關(guān)于DIP改革付費(fèi)背景下公立醫(yī)院成本管控的探討

萬(wàn) 瑤

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

在醫(yī)療支付方式改革大趨勢(shì)下，公立醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)行為及質(zhì)量監(jiān)管力度加大，醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用凸顯，倒逼醫(yī)院需要進(jìn)行“精打細(xì)算”。加強(qiáng)病種成本核算管控，成為醫(yī)院繞不去的“坎”，這必將促使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維理念，突顯成本管控的作用。開展DIP成本核算，提供成本補(bǔ)償依據(jù)，為政府有關(guān)部門科學(xué)合理地制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供成本參考。同時(shí)，也為醫(yī)院與醫(yī)保部門進(jìn)行DIP成本支持標(biāo)準(zhǔn)談判提供依據(jù)。在醫(yī)院收入不可能大幅增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)院成本控制變成了醫(yī)改背景下醫(yī)院生存發(fā)展的關(guān)鍵所在。

一、DIP改革付費(fèi)背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管控的重要性

DIP中文全稱為大數(shù)據(jù)病種組合，以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，從海量數(shù)據(jù)中找出“疾病診斷+治療方式”的共性特征，客觀分類病案數(shù)據(jù)，對(duì)區(qū)域內(nèi)的全部樣本病例數(shù)據(jù)形成逐一對(duì)應(yīng)的疾病與治療方式組合，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。

DIP打破了以往按項(xiàng)目結(jié)算的傳統(tǒng)收費(fèi)方式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)院的管理、患者的滿意度以及信息化建設(shè)等都產(chǎn)生了非常重要的影響?？傮w來(lái)說(shuō)，DIP改革付費(fèi)背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管控的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）打破傳統(tǒng)成本管控思維限制，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系

DIP支付方式下，公立醫(yī)院成本管控不再局限于單一的費(fèi)用控制，呈現(xiàn)出了戰(zhàn)略性的特點(diǎn)，更加注重醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與合理使用。傳統(tǒng)的成本管控模式偏向于執(zhí)行性動(dòng)因，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)規(guī)模、設(shè)施布局等重視不夠，無(wú)法直觀地揭露真正動(dòng)因，不利于提升成本管控水平。DIP支付下，從戰(zhàn)略角度出發(fā)綜合考慮，打破傳統(tǒng)成本管控思維限制，緊密銜接戰(zhàn)略目標(biāo)與成本管控目標(biāo)，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系。

（二）從“收入增長(zhǎng)”逐漸轉(zhuǎn)向“降成本”，同步提升效率以及質(zhì)量

DIP支付下，醫(yī)院的收益為低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分。根據(jù)這一特性，醫(yī)院成本管控的目標(biāo)聚焦于支付標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)考慮如何將成本控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，從“收入增長(zhǎng)”轉(zhuǎn)向“降成本”。為了避免出現(xiàn)虧損的情況，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照DIP支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，改變傳統(tǒng)粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、內(nèi)部成本控制等方面，探尋可行的臨床干預(yù)策略，以最為有效的方式實(shí)施診療，圍繞成本管控展開各項(xiàng)工作，同步提升效率以及質(zhì)量，獲得更為可觀的效益。

（三）帶動(dòng)視角轉(zhuǎn)變，延伸成本管控的覆蓋范圍

項(xiàng)目付費(fèi)的模式下，成本管控與醫(yī)療管理出現(xiàn)了明顯的脫節(jié)，未能將醫(yī)療服務(wù)、成本控制等相結(jié)合，極易引發(fā)醫(yī)療成本費(fèi)用難控制、增速過(guò)快等問題。實(shí)行DIP支付，可從財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)移至價(jià)值鏈視角，延伸成本管控的覆蓋范圍，體現(xiàn)全面性特征。

醫(yī)院的收益與病種成本相關(guān)，因此必須嚴(yán)控病種成本，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為、合理配置各類資源、集中采購(gòu)等方式，避免過(guò)度醫(yī)療，有效降低成本。DIP支付更加注重醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的相互配合、相互聯(lián)系，不再由財(cái)務(wù)科室工作人員單獨(dú)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，而是將降低成本與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率提升相對(duì)接，構(gòu)建全員參與、全方位控制的成本管控體系。

