新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略研究

劉 怡

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，國(guó)家有關(guān)醫(yī)保、醫(yī)院成本核算等改革措施的陸續(xù)出臺(tái)和落地，特別是新一輪醫(yī)改進(jìn)入到深入實(shí)施階段，新背景改變了公立醫(yī)院原有的生存環(huán)境，醫(yī)院的發(fā)展面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的主體，如何在堅(jiān)持其公益性質(zhì)不動(dòng)搖，滿足民眾健康需求的前提下，適應(yīng)市場(chǎng)變化，運(yùn)用科學(xué)先進(jìn)的管理方法，對(duì)成本進(jìn)行精細(xì)化管理，有效控制成本，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，成為其亟待解決的問(wèn)題。為此，本文以公立醫(yī)院為研究對(duì)象，在深入研究其目前成本管理存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了用精細(xì)化理念提高公立醫(yī)院成本管理水平的對(duì)策建議，以促進(jìn)公立醫(yī)院在保障醫(yī)療服務(wù)水平的前提下，形成核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、成本管理和成本精細(xì)化管理的概念

（一）成本管理的概念

成本管理是單位對(duì)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，各項(xiàng)成本實(shí)施的事前、事中和事后等一系列科學(xué)管理行為的總稱。成本管理包含成本發(fā)生前的成本預(yù)測(cè)、決策、計(jì)劃，成本發(fā)生過(guò)程中實(shí)施的成本控制，成本發(fā)生后實(shí)施的分析和考核等職能。

成本管理的目標(biāo)是在保證經(jīng)營(yíng)質(zhì)量不受影響的前提下，組織和動(dòng)員單位的全體職工，對(duì)本單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程進(jìn)行科學(xué)而系統(tǒng)的管理，力求以最小的投入和消耗獲得最大的產(chǎn)出。成本管理是單位管理的重要內(nèi)容之一，是對(duì)單位成本各個(gè)點(diǎn)、線、面全方位的管理，對(duì)于單位節(jié)約能耗、提高經(jīng)濟(jì)效益具有重大意義。

醫(yī)院成本管理是從成本獲得收益的角度出發(fā)，綜合運(yùn)用事前、事中、事后控制的手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理的優(yōu)化配置，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，控制各項(xiàng)成本的消耗，達(dá)到提升醫(yī)療資源利用率的目的。其中的事前控制指的是成本預(yù)測(cè)和成本計(jì)劃，事中控制主要是進(jìn)行成本核算，事后控制指的是成本分析、成本評(píng)價(jià)和成本考核。

（二）成本精細(xì)化管理的概念

成本精細(xì)化管理是與傳統(tǒng)的成本粗放化管理相對(duì)應(yīng)的一種新型管理模式，這種管理模式將科學(xué)精細(xì)的管理手段融入管理體系之中，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)主體對(duì)成本的控制能力，促進(jìn)資源的高效優(yōu)化配置。

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理就是將“全面、精準(zhǔn)、細(xì)致、嚴(yán)格”的科學(xué)管理理念應(yīng)用到醫(yī)院的成本管理工作中，全面系統(tǒng)的細(xì)化和量化公立醫(yī)院各項(xiàng)成本費(fèi)用，重新調(diào)整成本管理流程，減少公立醫(yī)院的非必要支出，達(dá)到節(jié)約成本、優(yōu)化配置、完善經(jīng)營(yíng)管理模式的目標(biāo)。精細(xì)化管理模式在公立醫(yī)院的應(yīng)用中有以下三個(gè)特點(diǎn)：一是全員性。醫(yī)院成本指標(biāo)分解到個(gè)人并進(jìn)行垂直發(fā)布，建立“一貫到底”的成本管理責(zé)任體系。在這個(gè)體系中，從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層到普通員工，每個(gè)人都有自己的成本控制任務(wù)和目標(biāo)，都要為降低醫(yī)院成本作出自己的努力。二是過(guò)程性。成本精細(xì)化管理就是要對(duì)不同階段發(fā)生的成本，采取有針對(duì)性的成本控制措施，這是一個(gè)艱辛且漫長(zhǎng)的過(guò)程，絕非一朝一夕就能實(shí)現(xiàn)的。在這個(gè)過(guò)程中，我們要做好預(yù)算、強(qiáng)化分析、夯實(shí)核算、完善控制，不斷發(fā)現(xiàn)和修正成本管理中存在的問(wèn)題。三是標(biāo)準(zhǔn)化。公立醫(yī)院在成本精細(xì)化管理過(guò)程中要建立標(biāo)準(zhǔn)化的成本管控標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院的管理工作能夠按照標(biāo)準(zhǔn)有效進(jìn)行，避免隨意性和主觀性。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院特點(diǎn)分析

