戴明環(huán)模式在小兒過(guò)敏性紫癜護(hù)理中的應(yīng)用效果

李 娟

福建省廈門市婦幼保健院兒內(nèi)科，福建廈門 361000

過(guò)敏性紫癜是目前一種相對(duì)多見(jiàn)的血管性變態(tài)反應(yīng)性病癥，發(fā)病因素多是因受到病原體感染、藥物作用、過(guò)敏后，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）或免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）類循環(huán)免疫復(fù)合物后，引發(fā)血管炎癥反應(yīng)。因此目前臨床多通過(guò)科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理，來(lái)減少發(fā)病的痛苦。因患病因素的多樣性，飲食種類的多樣性，所以對(duì)過(guò)敏性紫癜的發(fā)病因素難以確定，因此記錄飲食情況可有效的確定致敏因素。戴明循環(huán)（Plan-Do-Check-Action，PDCA）護(hù)理模式是目前一種管理型的護(hù)理方法，通過(guò)將其應(yīng)用于過(guò)敏性紫癜患兒飲食護(hù)理中，可減少發(fā)病次數(shù)，加速恢復(fù)?；诖?，本研究將分析PDCA 模式在小兒過(guò)敏性紫癜患兒飲食護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年7月的婦幼保健院兒內(nèi)科的200 例小兒過(guò)敏性紫癜患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=100）和對(duì)照組（n=100）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

觀察組中，男65 例，女35 例；年齡3～15 歲，平均（6.25±0.20）歲；病程30～190 d，平均（56.25±1.32）d；家屬：男60 例，女40 例；年齡28～45 歲，平均（31.25±0.03）歲；學(xué)歷：本科以下36 例，本科及以上64 例。對(duì)照組中，男53 例，女47 例；年齡4～15 歲，平均（6.03±0.18）歲；病程35～220 d，平均（56.30±1.30）d；家屬：男62 例，女38 例；年齡29～47 歲，平均（31.27±0.05）歲；學(xué)歷：本科以下36 例，本科及以上64 例。兩組患兒及家屬的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。參與研究者的家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①依據(jù)《臨床診療指南～小兒內(nèi)科分冊(cè)》《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對(duì)稱性，四肢為主，伸側(cè)面較多?？砂殡S關(guān)節(jié)、消化道和腎臟反應(yīng)；免疫球蛋白IgA 少數(shù)病例增高，血清補(bǔ)體正常。②年齡≤15 歲；③智力正常；④溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器官受損；②急性發(fā)作和危重期。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018022113），所有患者和家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療方法，采用抗組織胺藥物，酚磺乙胺（止血敏，張家口云峰制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H13024449；生產(chǎn)批號(hào)：180302；規(guī)格：0.25 g×100 片）綜合處理，在這一基礎(chǔ)上，加行米托蒽醌聯(lián)合強(qiáng)的松的化療方案（MP）15～30 mg/（kg·d）加入10.00%葡萄糖液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H51020636；生產(chǎn)批號(hào)：210415；規(guī)格：5%，250 ml/瓶）100～200 ml 中，60 min。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患兒采用基礎(chǔ)護(hù)理，具體方法為由責(zé)任護(hù)理人員指導(dǎo)家屬用藥方式，相關(guān)要點(diǎn)，病情觀察方式，飲食禁忌和院外護(hù)理對(duì)策。

觀察組患兒采用PDCA 模式，具體方法為：①計(jì)劃（Plan），患兒在剛?cè)朐簳r(shí)，由護(hù)理人員記錄患兒以往的過(guò)敏史，對(duì)家屬開展護(hù)理知識(shí)宣教，同時(shí)著重計(jì)劃飲食餐譜，用藥情況謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行；②實(shí)施（Do），為保證護(hù)理模式的執(zhí)行徹底，對(duì)參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)和統(tǒng)計(jì)，且每日對(duì)用餐情況進(jìn)行記錄，方便后期匯總，在分析患兒的目前情況時(shí)，因患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，因此飲食上的要求相對(duì)較高，為了保證飲食攝入的均衡，在病情初步發(fā)展階段，如還沒(méi)有確定致病因素時(shí)，應(yīng)著重日常飲食的護(hù)理，確保患兒的營(yíng)養(yǎng)。禁食蝦蟹等容易過(guò)敏的食物，排除飲食中的過(guò)敏物質(zhì)，每日詢問(wèn)患兒家屬，對(duì)比日常飲食習(xí)慣和發(fā)病近期階段的飲食情況，縮小致敏的范圍。建立飲食計(jì)劃：在日常飲食護(hù)理中，應(yīng)對(duì)特異體質(zhì)的患兒進(jìn)行個(gè)體化飲食調(diào)整，防止暴飲暴食；③檢查（Check）：時(shí)刻記錄檢查結(jié)果，由責(zé)任護(hù)理人員將2～3 名患兒和照顧者設(shè)定為討論組，由主治醫(yī)師應(yīng)用PPT 授課指導(dǎo)，詳細(xì)向患兒和照顧者講解出院后的管理意義，目的和方式，指導(dǎo)家屬如何輔助患兒開展護(hù)理，講解時(shí)間盡可能在10～15 min，講解后收集照顧者提出的問(wèn)題，進(jìn)行一對(duì)一解答。責(zé)任護(hù)理人員建立微信群，向家屬講解過(guò)敏性紫癜的飲食食譜，皮膚防護(hù)要點(diǎn)以及成功案例；④處理（Action）：循環(huán)模式完成后，記錄患兒的體征同時(shí)合理開展護(hù)理干預(yù)。