（四）提高行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，體現(xiàn)成本管控?cái)?shù)據(jù)分析和對(duì)比模式

DIP支付下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)局勢(shì)愈加激烈，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、公允價(jià)格等優(yōu)勢(shì)吸引更多病人就醫(yī)，此時(shí)成本管控則會(huì)呈現(xiàn)出外延性特點(diǎn)，由醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)移至外部。因此，醫(yī)院必須要從行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)視角展開成本管控工作，通過(guò)橫向?qū)Ρ?、縱向分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療服務(wù)等方面存在的問題與缺陷，及時(shí)改進(jìn)、不斷完善，采取可行的措施加強(qiáng)成本管控，有效降低成本。同時(shí)，公立醫(yī)院必須正確理解國(guó)家相關(guān)部門的文件精神，以政策為指導(dǎo)，合理控制醫(yī)療成本。

二、DIP改革付費(fèi)背景下公立醫(yī)院成本管控存在的問題

（一）責(zé)任成本劃分不明，計(jì)算考核問題

大部分公立醫(yī)院在現(xiàn)行成本核算方式下，由出院科室承擔(dān)成本、收入等，此時(shí)難以將其中某病組應(yīng)承擔(dān)的成本情況呈現(xiàn)出來(lái)，對(duì)評(píng)估考量工作帶來(lái)直接影響，無(wú)法體現(xiàn)DIP支付各科室的成本支出，特別是不同科室同一DIP病種成本效益情況、同一科室不同DIP病種間的成本結(jié)構(gòu)差異、同一DIP病種在不同科室間以及不同主診組之間成本結(jié)構(gòu)差異、不同結(jié)構(gòu)DIP病種、不同難度的DIP病種以及不同手術(shù)級(jí)別的病種運(yùn)營(yíng)效益情況等。

（二）醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)能力待提升

目前，部分公立醫(yī)院存在過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、隨意更改病案等醫(yī)療行為。例如，某醫(yī)院隨意更改病案首頁(yè)，未能嚴(yán)格DIP分組標(biāo)準(zhǔn)，將小病變?yōu)榇蟛?；某醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法保障。同時(shí)原來(lái)傳統(tǒng)的“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代，隨著醫(yī)療行業(yè)整頓力度的加大，將會(huì)一去不復(fù)返，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力提升帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。發(fā)展的DIP“預(yù)付費(fèi)”實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，倒逼醫(yī)療服務(wù)行為改變，促使醫(yī)院因病施治，控制、合理規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本，創(chuàng)造穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境。

（三）信息管理系統(tǒng)單一，降低工作效率

信息技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，大量信息技術(shù)的涌現(xiàn)為DIP支付下的成本管控提供了新的改進(jìn)路徑。但是部分公立醫(yī)院存在信息化建設(shè)程度不高、管理體系粗放、診斷分類組劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，降低了人員的工作效率。公立醫(yī)院必須與時(shí)俱進(jìn)，積極引入信息技術(shù)，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，建立DIP信息化管理系統(tǒng)。同時(shí)要更新成本核算軟件，必須保證成本計(jì)算的精確度。目前醫(yī)院關(guān)于財(cái)務(wù)核算的軟件呈現(xiàn)各自獨(dú)立的很多版塊，如：HIS系統(tǒng)、HRP運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)、銀行賬戶監(jiān)管系統(tǒng)、電子發(fā)票管理系統(tǒng)等。并且未能和醫(yī)生的工作站相銜接是最大的問題。

（四）員工成本考核意識(shí)不強(qiáng)，工作缺乏主動(dòng)性

面對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院“巡查”啟動(dòng)，醫(yī)院與收入掛鉤的績(jī)效方案，政策風(fēng)險(xiǎn)叢生，內(nèi)部績(jī)效考核方案需要大調(diào)整，建立健全的績(jī)效考核體系尤為重要。因此，不斷適應(yīng)新醫(yī)改，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識(shí)，對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展和可持續(xù)性有著重要意義。

