七氟烷誘導(dǎo)復(fù)合芬太尼-丙泊酚麻醉方式在小兒霰粒腫切除術(shù)中的應(yīng)用效果

賴少娟 戴載深

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東廣州 511400

霰粒腫是瞼板腺特發(fā)性無(wú)菌慢性肉芽腫性炎癥，具有多發(fā)性、大小不一等特點(diǎn)，少數(shù)可累及雙眼。本病在兒童中的發(fā)病率較高，常見于2～5 歲的兒童。 眼科手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果要求更高。由于多數(shù)患兒在眼科門診均不能很好地配合翻眼瞼檢查，在患兒入室麻醉后眼科醫(yī)生常常發(fā)現(xiàn)霰粒腫累及雙側(cè)或多發(fā)，手術(shù)時(shí)間較預(yù)計(jì)長(zhǎng)，常常持續(xù)十?dāng)?shù)分鐘至半小時(shí)不等。 因此，該年齡段的兒童常需在全身麻醉下完成手術(shù)。 然而，大部分麻醉藥物都有導(dǎo)致呼吸抑制的不良反應(yīng)，目前多采用氣管插管全身麻醉方式管理氣道。 氣管插管雖方便于呼吸道管理，保證呼吸道通暢，但插管操作會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生較大的刺激，再加上小兒呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特殊性，還可能導(dǎo)致患兒呼吸道損傷。 因此，一種能保證良好的麻醉效果同時(shí)可以避免氣管插管，保證生命體征平穩(wěn)，蘇醒迅速、安全的麻醉方式尤為重要。 本研究對(duì)廣州市番禺區(qū)婦幼保健院入手術(shù)室全身麻醉下行霰粒腫切除術(shù)的94例小兒患者的麻醉效果進(jìn)行分析，旨在為尋找效果更佳、更安全的麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月廣州市番禺區(qū)婦幼保健院的94 例行小兒霰粒腫切除術(shù)患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（47 例）與對(duì)照組（47 例）。 研究組中，男23 例，女24 例；年齡2～5歲，平均（3.2±1.0）歲；身高83～108 cm，平均（92.7±7.8）cm；體重9.9～17.2 kg，平均（13.9±2.7）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級(jí)32 例，ASA Ⅱ級(jí)15 例。 對(duì)照組中，男24例，女23 例；年齡2～5 歲，平均（3.1±0.9）歲；身高84～110 cm，平均（93.5±8.2）cm；體重9.8～16.9 kg，平均（14.2±2.5）kg；ASA Ⅰ級(jí)33 例，ASA Ⅱ級(jí)14 例。 兩組患兒的性別、年齡、體重、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組患兒的手術(shù)由眼科4名醫(yī)生隨機(jī)進(jìn)行，兩組患兒的術(shù)者職稱、年齡、執(zhí)業(yè)年限等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：202202015），術(shù)前與所有患兒父母詳細(xì)解釋病情及麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生長(zhǎng)發(fā)育良好；②年齡2～5 歲；③ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心臟病、哮喘、癲癇等疾?。虎诩易逵胁涣悸樽硎罚虎凼中g(shù)近一周內(nèi)有嚴(yán)重上呼吸道感染史。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前禁食8 h，禁清亮液體4 h。

對(duì)照組采用潮氣量法8%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040772）和氧流量8 L/min吸入誘導(dǎo)， 待睫毛反射消失后以3%七氟烷和氧流量2 L/min 維持麻醉， 術(shù)中患兒如出現(xiàn)體動(dòng)則重新予以8%七氟烷和氧流量8 L/min 加深麻醉，待患兒安靜后繼續(xù)予以3%七氟烷和氧流量2 L/min 全身麻醉維持，并于術(shù)畢前5 min 停止吸入七氟烷。

研究組采用七氟烷誘導(dǎo)方法，具體同對(duì)照組，待患兒睫毛反射消失即刻建立靜脈通道，并關(guān)閉七氟烷，小兒鼻導(dǎo)管氧流量2 L/min 吸氧，在手術(shù)開始前10、5 min分別單次靜脈注射芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298）1 μg/kg，同時(shí)持續(xù)泵注丙泊酚 （四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20163045）10 mg/kg 維持麻醉， 患兒如出現(xiàn)體動(dòng)則單次推注丙泊酚1 mg/kg。 術(shù)畢前5 min 停止泵注丙泊酚。

