伍超藝 伍秀麗 李旭鋒 區(qū)灼成
廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院康復(fù)科,廣東佛山 528231
腦卒中是常見腦神經(jīng)功能障礙性疾病,具有較高發(fā)病率、致殘率,嚴(yán)重影響患者身體健康。亞急性腦卒中患者不僅伴有吞咽、肢體運動、言語功能障礙,還會出現(xiàn)吸氣肌、呼氣肌受損,致使肺通氣功能障礙,造成心肺功能下降,肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高,加重患者身心痛苦,阻礙康復(fù)進程。既往研究表明,呼吸訓(xùn)練能改善機體的最大呼氣壓和吸氣壓,對于增強呼吸肌的肌力和耐力具有重要意義。但多數(shù)患者年齡偏大,對疾病和治療知識了解匱乏,加之疾病疼痛等因素影響,難以堅持良好的訓(xùn)練行為,單純呼吸訓(xùn)練效果一般。本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)是一種神經(jīng)生理促進療法,通過本體感受刺激,達到促進神經(jīng)肌肉的作用。鑒于此,本研究旨在探討PNF 技術(shù)聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練在亞急性腦卒中患者吸氣功能中的應(yīng)用效果。
選取2021年1月至12月廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院收治的60 例亞急性腦卒中患者作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組,每組各30 例。研究過程中因故無法完成整個研究,對照組脫落4 例,觀察組脫落5 例,最終納入51 例,對照組26 例,觀察組25 例。對照組中,男12 例,女14 例;年齡52~76 歲,平均(65.96±3.24)歲;腦梗死14 例,腦出血12 例。觀察組中,男12 例,女13 例;年齡52~78歲,平均(65.98±3.21)歲;腦梗死11 例,腦出血14 例。訓(xùn)練組和聯(lián)合組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會通過(審批號:2020-038-KY14),患者對本研究知情,且本人或家屬簽訂知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》中亞急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病,病程≤3 個月;③患者各項生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重肝心脾腎等臟器疾病;②近3 個月內(nèi)行胸、腹部手術(shù);③嚴(yán)重交流和認(rèn)知障礙、口顏面失用等無法配合訓(xùn)練者。
1.3.1 對照組 采取常規(guī)吸氣肌訓(xùn)練方法:患者采取坐位,腰椎墊枕頭,上背部位于稍前傾體位,教會患者進行腹式呼吸,待呼吸平穩(wěn)后利用Power Breathe K5 呼吸器分別測得最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,MIP)、吸氣流速峰值(peak inspiratory flow,PIF)、最大吸氣量(Volume),訓(xùn)練起始的阻力為30%,每周開始訓(xùn)練前均重新進行MIP 測定,并根據(jù)最新結(jié)果增加當(dāng)周負(fù)荷阻力(5%~10%),30 次為1 組,2~3 組/d。1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PNF 技術(shù),具體方法如下:(1)膈肌的促進?;颊卟扇⊙雠P位,治療師位于患者一側(cè),雙手的手指置于下肋骨外側(cè),拇指置于肋骨的內(nèi)側(cè)緣(胸骨的下方),引導(dǎo)患者正常呼吸1~2 次,之后在呼氣末,囑患者用力吸氣,同時以輕柔的壓力向上推(注意力度不宜過大,以免出現(xiàn)疼痛),待患者熟練后,可在其用力吸氣的過程中,手指按壓腹部以抵抗膈肌,進行漸進抗阻的強化訓(xùn)練。(2)引導(dǎo)胸廓運動。①雙側(cè)引導(dǎo):患者采取仰臥位,康復(fù)師位于患者頭側(cè),雙手置于胸骨上,囑患者盡力吸氣,在呼氣末的時候向斜下方(朝向骶骨)加壓,待熟練后在吸氣末進行抗阻訓(xùn)練。②單側(cè)引導(dǎo):患者采取健側(cè)臥位,治療師同樣位于患者的頭側(cè),將一只手置于患者的肋骨上,另一只手置于背部進行固定(手指應(yīng)朝向相同方向),并給予對應(yīng)的壓力,壓力方向沿肋骨走向?qū)堑叵騼?nèi)側(cè)和下方。以上動作,吸氣和呼氣時間比是1∶2,呼氣時采取縮唇呼吸的方式,持續(xù)時間大于5 s,每組5 min,2 組/次,每組間隔休息1 min,早晚各一次。整個治療過程,要嚴(yán)格按照先易后難的訓(xùn)練原則,早期先引導(dǎo),后期進行漸進抗阻。(3)對角螺旋運動:有功能障礙的肢體給予對角螺旋訓(xùn)練。PNF 手法治療結(jié)束后5~10 min,再利用K5 呼吸器進行吸氣肌訓(xùn)練。訓(xùn)練組和聯(lián)合組均每周治療6 d,休息1 d,整個訓(xùn)練持續(xù)4 周。