兩組均干預(yù)2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組過(guò)敏性紫癜疾病知識(shí)的掌握情況。為比較兩組家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解情況。在干預(yù)后的兩個(gè)月發(fā)放自制調(diào)查表，信度系數(shù)（Cronbach′s α）=0.70，問(wèn)卷有效回收率為100.00%，考察兩組家屬對(duì)疾病因素、危險(xiǎn)要素、并發(fā)癥防治、需就診情況、應(yīng)對(duì)方式、藥物不良反應(yīng)、飲食注意要點(diǎn)、日常注意要點(diǎn)這幾個(gè)方面疾病知識(shí)的了解情況，每個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果包括3 個(gè)選項(xiàng)，分別為全部了解、部分了解和不了解。全部了解主要是家屬對(duì)該項(xiàng)目的所有內(nèi)容都十分明確，不需要人員解答；部分了解主要是家屬對(duì)該項(xiàng)目?jī)?nèi)容有一定程度的了解；不了解是家屬對(duì)該項(xiàng)目完全不了解，需要人員進(jìn)行每個(gè)項(xiàng)目的解答。②比較兩組家庭管理能力： 在干預(yù)后兩個(gè)月應(yīng)用中文版家庭管理測(cè)量量表（family management measure，F(xiàn)aMM）考察兩組家屬的家庭管理能力，量表共計(jì)包含6 個(gè)分量表，分別為認(rèn)可度（5 項(xiàng)）、患兒的關(guān)心（10 項(xiàng)）、照顧難度（14項(xiàng)）、主觀努力（4 項(xiàng)）、疾病管理（12 項(xiàng)）、家屬關(guān)系（8 項(xiàng)），總計(jì)53 個(gè)條目，應(yīng)用李克特量表（Likert scale）從完全不同意到完全同意，分為五個(gè)等級(jí)，分別為1～5 分，家庭管理評(píng)分總分分值范圍為0～300 分，家庭管理評(píng)分越高，提示管理效果越好。③比較兩組生存質(zhì)量：在干預(yù)后兩個(gè)月應(yīng)用兒童生存質(zhì)量量表（reliability and validity of the child quality of life scale，PedsQLTM）測(cè)定兩組的生活質(zhì)量，量表分別包含13 個(gè)維度，包括自我滿意度、師生關(guān)系、軀體感受、同伴關(guān)系、親子關(guān)系、運(yùn)動(dòng)能力、學(xué)習(xí)能力和態(tài)度、自我概念、負(fù)面情緒、作業(yè)太多、活動(dòng)機(jī)會(huì)性、生活便利和其他。每個(gè)項(xiàng)目分值范圍為0～10 分，生存質(zhì)量評(píng)分總分分值范圍為0～60 分，生存質(zhì)量評(píng)分越高，提示生存質(zhì)量越佳。④比較兩組遵醫(yī)囑情況。采用自制量表評(píng)估遵醫(yī)囑情況，量表包括家屬配合度、用藥依從性、飲食依從性三項(xiàng)因子，每項(xiàng)總分20 分，分?jǐn)?shù)越高則依從性越佳。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α=0.853。⑤比較兩組統(tǒng)計(jì)兩組情緒狀態(tài)，包含焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）。一項(xiàng)量表總計(jì)項(xiàng)目20個(gè)，一個(gè)條目依據(jù)1～4 分打分，每一條目相加總得分×1.25 為標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越低表示為焦慮和抑郁越輕。⑥比較兩組皮疹消退時(shí)間。在護(hù)理2 個(gè)月后評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解度的比較

觀察組家屬對(duì)疾病因素、危險(xiǎn)要素、并發(fā)癥防治、需就診情況、應(yīng)對(duì)方式、藥物不良反應(yīng)、飲食注意要點(diǎn)、日常注意要點(diǎn)了解度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解度的比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后家庭管理評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前的家庭管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組干預(yù)后2 個(gè)月的家庭管理評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后的家庭管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后2 個(gè)月家庭管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后家庭管理評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后2 個(gè)月的生存質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后2 個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

