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    單孔胸腔鏡下切除術(shù)在自發(fā)性氣胸并肺大皰患者中的應(yīng)用效果

    2022-10-20 02:28:08
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年26期
    關(guān)鍵詞:大皰創(chuàng)口單孔

    夏 冰

    遼寧省莊河市中心醫(yī)院胸外科,遼寧莊河 116400

    自發(fā)性氣胸合并肺大皰是呼吸系統(tǒng)高危急癥,患者以合并有慢性支氣管炎、 肺氣腫等疾病的男性居多,發(fā)病機(jī)制為多因素(以疾病、劇烈運(yùn)動等為主)影響下,肺表面肺大皰破裂,肺部、支氣管中的空氣經(jīng)此向胸膜腔逸散。合并癥危險程度較高,患者多突發(fā)胸痛,伴氣促、胸悶,且病癥會迅速發(fā)展,導(dǎo)致患者呼吸困難和交換氣功能受限,嚴(yán)重者甚至因此死亡。胸腔鏡手術(shù)是合并癥的主要微創(chuàng)術(shù)式,具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)速度快的等優(yōu)點,隨著該術(shù)式逐漸普及,微創(chuàng)器械的更新優(yōu)化可滿足手術(shù)醫(yī)生對于視野和操作的需求,加上患者對于手術(shù)兼顧療效和美觀度的需求度提升,單孔胸腔鏡下切除術(shù)的實施率不斷提高。本研究比較單孔胸腔鏡下切除術(shù)、三孔胸腔鏡下切除術(shù)對于自發(fā)性氣胸合并肺大皰的手術(shù)效果及安全性,旨在分析單孔胸腔鏡下切除術(shù)對合并癥患者的治療優(yōu)勢,為合并癥患者的治療提供參考借鑒。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2018年1月至2021年1月莊河市中心醫(yī)院收治的自發(fā)性氣胸并肺大皰80 例的臨床資料, 采用信封法分組, 將其分為單孔組和三孔組,各40 例。單孔組中,男29 例,女11 例;平均(49.5±2.6)歲;左側(cè)灶19 例,右側(cè)灶21 例;首發(fā)30 例,復(fù)發(fā)10 例。三孔組共40 例,男27 例,女13 例;平均(49.7±2.5)歲;左側(cè)灶17 例,右側(cè)灶23 例;首發(fā)28 例,復(fù)發(fā)12 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn):①肺部電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢測及術(shù)后(肺復(fù)張后)病理確診肺大皰;②無肺大皰(肺組織)手術(shù)史;③非重大創(chuàng)傷,經(jīng)引流存在漏氣情況>3 d;④單側(cè)病灶。 排除標(biāo)準(zhǔn):①肺腫瘤、凝血功能障礙;②存在胸腔內(nèi)廣泛粘連(積液、縱膈)者;③其他原因(炎癥、腫瘤、外傷)發(fā)生氣胸;④無法配合者。 本研究經(jīng)莊河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批編號:ZHCH20170800057),所有參與研究者均已簽署知情同意書。

    1.2 方法

    兩組患者均行靜息復(fù)合麻醉,雙腔氣管插管通氣和健側(cè)肺通氣。

    單孔組患者手術(shù)時根據(jù)健患側(cè)選擇健側(cè)臥位,暴露患側(cè)腋下:①取中線,于第4 或第5 肋間切口(3~5 cm),并相應(yīng)置入胸腔鏡(奧林巴斯OLYMPUS,型號:WA4KL130),結(jié)合術(shù)前檢查記錄,探查肺大皰病灶,并觀察病灶(大小、位置、與周圍組織關(guān)系、是否有胸膜粘連及積液)。②明確病變部位后,將腔鏡拉向另一側(cè),在保留視野的前提下為手術(shù)器具留出充分的操作空間。 ③單枚型肺大皰,用卵圓鉗將肺大皰組織提起, 并放入直線切割縫合器沿基底部完整切除肺大皰,簇團(tuán)狀肺大皰處理方法一致。④巨型肺大皰,需先切開,并用電刀從基底部將病灶逐一切除,切除緣需超出正常組織3 mm, 并用美國強(qiáng)生公司提供的普理靈(prolene)不可吸收縫合線3/0 行間斷縫合創(chuàng)面,防止漏氣。⑤小型多發(fā)病灶,采用結(jié)扎方法,從肺大皰基底部正常組織處將肺大皰進(jìn)行雙重結(jié)扎,體積偏小的肺大皰可直接應(yīng)用電凝鉤燒灼處理。⑥完成切除和凝血后,以溫生理鹽水灌注膨肺,確定是否漏氣,并在確定肺復(fù)張后放置引流管,與水瓶連接,縫合并做消毒處理。 ⑦定時檢查引流量和漏氣情況,若無漏氣且引流量不高于50 ml 則夾閉引管24 h。