待患兒清醒后出手術(shù)室，兩組術(shù)中患兒如出現(xiàn)血氧飽和度下降則予以托下頜處理，出現(xiàn)眼心反射則予以靜脈注射阿托品0.01 mg/kg。 患兒在麻醉中應(yīng)注意維持正常通氣量，避免上呼吸道梗阻，準(zhǔn)備呼吸搶救相關(guān)設(shè)備。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度，記錄術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)、血氧飽和度下降、血壓下降的例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)、蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)時(shí)間，術(shù)畢詢問術(shù)者滿意度。 ②記錄術(shù)中的血氧飽和度，＜92%為血氧飽和度下降。低血壓的定義為1～10 歲為＜70+2×年齡mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），＞10 歲則為＜90 mmHg。 ③記錄兩組的呼吸功能指標(biāo)，達(dá)到以下任何一項(xiàng)則為呼吸抑制，包括RR≤8 次/min、SpO＜90%、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO）≥50 mmHg 或呼吸停止時(shí)間≥15 s。④蘇醒期采用兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）評(píng)估躁動(dòng)的發(fā)生，計(jì)算躁動(dòng)時(shí)間，包括同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對(duì)其周圍環(huán)境有認(rèn)知、不安、難以安撫等5 項(xiàng)內(nèi)容。前3 條計(jì)分規(guī)則為沒有計(jì)4 分，有一點(diǎn)計(jì)3 分，不少計(jì)2分，很多計(jì)1 分，非常多計(jì)0 分；后兩條記分規(guī)則為沒有計(jì)0 分，有一點(diǎn)計(jì)1 分，不少計(jì)2 分，很多計(jì)3 分，非常多計(jì)4 分；總得分為20 分，得分越高表示躁動(dòng)傾向越明顯，其中一項(xiàng)為4 分或總得分＞10 分為躁動(dòng)，＜10 分為無(wú)躁動(dòng)。 蘇醒時(shí)間為停止藥物注射后首次呼之睜眼所需的時(shí)間。⑤記錄兩組的術(shù)者滿意度，其中1 分為患兒無(wú)體動(dòng)，術(shù)野暴露清晰；2 分為患兒雖偶有體動(dòng)，術(shù)野暴露比較清晰，但無(wú)須中斷手術(shù)；3 分為患兒體動(dòng)次數(shù)較多，術(shù)野暴露較差，需中斷手術(shù)；4 分為術(shù)野暴露較差， 無(wú)法完成手術(shù)；1～2 分計(jì)為滿意，3～4分計(jì)為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)時(shí)間的比較

研究組的體動(dòng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患兒的蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究組的躁動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 研究組的術(shù)者臨床滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒的蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)時(shí)間的比較

2.2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況的比較

兩組患兒術(shù)中均未出現(xiàn)血氧飽和度下降；兩組的呼吸抑制、血壓下降發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

3 討論

據(jù)報(bào)道，霰粒腫在小兒階段的發(fā)病率較高，是由于此階段兒童活動(dòng)量大， 對(duì)眼睛的保護(hù)意識(shí)較弱所致，目前治療方法多以手術(shù)切除為主。既往該類手術(shù)多采用局部麻醉方式進(jìn)行，但因小兒年齡小，心智尚未成熟，自我調(diào)控能力較差，對(duì)手術(shù)治療往往充滿恐懼和抵觸心理，需要強(qiáng)制措施，而這更加造成小兒心理恐慌感，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，臨床癥狀多見于重復(fù)、回避和高度警覺等，拒絕再次到醫(yī)院就診。有研究報(bào)道，霰粒腫患兒局部麻醉手術(shù)后不僅表現(xiàn)為患兒術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后的眼表健康狀態(tài)較差，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率也較全身麻醉下手術(shù)的患兒升高。 為降低小兒心理健康影響，增加小兒配合度，避免因患兒躁動(dòng)、哭鬧影響手術(shù)效果，全身麻醉手術(shù)越來(lái)越受到重視。

