人工流產(chǎn)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器與口服避孕藥的避孕效果及安全性比較

周娟娟

江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無(wú)錫 214105

近幾年來(lái)隨著生活行為習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，人工流產(chǎn)率呈現(xiàn)出明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)和校園化趨勢(shì)。無(wú)痛人流是目前臨床上早期終止女性妊娠的一種常用手段，相對(duì)于傳統(tǒng)人流術(shù)而言，無(wú)痛人流不僅能夠達(dá)到終止妊娠的效果，而且手術(shù)時(shí)間更短、安全性更加理想，患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程也更快。但考慮到重復(fù)流產(chǎn)諸如宮腔粘連、輸卵管炎、盆腔腹膜炎、繼發(fā)性不孕等對(duì)女性健康的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，在人工流產(chǎn)術(shù)后向患者普及必要的避孕知識(shí)及干預(yù)措施對(duì)于患者子宮內(nèi)膜的恢復(fù)具有重要的臨床意義?？诜绦П茉兴幨情L(zhǎng)期以來(lái)普及率最高的一種避孕手段，但患者的用藥依從性會(huì)對(duì)避孕效果產(chǎn)生決定性影響，其有引起各種藥物不良反應(yīng)的可能；左炔孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)）是一種新型避孕工具，通過(guò)持續(xù)穩(wěn)定地低劑量釋放左炔孕酮，達(dá)到長(zhǎng)期避孕的效果；從既往臨床因應(yīng)用來(lái)看，避孕藥和曼月樂(lè)均能取得良好的避孕效果，但文獻(xiàn)資料均有記載兩種方法的局限性和潛在不良反應(yīng)。為探尋人工流產(chǎn)術(shù)后更為理想的避孕方法，以確?；颊咧羞h(yuǎn)期健康。本次研究將以116 例人工流產(chǎn)術(shù)患者作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)比的方式探討曼月樂(lè)和短效避孕藥的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年9月至2021年9月收治的116 例人工流產(chǎn)術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照患者意愿分為試驗(yàn)組（51 例）和對(duì)照組（65 例）。試驗(yàn)組中，年齡25～34 歲，平均（30.9±3.4）歲；孕次1～4 次，平均（2.3±0.3）次；月經(jīng)周期28～32 d，平均（30.3±1.4）d。對(duì)照組中，年齡24～36 歲，平均（29.8±3.0）歲；孕次1～4 次，平均（2.5±0.4）次；月經(jīng)周期29～33 d，平均（30.6±1.7）d。本研究經(jīng)無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：[2019]倫審批第065 號(hào)）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知思維狀態(tài)良好，個(gè)人資料齊全，自愿參與本次研究；②月經(jīng)周期規(guī)律（兩個(gè)周期之間的間隔差＜7 d）； ③臨床及超聲檢查結(jié)果停經(jīng)時(shí)間＜50 d；④子宮收縮良好；⑤規(guī)律性生活者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染或先兆流產(chǎn)跡象者；②人工流產(chǎn)術(shù)后出血量＞100 ml；③流產(chǎn)不全者；④合并子宮脫垂、盆腔及生殖道感染、 惡性腫瘤及多發(fā)性子宮肌瘤者；⑤精神疾病患、凝血功能異常及肝腎等臟器功能障礙者；⑥藥物禁忌或?qū)m內(nèi)節(jié)育器禁忌證者。

1.2 方法

試驗(yàn)組于人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置宮內(nèi)節(jié)育器（Bayer Schering Pharma Oy，曼月樂(lè)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140237），將放置器頂端置于患者宮底部位，然后將放置器后退約1 cm，把滑塊下拉至滑槽第一刻度，該環(huán)節(jié)停留約15 s，在橫臂展開(kāi)后將放環(huán)器推至宮底，滑塊拉至滑槽底端，最后取出放置器并在距離宮頸口1 cm 的位置將尾絲剪斷，借助B 超確認(rèn)節(jié)育器的位置。

對(duì)照組患者于術(shù)后開(kāi)始系統(tǒng)口服短效避孕藥，選取屈螺酮炔雌醇片（拜耳醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140972，生產(chǎn)批號(hào)：KT03TAT/KT03C20），指導(dǎo)患者于月經(jīng)的第1 天開(kāi)始用藥，每日使用1 粒淺粉色藥片，連續(xù)用藥24 d，隨后于25～28 d 每天使用1 片白色無(wú)活性片，每天約在同一時(shí)間以少量液體送服。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的避孕失敗率、 術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間、避孕正確使用率及痛經(jīng)、閉經(jīng)、感染、陰道不規(guī)則出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的避孕失敗率的比較

