周綜合征較難以根治，且療效有限，復(fù)發(fā)率較高[8-9]。

牙周翻瓣術(shù)通過使用不同切口對牙齦及其下方組織進行分離，促進牙齦組織瓣的形成，充分暴露病變部位，從而能夠擴大手術(shù)視野，將菌斑牙石、病變組織徹底刮除，清除干凈后進行縫合，具有修整牙槽骨的作用，能顯著降低患者牙周相關(guān)指數(shù)的水平，進而提高臨床療效[10-11]。本研究中，研究組患者臨床總有效率較對照組升高；SBI、PD、PLI水平均降低，提示牙髓 - 牙周綜合征患者經(jīng)根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療后，可減少齦溝出血、牙齒松動及菌斑數(shù)量，進而提高臨床療效。

牙髓 - 牙周綜合征發(fā)病過程中，可伴有不同程度氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)發(fā)生，氧化應(yīng)激表現(xiàn)為MDA含量的增加，SOD活性的降低，導(dǎo)致氧自由基在牙周組織大量蓄積，損傷牙齦組織小血管，使牙周組織的易感性增加，降低免疫抵抗力；同時大量氧自由基促進破骨細胞的激活，破壞骨及牙周組織，抑制成纖維細胞與成骨細胞活性，影響牙周組織的損傷修復(fù)[12]；血清IL-6、TNF-α為常見的炎癥因子，當(dāng)其水平升高，說明牙髓 - 牙周綜合征患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)較強烈，不利于病情恢復(fù)[13]。本研究中，與對照組比，研究組患者血清MDA、IL-6、TNF-α水平及細菌感染率均降低，血清SOD水平、細菌清除率均升高，提示牙髓 - 牙周綜合征患者經(jīng)根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療后，可有效抑制機體炎癥反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低細菌感染率，提高細菌清除率。分析原因可能為，牙周翻瓣術(shù)后良好的齦瓣能夠提供豐富的血供與營養(yǎng)，并及時去除殘留的壞死物質(zhì)，快速地誘導(dǎo)免疫細胞聚集到牙周組織附近，進而有效地控制細菌感染情況，減輕氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)[14]。牙周翻瓣術(shù)聯(lián)合根管治療可清除牙周深部感染組織和封閉牙髓內(nèi)感染物質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定牙周、牙髓血供，有利于牙周組織重塑，促進病情恢復(fù)[15-16]。

綜上，將根管治療結(jié)合牙周翻瓣術(shù)治療應(yīng)用于牙髓 - 牙周綜合征患者中，有助于牙周指標(biāo)的改善，同時減輕其氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，提高細菌清除率，降低患者細菌感染率，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。