（一）突出公立醫(yī)院的公益性

與舊醫(yī)改相對(duì)應(yīng)的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是一個(gè)完善現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的過(guò)程，其目標(biāo)是通過(guò)對(duì)資源的合理優(yōu)化配置，確保弱勢(shì)群體在內(nèi)的全體公民可以享有安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療的全覆蓋，維護(hù)社會(huì)公平正義，實(shí)現(xiàn)人民生活質(zhì)量的提高。公立醫(yī)院是國(guó)家為滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求投資建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其收支納入國(guó)家財(cái)政預(yù)算管理，服務(wù)價(jià)格水平受到國(guó)家調(diào)控，具有明顯的公益性和非盈利性。在新醫(yī)改過(guò)程中，國(guó)家堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)不動(dòng)搖，逐步實(shí)現(xiàn)了藥品和耗材的零加成，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療價(jià)格體系的優(yōu)化，徹底改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械補(bǔ)醫(yī)”的不良機(jī)制，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，有效減輕老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。使公立醫(yī)院的收入來(lái)源由多元結(jié)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)化為二元結(jié)構(gòu)，即收入主要由醫(yī)療服務(wù)收入和政府財(cái)政補(bǔ)助收入構(gòu)成，有效減少了公立醫(yī)院的收入來(lái)源。收入的減少迫使公立醫(yī)院必須開(kāi)源節(jié)流，進(jìn)一步加強(qiáng)成本的精細(xì)化管理，降低公立醫(yī)院服務(wù)成本，提升醫(yī)院管理能力和效率，反向推動(dòng)醫(yī)院的新醫(yī)改進(jìn)程。

（二）增大了公立醫(yī)院的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力

隨著近年來(lái)新醫(yī)改政策的集中落地，我國(guó)新醫(yī)改開(kāi)始進(jìn)入成熟收割期。從市場(chǎng)上講，私立醫(yī)院在規(guī)模和數(shù)量上都有了長(zhǎng)足的發(fā)展；從政策上講，社會(huì)辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開(kāi)帶來(lái)一片利好。這些措施都在一定程度上為民眾提供了更為多元的選擇，滿足了醫(yī)療服務(wù)的差異化需求，但是給我國(guó)公立醫(yī)院的管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)：首先，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的不斷擴(kuò)大增大了行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)壓力。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，從2005年到2019年，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量從3200多家迅速增長(zhǎng)到20404家，平均兩年翻一倍，至2019年，已經(jīng)占據(jù)了國(guó)家醫(yī)院總數(shù)的63.8%。其次，國(guó)家放開(kāi)事業(yè)單位編制，鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的措施，增大了公立醫(yī)院人才的流動(dòng)性。越來(lái)越多的科室主力、業(yè)務(wù)骨干醫(yī)生辭去公立醫(yī)院職務(wù)，加入社會(huì)辦醫(yī)的大潮之中。人才的流失使公立醫(yī)院?jiǎn)适Я撕诵牡母?jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐步下降，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入也隨之減少。

（三）多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式減少了公立醫(yī)院的收入

多元復(fù)合式醫(yī)保支付是國(guó)家為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，保障參保人員的權(quán)益，從2017年起全面推廣的以按病種付費(fèi)為主，結(jié)合人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、DRGs付費(fèi)的多種醫(yī)保支付方式。到2020年，多元式醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目付費(fèi)占比下降顯著。以按病種付費(fèi)為例，患者在整個(gè)診療過(guò)程中產(chǎn)生的一切診療費(fèi)用，都按照病種付費(fèi)的“打包價(jià)”進(jìn)行支付，遵循“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的原則，減少病人不必要的支出，最終達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的?；趪?guó)家的強(qiáng)制規(guī)定，醫(yī)保局限制了醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算額度，因此減少了各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的凈收入，從而使公立醫(yī)院通過(guò)增加收費(fèi)項(xiàng)目獲得收入的方式變得不可取，這對(duì)缺乏醫(yī)療成本精細(xì)化管理的醫(yī)院又是一大挑戰(zhàn)。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

（一）成本精細(xì)化管理意識(shí)欠缺

公立醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷、治病救人的社會(huì)責(zé)任，在醫(yī)院內(nèi)部往往側(cè)重業(yè)務(wù)發(fā)展而忽視經(jīng)濟(jì)管理。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層將絕大部分的關(guān)注點(diǎn)放在醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，運(yùn)營(yíng)過(guò)程中諸多經(jīng)濟(jì)因素容易被忽視。其次，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為，成本精細(xì)化管理是財(cái)務(wù)部門工作的主要內(nèi)容，與醫(yī)療部門關(guān)系不大甚至毫無(wú)關(guān)系。在日常工作中，對(duì)水電暖、醫(yī)用耗材、辦公用品的使用上隨意性較強(qiáng)，浪費(fèi)現(xiàn)象普遍，這就使醫(yī)院的成本管理工作只浮于表面，難以進(jìn)行深層次的精細(xì)化研究，無(wú)法將成本管理精細(xì)化落到實(shí)處。