    三孔組患者則采用三孔胸腔鏡下切除術(shù), 麻醉、通氣、臥位以及主操作孔與單孔組一致,并在腋中線第7 肋間, 腋后線第4~6 肋間開觀察孔與副操作孔,肺大皰病灶的切除方式,根據(jù)病灶癥型進(jìn)行針對性切除,引流管設(shè)置方式,術(shù)后觀察方式、處理措施與單孔組一致。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①比較兩組患者的術(shù)中出血量,手術(shù)及住院時間。②統(tǒng)計單孔組、三孔組并發(fā)癥發(fā)生率(切口麻木、感染、肺水腫、心律失常、胸痛等)以及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。③比較單孔組、三孔組術(shù)前、術(shù)后1 周血清白細(xì)胞(white blood cell,WBC)和C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)變化。 抽取晨間靜脈血,在離心和低溫靜置后,以ELISA 檢測。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

    單孔組術(shù)中出血量少于三孔組,且手術(shù)時間、住院時間短于三孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者手術(shù)療效的比較(±s)

    2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

    單孔組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于三孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

    2.3 兩組患者手術(shù)前后血清WBC、CRP 水平的比較

    兩組患者術(shù)后血清WBC、CRP 水平高于本組術(shù)前,單孔組血清WBC、CRP 水平低于三孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組患者手術(shù)前后血清WBC、CRP 水平的比較(±s)

    3 討論

    自發(fā)性氣胸合并肺大皰是高危急性病癥,發(fā)病患者肺和支氣管等組織中的空氣會迅速填充至胸膜腔內(nèi),引發(fā)肺復(fù)張異常和通換氣功能降低等一系列高危癥狀, 會在短時間內(nèi)對患者的生命安全造成負(fù)面影響,因此及時開展治療手術(shù)具有必要性。

    由于患者自身病癥的特殊性(先天性或繼發(fā)性肺大皰),臟器功能相對較差,肺功能并不理想,因此對于治療手術(shù)的損傷程度、恢復(fù)效率和安全性均具有較高的要求,因此創(chuàng)傷較大的常規(guī)開胸手術(shù)目前已逐漸被胸腔鏡下手術(shù)取代。 而隨著胸腔鏡下手術(shù)的應(yīng)用率不斷提高,該術(shù)式的操作孔逐漸減少,三孔、單操作孔(雙孔)、 單孔等術(shù)式均在相關(guān)研究中有良好的反饋,三孔胸腔鏡下切除術(shù)推廣最久,術(shù)式包括觀察孔和主副操作孔,優(yōu)點在于視野清晰,方便操作,但缺點則在于三處創(chuàng)口位置多位于血供充足的組織附近,整個手術(shù)過程中,創(chuàng)口相關(guān)組織會因打開、關(guān)閉創(chuàng)口以及術(shù)中操作的影響, 導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增多,并且處理出血以及更多的創(chuàng)口開關(guān)會增加手術(shù)時間,而單孔胸腔鏡下切除術(shù)將操作孔和觀察孔合一,僅在肋間開口一處,對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小,對于機(jī)體組織造成影響小,出血量可得到有效控制,處理時間也相應(yīng)減少,手術(shù)時間因此縮短,而受機(jī)體損傷較輕、組織出血量少等因素影響, 患者術(shù)后恢復(fù)負(fù)面影響因素少,并發(fā)癥發(fā)生率能夠得到控制。本研究結(jié)果也顯示,單孔組術(shù)中出血量少于三孔組,手術(shù)時間、住院時間短于三孔組,并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于三孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    另外,創(chuàng)傷增多會對周圍神經(jīng)造成壓迫,創(chuàng)口周圍組織也會相應(yīng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),減少創(chuàng)口有助于控制術(shù)后炎癥的發(fā)展速度,避免血清CRP、WBC 水平迅速提升。 由于三孔、單孔胸腔鏡下切除術(shù)均會對機(jī)體造成損傷, 因此患者術(shù)后必然會發(fā)生炎癥因子升高。但單孔胸腔鏡下切除術(shù)僅有一處創(chuàng)口,造成的創(chuàng)傷較小,對巨噬細(xì)胞系統(tǒng)造成刺激相對較小,能更好地控制中性粒細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞對炎癥因子的釋放速度,因此單孔組炎癥因子水平較三孔組顯著更低。 本研究結(jié)果也顯示,兩組患者術(shù)后血清WBC、CRP 水平高于本組術(shù)前, 單孔組血清WBC、CRP 水平低于三孔組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 與此同時,由于受創(chuàng)傷較小,并發(fā)癥發(fā)生率低。 而且實施單孔胸腔鏡下切除術(shù)的患者術(shù)后肺復(fù)張良好,能夠在一定程度上減少肺間質(zhì)滲出,使得術(shù)后引流量相對較小。 故單孔組患者恢復(fù)效率更高,恢復(fù)速度更快,住院時間較三孔組顯著縮短。 但需注意單孔胸腔鏡手術(shù)只有一個操作孔,不能像常規(guī)胸腔鏡手術(shù)一樣經(jīng)觀察孔探查肺大皰的位置和明確其切除位置,故在術(shù)前需進(jìn)行胸CT 以確定病灶切除位置。同時還可以利用切口保護(hù)套對操作孔進(jìn)行牽開固定處理,以減少手術(shù)器械操作對術(shù)野的干擾,保證單孔手術(shù)的有效性和安全性。

    綜上所述,胸腔鏡下切除術(shù)對自發(fā)性氣胸合并肺大皰的切除效果顯著,其中單孔胸腔鏡下切除術(shù)的療效、康復(fù)效率以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于三孔胸腔鏡下切除術(shù),更值得進(jìn)一步普及推廣。

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