七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，MAC 為1.71，其氣管刺激性較小，不經(jīng)肝腎代謝，麻醉誘導(dǎo)和覺醒平穩(wěn)而迅速，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，常被用于小兒麻醉。 單純七氟烷吸入麻醉是目前較為普遍接受的一種小兒全身麻醉方法，但持續(xù)高濃度七氟烷吸入全麻容易導(dǎo)致呼吸抑制，還可能導(dǎo)致兒童認(rèn)知功能障礙，且單純使用七氟烷維持麻醉容易誘發(fā)患兒的躁動(dòng)。 既往有研究已經(jīng)顯示，七氟烷靜吸復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈等用于小兒手術(shù)的麻醉方式具有清醒快且徹底的效果。 丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，維持麻醉均平穩(wěn)，蘇醒快且安全，無(wú)明顯積蓄，對(duì)手術(shù)無(wú)記憶并有鎮(zhèn)吐作用，特別適用于日間手術(shù)的麻醉。 雖然丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果明顯，但鎮(zhèn)痛效果較差，而大劑量使用丙泊酚會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等心血管循環(huán)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)以及導(dǎo)致呼吸抑制。 瑞芬太尼價(jià)格較貴，且呼吸抑制等不良反應(yīng)較芬太尼明顯。 芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動(dòng)劑，作用迅速，維持時(shí)間較短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能及呼吸抑制影響較小，靜脈注射1 min 即起效，4 min 達(dá)高峰，維持30～60 min。枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的100 倍，適用于治療疼痛和手術(shù)鎮(zhèn)痛。

本研究中， 對(duì)照組采用高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)，與低濃度的七氟烷吸入維持麻醉方案相比，雖然未觀察到明顯的術(shù)后認(rèn)知功能障礙， 對(duì)呼吸抑制也較小，但復(fù)蘇期間躁動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)面罩七氟烷吸入麻醉既不利于患兒呼吸道的管理，又會(huì)造成七氟烷的逸出，導(dǎo)致手術(shù)室空氣污染，還給在頭端操作的眼科醫(yī)生帶來(lái)諸多不便。 本研究還顯示，研究組患兒的體動(dòng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)中體動(dòng)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，并且術(shù)中患兒有體動(dòng)時(shí)需重新采用面罩吸入較高濃度七氟烷，此時(shí)術(shù)者需停止手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中， 七氟烷誘導(dǎo)患兒入睡后開放靜脈通道，術(shù)前分次小劑量靜脈注射芬太尼，術(shù)中丙泊酚持續(xù)靜脈維持麻醉深度， 麻醉醫(yī)生容易觀察患兒唇色、呼吸變化，麻醉期間血氧維持良好，呼吸抑制影響小，能夠保證麻醉安全，術(shù)程中體動(dòng)的發(fā)生較對(duì)照組明顯減少，且不受手術(shù)時(shí)間、病灶大小及多少、是否累及雙側(cè)的影響，未與術(shù)者共用頭部操作，方便術(shù)者操作。本研究中的手術(shù)鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中無(wú)須輔助利多卡因病灶局部麻醉，霰粒腫邊界清晰，手術(shù)清除更徹底，術(shù)后躁動(dòng)時(shí)間更短。 另外，研究組通過復(fù)合芬太尼減少丙泊酚使用劑量，以達(dá)到減少不良反應(yīng)的目的。 本研究?jī)?yōu)化了麻醉藥物的組合方案， 達(dá)到了良好的麻醉效果，減少了術(shù)中體動(dòng)，同時(shí)減少了麻醉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；此外，減少了七氟烷吸入的時(shí)間和劑量以及芬太尼的遺留鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并減少了患兒蘇醒的反跳痛等不良刺激引起的躁動(dòng)。

本研究的不足之處是單中心研究且樣本量較小，患兒未進(jìn)行氣管插管或放置喉罩等氣道支持工具，術(shù)中仍有呼吸減弱或暫停、低血氧、返流、嘔吐、誤吸等麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒唇色、呼吸變化，嚴(yán)格執(zhí)行禁飲、禁食時(shí)間，并備好相關(guān)的氣管插管等搶救物品。

綜上所述，與全憑七氟烷吸入麻醉相比，七氟烷吸入誘導(dǎo)、分次靜脈注射芬太尼（總量2 μg/kg）聯(lián)合丙泊酚靜脈維持全身麻醉用于小兒霰粒腫切除術(shù)時(shí)操作便捷，可減少手術(shù)室氣體污染，且具有術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)率較低、手術(shù)醫(yī)生臨床滿意度較高、術(shù)后蘇醒躁動(dòng)時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。