（二）缺乏專業(yè)的成本管理人員

成本管理是一項(xiàng)高度專業(yè)化的工作。在公立醫(yī)院精細(xì)化管理過(guò)程中，需要對(duì)大量具有專業(yè)知識(shí)的人才進(jìn)行調(diào)整和配置，然而現(xiàn)今國(guó)內(nèi)醫(yī)院的成本管理崗位明顯存在著人才緊缺和人員隊(duì)伍素質(zhì)不高的問(wèn)題。目前，很多醫(yī)院甚至“三甲”級(jí)別公立醫(yī)院的成本核算和成本管理崗位都隸屬于財(cái)務(wù)部門，對(duì)成本精細(xì)化管理缺乏足夠的重視。在實(shí)際工作中，簡(jiǎn)單籠統(tǒng)的將成本核算的過(guò)程等同于成本精細(xì)化管理，對(duì)成本數(shù)據(jù)只進(jìn)行簡(jiǎn)單的歸納和整理，缺乏對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化的匯總和分析，在管理會(huì)計(jì)方面的思想和業(yè)務(wù)能力不足，致使成本管理流于形式，沒(méi)有具體的應(yīng)用價(jià)值。

（三）沒(méi)有形成全成本核算體系

醫(yī)院的全成本核算是對(duì)醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的成本進(jìn)行全周期、全過(guò)程、全方位的成本核算，從而實(shí)現(xiàn)“控制現(xiàn)在、評(píng)價(jià)過(guò)去”的目標(biāo)，以提高公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理水平。財(cái)政部2019年頒布的《事業(yè)單位成本核算基本指引》和2021年印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》《事業(yè)單位成本核算具體指引—公立醫(yī)院》中對(duì)全成本核算都有明確的說(shuō)明和規(guī)定，但受到種種因素的限制，部分公立醫(yī)院仍然沒(méi)有形成完善的全成本核算體系，主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面：一方面，成本核算的約束性和制度性不強(qiáng)。沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定出詳盡完善的全成本核算準(zhǔn)則和規(guī)章，難以落實(shí)到位，不能發(fā)揮出成本管理的作用；另一方面，成本管理的執(zhí)行力較弱。各部門、各科室之間缺少有效銜接和溝通，對(duì)全成本核算的把控不到位，出具的成本報(bào)表準(zhǔn)確性和可比性都較低，無(wú)法真正提升醫(yī)院的成本管理水平。

（四）成本績(jī)效考核制度不完善

為確保成本精細(xì)化管理的有效性，必須建立合理高效的績(jī)效獎(jiǎng)懲制度。公立醫(yī)院精細(xì)化管理水平不到位，與成本核算結(jié)果與員工薪酬績(jī)效關(guān)聯(lián)度不高有很大關(guān)系。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)有的績(jī)效考評(píng)制度只將相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)核算到科室，分配的薪酬由科室自主進(jìn)行二次分配?？剖以诙畏峙渖?，由于缺少成本精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)在分配過(guò)程中沒(méi)有合理的依據(jù)，致使分配結(jié)果的主觀因素太強(qiáng)，有失公允的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。特別是合同制聘用職工在科室中承擔(dān)著同樣強(qiáng)度的醫(yī)療和護(hù)理任務(wù)，但是在工資薪酬、福利待遇和晉升途徑等方面卻和在編職工有著很大的差距，這就容易讓他們產(chǎn)生自卑情緒，缺乏職業(yè)安全感，極大打擊了其工作的積極性。這樣，就造成了人員經(jīng)費(fèi)的不合理支出增多，不能充分反映人力資源成本的等價(jià)收益原則，對(duì)于成本精細(xì)化管理產(chǎn)生不利影響。

四、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的對(duì)策

（一）宣傳精細(xì)化管理理念

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要會(huì)同財(cái)務(wù)部門、各臨床醫(yī)技科室加強(qiáng)成本管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)宣傳，使各個(gè)科室都意識(shí)到成本管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展同樣重要。例如：可以利用醫(yī)院辦公自動(dòng)化程序、微信群等平臺(tái)定期發(fā)布成本精細(xì)化管理的學(xué)習(xí)資料和相關(guān)文件，使全體員工對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)和水平有質(zhì)的提升；也可以從每個(gè)臨床醫(yī)技科室中選派成本管理員，使科室在保證診療服務(wù)質(zhì)量的前提下，優(yōu)化就診流程，主動(dòng)降本增效，發(fā)揮自身成本管理的主觀能動(dòng)性。通過(guò)這些舉措，積極宣傳成本精細(xì)化管理理念，打破成本管理的界限，促使醫(yī)院成本管理工作由單一的財(cái)務(wù)科室深入到多元的業(yè)務(wù)科室，讓成本管理貫穿到醫(yī)院日常運(yùn)行的始終。