2.4 兩組遵醫(yī)行為評(píng)分的比較

觀察組家屬配合度、用藥依從性、飲食依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組遵醫(yī)行為評(píng)分的比較（分）

2.5 兩組干預(yù)前后家屬情緒評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前家屬各項(xiàng)焦慮、 抑郁情緒評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組間干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組干預(yù)后家屬各項(xiàng)焦慮、抑郁情緒評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組干預(yù)前后焦慮情緒評(píng)分比較（分，±s）

2.6 兩組皮疹消退情況的比較

觀察組皮疹消退時(shí)間為（4.20±0.20）d，短于對(duì)照組的（8.21±1.05）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=37.515，P<0.001）。

3 討論

PDCA 循環(huán)模式是目前常見(jiàn)的護(hù)理質(zhì)量管理方式，PDCA 循環(huán)護(hù)理的操作性相對(duì)較強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。尤其是家屬對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的分析中，觀察組家屬對(duì)疾病因素了解度為99.00%，高于對(duì)照組（58.00%）；同時(shí)觀察組家屬關(guān)于疾病因素、飲食注意要點(diǎn)和日常生活注意要點(diǎn)的了解度均較高，而對(duì)照組相對(duì)較低。這一結(jié)果說(shuō)明，通過(guò)持續(xù)系統(tǒng)的專業(yè)引導(dǎo)，隨訪看護(hù)，能夠顯著提升患兒家屬疾病認(rèn)知的能力，進(jìn)一步保證患兒疾病的穩(wěn)定，也因此說(shuō)明PDCA 循環(huán)模式可有效提升家屬疾病知識(shí)掌握度。分析這一因素可能是因本研究中，PDCA 循環(huán)模式的內(nèi)容相對(duì)全面，隨訪時(shí)間久，護(hù)理模式上更加靈活。同時(shí)在護(hù)理組織模式上，可靈活通過(guò)提問(wèn)、交流、溝通的形式，制作家庭管理指南，開展出院指導(dǎo)，這些方式具有較強(qiáng)的可操作性，可最大程度幫助患兒和家屬獲取更為多樣化的照顧經(jīng)驗(yàn)和情感引導(dǎo)。同時(shí)本研究還說(shuō)明，在家庭應(yīng)對(duì)的方式，主要藥物的不良反應(yīng)上，觀察組和對(duì)照組的完全了解度還不高，相對(duì)較低，說(shuō)明本研究中家屬對(duì)疾病的理解能力較低，且對(duì)于對(duì)反應(yīng)的記錄，誘發(fā)因素的了解，并發(fā)癥的判定上，需要在日常的照顧中逐漸掌握和了解。

同時(shí)本研究通過(guò)對(duì)家庭管理能力評(píng)分分析，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前的家庭管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組干預(yù)后家庭管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示PDCA 循環(huán)模式能夠提升患兒家屬對(duì)患兒和疾病的關(guān)注度，增強(qiáng)管理疾病的投入精力，照顧者參與疾病的參與程度，分析主要因素在于：①PDCA 循環(huán)模式通過(guò)隨訪跟蹤深入的形式，了解過(guò)敏性紫癜患兒家庭照顧流程，管理疾病的應(yīng)對(duì)方式，督促照顧人員日常照護(hù)的渠道，同時(shí)讓患兒家屬更進(jìn)一步明白治療依從性的重要性，進(jìn)一步強(qiáng)化家庭管理能力。②PDCA 循環(huán)模式將照顧人員對(duì)疾病的了解程度，管理方式，日常照顧方式，家庭關(guān)系更進(jìn)一步了解。③通過(guò)互動(dòng)、交流、指導(dǎo)的形式深化家屬對(duì)疾病的了解，通過(guò)指導(dǎo)家庭的分工來(lái)降低照顧困難程度，達(dá)到提升照顧者管理能力的目的。

本研究結(jié)果還顯示，兩組干預(yù)前的生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組干預(yù)后2個(gè)月高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組干預(yù)前各項(xiàng)焦慮情緒評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組干預(yù)后各項(xiàng)焦慮情緒評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組皮疹消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示通過(guò)PDCA 模式后，在出院前即能夠幫助照顧者做好心理準(zhǔn)備，從而提升家庭管理能力。

綜上所述，PDCA 模式在小兒過(guò)敏性紫癜患兒飲食護(hù)理中的價(jià)值明顯，可顯著提升家屬對(duì)疾病的了解度，同時(shí)降低疾病的復(fù)發(fā)率，這對(duì)于臨床研究具有十分重要的意義。