術(shù)后三個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的避孕失敗率為3.92%（2/51），與對(duì)照組的避孕失敗率6.15%（4/65）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.520，P=0.471）。

2.2 兩組患者的術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間及避孕正確率的比較

試驗(yàn)組出血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的避孕正確使用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間及避孕正確使用率的比較（例）

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后分別出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血10例、節(jié)育器取出1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為21.57%（11/51）；對(duì)照組患者術(shù)后分別出現(xiàn)經(jīng)期出血2 例、胃腸道反應(yīng)10 例、乳房脹痛12 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為36.92%（24/65）。實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.694，P=0.017）。

3 討論

在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生水平下，人工流產(chǎn)術(shù)是最佳的一種針對(duì)避孕失敗的補(bǔ)救手段；隨著外科技術(shù)水平的發(fā)展，無(wú)痛人流的安全性得到了顯著提升且患者術(shù)后恢復(fù)周期相對(duì)較短。但手術(shù)本身依舊會(huì)對(duì)患者的子宮內(nèi)膜造成不同程度的損傷；另一方面，流行數(shù)據(jù)顯示： 人工流產(chǎn)后最快2～3 周患者會(huì)恢復(fù)正常的排卵，超過(guò)80%的婦女會(huì)在流產(chǎn)后第一個(gè)月經(jīng)周期就恢復(fù)排卵，30%左右的女性在流產(chǎn)術(shù)后會(huì)有較為規(guī)律的性生活，換言之有較大比例的流產(chǎn)術(shù)患者會(huì)在第一或第二次月經(jīng)來(lái)潮前面臨再次意外妊娠的可能。生理學(xué)研究表明，重復(fù)流產(chǎn)會(huì)對(duì)女性的身體健康造成巨大的影響，并有影響其生育功能的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，人工流產(chǎn)術(shù)后給予患者必要的避孕生理知識(shí)普及和人工避孕干預(yù)具有重要的臨床意義。

口服短效避孕藥是長(zhǎng)期以來(lái)常用且易被多數(shù)人工流產(chǎn)術(shù)患者接受的一種避孕手段。對(duì)照組患者所使用的屈螺酮炔雌醇片是常用的一類新型復(fù)方口服避孕藥，現(xiàn)代藥理成分研究顯示：屈螺酮為17α-螺內(nèi)酯衍生物，其藥理學(xué)特性接近天然孕酮，不包含糖皮質(zhì)激素、雌激素和雄激素，生物利用度為76%～85%，用藥后3 h 左右達(dá)至血漿峰濃度；炔雌醇能夠在短時(shí)間內(nèi)被吸收，生物利用度40%，炔雌醇和其他激素類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，消除半衰期15～20 h。文獻(xiàn)資料記載：屈螺酮炔雌醇片能夠有效調(diào)節(jié)人體的雌孕激素水平和促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)的效果，同時(shí)該藥物還有緩解痛經(jīng)的作用，在理想狀態(tài)下口服屈螺酮炔雌醇片能夠取得理想的避孕作用，其安全性相對(duì)良好。但口服避孕藥的問(wèn)題是患者的依從性將在很大程度上影響避孕效果。王阿迪等分別對(duì)100 例人工流產(chǎn)婦女進(jìn)行了分組研究，與接收延續(xù)性干預(yù)的患者相比，未經(jīng)系統(tǒng)性指導(dǎo)的患者用藥依從性和避孕成功率明顯更低，經(jīng)分析：導(dǎo)致患者口服避孕藥依從性低的原因在于患者對(duì)于避孕知識(shí)和重復(fù)流產(chǎn)的認(rèn)知的掌握程度較低；另一方面，對(duì)于避孕藥的安全性持主觀懷疑態(tài)度，認(rèn)為長(zhǎng)期服用避孕藥會(huì)不利于自身健康，進(jìn)而容易出現(xiàn)漏服或擅自停藥的情況。