（二）加強(qiáng)復(fù)合型管理會(huì)計(jì)人才的培養(yǎng)

構(gòu)建成本精細(xì)化管理體系，專業(yè)的技術(shù)人才至關(guān)重要。成本精細(xì)化管理涉及的內(nèi)容龐雜，需要具備專業(yè)財(cái)務(wù)管理能力的人才對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷分析，找出成本管理問(wèn)題的癥結(jié)。公立醫(yī)院可以采取“學(xué)習(xí)”和“考核”相結(jié)合的措施加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面，要注重管理人才的培養(yǎng)。醫(yī)院可以定期邀請(qǐng)財(cái)務(wù)方面的專家教授到院進(jìn)行專題講座，幫助財(cái)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)最新的成本管理政策和文件精神，幫助其從核算會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型。鼓勵(lì)本院財(cái)務(wù)工作者積極參加培訓(xùn)或者去標(biāo)桿醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，提升業(yè)務(wù)能力。另一方面，加大業(yè)務(wù)考核力度，根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)淘汰缺乏業(yè)務(wù)能力的工作人員，提升財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)。積極推行輪崗制度，全方位、多角度提升財(cái)務(wù)人員專業(yè)水平，幫助其理清不同崗位、不同業(yè)務(wù)之間的關(guān)聯(lián)，培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型的管理會(huì)計(jì)人才。

（三）完善醫(yī)院成本核算制度，健全成本核算體系

公立醫(yī)院要想將精細(xì)化成本管理理念落到實(shí)處，首先要制定出完善的成本核算制度，制度是成本精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。對(duì)此，公立醫(yī)院在制定成本核算制度時(shí)，既要遵循國(guó)家的相關(guān)規(guī)定政策，又要充分結(jié)合自身實(shí)際情況，確保成本核算制度科學(xué)合理、可操作性強(qiáng)。完善后的成本核算制度要改變公立醫(yī)院在成本核算上“不深入、不細(xì)致”的缺點(diǎn)，對(duì)全院各科室的成本進(jìn)行細(xì)化分解，精準(zhǔn)劃分核算單元，準(zhǔn)確分?jǐn)傞g接成本，精細(xì)化成本考核，構(gòu)建一套完整、細(xì)致的全成本核算體系，實(shí)現(xiàn)PDCA的良性循環(huán)。

（四）建立內(nèi)部績(jī)效考評(píng)指標(biāo)的約束機(jī)制

為了提高成本精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)院、科室和員工的共同發(fā)展，醫(yī)院必須建立合理的績(jī)效考評(píng)制度?？?jī)效考評(píng)的結(jié)果往往又與薪資的分配密切相關(guān)。眾所周知，薪酬是員工勞動(dòng)力價(jià)值最終也是最直觀的體現(xiàn)，薪資分配合理，既可以幫助醫(yī)院節(jié)約人力資源成本，又可以調(diào)動(dòng)員工的主觀能動(dòng)性，使其不斷提高業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)造更高的社會(huì)價(jià)值；反之，會(huì)造成員工消極怠工，打擊其積極性，造成人員流失，增加人員成本。因此，在制定績(jī)效考評(píng)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)該遵循效率優(yōu)先、兼顧公平、優(yōu)勞多得、公開(kāi)透明的原則，并深入科室進(jìn)行調(diào)研，加強(qiáng)與醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的交流溝通，充分考慮到醫(yī)療工作的難度和特殊性，在醫(yī)療安全和質(zhì)量不受影響的前提下，考評(píng)各科室的成本控制和成本管理工作。通過(guò)績(jī)效考評(píng)的優(yōu)化，將成本精細(xì)化管理的責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人，約束職工日常行為，提高全體人員的成本管理意識(shí)，達(dá)到醫(yī)院成本管理精細(xì)化的目標(biāo)。

五、結(jié)束語(yǔ)

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，陸續(xù)出臺(tái)的醫(yī)改政策改變了公立醫(yī)院原有的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，社會(huì)辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，藥耗零加成、醫(yī)保支付方式改變減少了公立醫(yī)院的有效收入。本文從精細(xì)化管理的內(nèi)涵出發(fā)，從思維意識(shí)、人才建設(shè)、制度體系、績(jī)效考評(píng)四個(gè)方面分析當(dāng)前公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的不足，并結(jié)合公立醫(yī)院的特點(diǎn)給出相應(yīng)對(duì)策，以提升公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。