比較兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后反映吸氣肌功能和運動耐力情況的指標(biāo)。①利用Power Breathe K5 呼吸器對患者的吸氣肌功能進行評定,指標(biāo)包括MIP、PIF、Volume。②利用德國MOTOmed 測定患者用力主動踏車(阻力恒定)20 min 消耗的運動耗能,并采用改良Borg 評分量表評估呼吸勞累程度以此作為評估卒中患者的運動耐力情況,完全沒有肌肉勞累、呼吸困難為0 分,呼吸困難嚴(yán)重為10 分,得分越高,表示呼吸困難越嚴(yán)重。
兩組訓(xùn)練前的PIF、Volume 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組訓(xùn)練前、后的MIP 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組訓(xùn)練后PIF、Volume 均高于訓(xùn)練前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組訓(xùn)練后PIF、Volume 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者訓(xùn)練前后吸氣肌功能的比較(±s)
兩組訓(xùn)練前運動耗能、Borg 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)兩組訓(xùn)練后運動耗能高于訓(xùn)練前,Borg 評分低于訓(xùn)練前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組訓(xùn)練后運動耗能高于對照組,Borg 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者訓(xùn)練前后運動耗能與呼吸勞累程度的比較(±s)
亞急性腦卒中除了會損害患者癱瘓側(cè)機體自主運動功能及軀干肌的協(xié)調(diào)性,造成肌肉張力及軀干姿勢的異常外,同時也會導(dǎo)致大腦神經(jīng)元細(xì)胞代謝功能失調(diào),使呼吸中樞神經(jīng)元間的相互聯(lián)系和效應(yīng)器間的聯(lián)系減弱,導(dǎo)致呼吸肌無力,引起咳嗽、咳痰、呼吸困難等,嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)。由于吸氣肌群力量的下降主要是由于中樞傳導(dǎo)損害,而并非肌肉本身力量的不足,除了要關(guān)注腦卒中患者的呼吸肌肌力,還要改善其協(xié)調(diào)功能。目前臨床以吸氣肌鍛煉為主,一定程度上能夠提高呼吸肌活力,促進呼氣肌、吸氣肌主動參與有效收縮,達到提高肺功能的作用。但吸氣肌訓(xùn)練較為單一、籠統(tǒng),難以改善呼吸肌協(xié)調(diào)性。本研究結(jié)果顯示,觀察組訓(xùn)練后PIF、Volume 值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。亞急性腦卒中患者采取PNF 技術(shù),治療師采取相應(yīng)的手法對膈肌施加外力,以促進膈肌運動,能夠改善呼吸肌肌力和肺組織彈性,提高呼吸頻率和肺活量,有助于排出呼吸道痰液,改善患者呼吸困難癥狀,可適當(dāng)降低肺部感染風(fēng)險,有效保障患者安全。
PNF 技術(shù)不僅能夠增強軀干和相關(guān)肢體協(xié)調(diào)性,提高核心肌群功能穩(wěn)定性,改善腦卒中患者的肢體功能,還通過引導(dǎo)單側(cè)、雙側(cè)胸廓運動,提高吸氣肌快速收縮能力,有效增強吸氣肌力量,增強患者呼吸肌耐受力,進而緩解呼吸困難,改善肺通氣功能,促進患者呼吸功能恢復(fù)。在比較患者的運動耐力的過程中,由于偏癱患者常常出現(xiàn)肢體的功能障礙,不適用于6 min 步行試驗,故本研究首先設(shè)置患者功率車的參數(shù)為可耐受的最大恒定阻力,讓其用力踏車20 min,然后對其進行Borg 評分。本研究結(jié)果顯示,觀察組訓(xùn)練后運動耗能高于對照組,Borg 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中觀察組的運動消耗的能量高于對照組,呼吸勞累程度也改善明顯。
PNF 技術(shù)簡單易于學(xué)習(xí),可操作性強,通過簡單的培訓(xùn)就能夠較快掌握,適合在基層醫(yī)院推廣,為手法治療改善肺功能提供技術(shù)借鑒。PNF 技術(shù)和吸氣肌訓(xùn)練兩者聯(lián)合應(yīng)用,可提高患者氣體交換量,幫助患者重建正常的呼吸模式,促進換氣、通氣功能恢復(fù),從而全面提升肺功能,讓患者可以早日回歸正常的生活。本研究取得一定應(yīng)用效果,但受樣本量、觀察時間等因素限制,將來仍需擴大樣本量、延長觀察時間進行深入研究,以進一步探討PNF 技術(shù)聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練的遠期應(yīng)用效果,從而為腦卒中患者提供更加合理性、個體化的呼吸肌訓(xùn)練方案。
綜上所述,PNF 技術(shù)聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練在亞急性腦卒中患者中的應(yīng)用效果良好,能夠更好地改善其吸氣功能,增強運動耐力,減輕患者呼吸困難癥狀,促進呼吸功能的恢復(fù)。