曼月樂(lè)是目前常用的一種“T”形左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，從既往臨床應(yīng)用來(lái)看，曼月樂(lè)能夠獲得與絕育手術(shù)相似的避孕效果，同時(shí)能夠規(guī)避絕育手術(shù)對(duì)患者造成的不可逆?zhèn)ΓY(jié)合文獻(xiàn)資料曼月樂(lè)的機(jī)制可歸結(jié)為以下3 點(diǎn)：①左炔諾孕酮能夠降低子宮內(nèi)膜生成的血栓素和前列腺素，達(dá)到抑制子宮平滑肌痙攣型收縮的作用；②經(jīng)緩釋系統(tǒng)將藥物穩(wěn)定釋放進(jìn)患者宮腔，使藥物直接作用子宮內(nèi)膜，進(jìn)而降低對(duì)雌二醇的敏感性； ③左炔諾孕酮可促使子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，達(dá)到抑制排卵及阻止孕卵著床的作用，達(dá)到避孕的臨床效果。相對(duì)于口服避孕藥而言，不僅能夠取得理想的避孕效果，同時(shí)能夠規(guī)避口服用藥患者依從性低的問(wèn)題，隨著患者機(jī)體的耐受性和適應(yīng)度提升，宮內(nèi)節(jié)育器基本不會(huì)對(duì)患者造成明顯的不適應(yīng)和生活限制。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對(duì)比來(lái)看，試驗(yàn)組的避孕失敗率為3.92%，對(duì)照組的避孕失敗率為6.15%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其次，試驗(yàn)組患者的正確使用率為96.03%，高于對(duì)照組的81.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)比較表明曼月樂(lè)良好的避孕效果及較之口服短效避孕藥的優(yōu)勢(shì)。有研究資料顯示： 放置宮內(nèi)節(jié)育器會(huì)增加陰道不規(guī)則出血的可能；陳艷對(duì)80 例接受人工流產(chǎn)手術(shù)的患者進(jìn)行了分組研究，放置宮內(nèi)節(jié)育器組患者的持續(xù)出血時(shí)間為（5.97±0.49）d，口服短效避孕藥患者的持續(xù)出血時(shí)間為（4.21±0.26）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本次研究結(jié)果基本吻合。經(jīng)分析，曼月樂(lè)本身含有孕激素，會(huì)使得子宮內(nèi)膜在一定程度的上變薄，進(jìn)而導(dǎo)致出血；其次，對(duì)于人體而言曼月樂(lè)屬于“異物”，排斥反應(yīng)也是導(dǎo)致出血的主要原因，但從臨床應(yīng)用來(lái)看，使用曼月樂(lè)所導(dǎo)致的陰道出血是暫時(shí)性，不會(huì)對(duì)患者的健康造成巨大影響，安全性理想。

放置宮內(nèi)節(jié)育器或是口服避孕藥，根本出發(fā)點(diǎn)在于保證患者流產(chǎn)術(shù)喉的恢復(fù)和身體健康，因此安全性是評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用價(jià)值的核心指標(biāo)?？诜茉兴幍某Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)包括：皮膚問(wèn)題、體重增加、閉經(jīng)以及各類早孕反應(yīng)。相對(duì)于其他口服避孕藥而言，屈螺酮炔雌醇片具有良好的安全性，患者的不良反應(yīng)程度普遍比較輕，本次研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)率21.57%，低于對(duì)照組的36.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相對(duì)于口服避孕藥而言，曼月樂(lè)的安全性更加理想。從既往臨床應(yīng)用來(lái)看，宮內(nèi)節(jié)育器的使用常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腰腹部的疼痛、 生殖道感染及陰道出血模式改變； 其中腰腹部疼痛感主要是由于異物刺激形成，隨著機(jī)體逐漸適應(yīng)疼痛感普遍會(huì)消失。生殖道感染更多的是與創(chuàng)面的愈合有關(guān)，陰道出血模式改變是導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器終止的主要原因；但相對(duì)于其他含銅的節(jié)育器相比，曼月樂(lè)可更好地減少出血過(guò)多的情況。陰道不規(guī)則出血主要是由于左炔諾孕酮在患者子宮內(nèi)釋放不穩(wěn)定造成。

其次，臨床上對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)間段放置曼月樂(lè)也存在一定的爭(zhēng)議，但綜合分析來(lái)看，相對(duì)于延期使用曼月樂(lè)而言，人工流產(chǎn)術(shù)后即刻放置曼月樂(lè)可取得一致的避孕效果，同時(shí)能夠減少宮腔內(nèi)的操作次數(shù)，減輕患者不必要的痛苦并有效規(guī)避由于放置宮內(nèi)節(jié)育器操作而引起的恐懼心理，有利于提升患者的依從性。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后放置曼月樂(lè)與口服短效避孕藥兩種方法均能取得理想的避孕效果，但比較而言，使用曼月樂(lè)患者的依從性更好，同時(shí)安全性相對(duì)較好，但上述研究結(jié)果須考慮研究納入的患者總數(shù)較少這一特性，關(guān)于兩種方法的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究跟進(jìn)。