目前，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)如何開展成本考核說(shuō)法不一，對(duì)考核所要達(dá)到的效果參差不齊，對(duì)員工的激勵(lì)方式存在偏差。以某醫(yī)院為例，某病區(qū)醫(yī)生在實(shí)際工作中，對(duì)患者的治療存在邊治、邊看、邊觀察的思想，并未分析原因，綜合考慮病種，合理選擇性價(jià)比高、效果良好的醫(yī)療設(shè)備、藥品等，使得醫(yī)療費(fèi)用成本只升不降，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。

（五）成本管理專業(yè)人才資源稀缺，實(shí)際問題難解決

大部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療成本管理的重視度不夠，且醫(yī)院內(nèi)部配備的專業(yè)財(cái)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量嚴(yán)重不足，加上成本專業(yè)管理人才稀缺，限制了成本管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要作用。例如，部分醫(yī)院投入很多先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，并且頻繁更換設(shè)備，導(dǎo)致閑置設(shè)備的數(shù)量逐年增加，資金壓力增大。且無(wú)專業(yè)人員對(duì)設(shè)備進(jìn)行成本核算和效益可行性分析，這對(duì)于人力、物力和財(cái)力資源而言都是巨大的浪費(fèi)。這種成本管理理念的缺乏與現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展完全不相符，同時(shí)阻礙了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的初衷。因此，為提高成本核算在公立醫(yī)院的價(jià)值應(yīng)用，需要培養(yǎng)專業(yè)的成本管理人才，找準(zhǔn)公立醫(yī)院成本的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，助力公立醫(yī)院面對(duì)醫(yī)保制度的不斷改革，持有強(qiáng)大的活力和競(jìng)爭(zhēng)力。

三、DIP改革付費(fèi)背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管控的建議

（一）細(xì)化DIP科室責(zé)任成本

DIP支付下，公立醫(yī)院必須細(xì)化DIP科室成本責(zé)任，只有這樣才能更加清晰地確定科室成本效益，便于后續(xù)的成本管控工作。應(yīng)采取分段核算的方式，例如考慮患者轉(zhuǎn)科情況，根據(jù)轉(zhuǎn)診的學(xué)科配比分?jǐn)偅裱罩浔仍瓌t，同時(shí)突出醫(yī)療價(jià)值鏈，體現(xiàn)各科室的技術(shù)價(jià)值。此外，醫(yī)保支付后的盈余或者虧損，應(yīng)測(cè)算出各科室承擔(dān)比例，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲機(jī)制，做出相應(yīng)的處置。還要設(shè)計(jì)科學(xué)的科室績(jī)效評(píng)價(jià)體系，每月對(duì)科室運(yùn)營(yíng)結(jié)果進(jìn)行反映，出具科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告。對(duì)科室進(jìn)行本量利分析，對(duì)門診、住院盈虧臨界點(diǎn)進(jìn)行分析。

分析評(píng)價(jià)過(guò)程是通過(guò)設(shè)計(jì)科室業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)報(bào)告模板，由計(jì)算機(jī)根據(jù)模板對(duì)每個(gè)科室進(jìn)行自動(dòng)化分析，產(chǎn)生科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告，報(bào)告完成后發(fā)布到財(cái)務(wù)網(wǎng)站，供臨床科室查看閱讀，用于管理?？剖页杀具_(dá)到“智能化”管理階段，可以提升成本管理的效率。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平

DIP支付下，公立醫(yī)院成本管控應(yīng)當(dāng)同步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及成本控制水平，即將兩者相統(tǒng)一。

公立醫(yī)院要想進(jìn)一步加強(qiáng)成本管控，必須以“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為核心，實(shí)行DIP支付的同時(shí)建立監(jiān)管機(jī)制，杜絕出現(xiàn)為了降低成本而不顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況。與此同時(shí)，DIP支付下醫(yī)生也是成本管控的主要對(duì)象之一，他們的醫(yī)療行為決定著成本管控的水平與效率，因此公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，增強(qiáng)制度的約束性，促使醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最適宜的臨床路徑，有效統(tǒng)一成本與質(zhì)量，達(dá)到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效控制成本的目的。

（三）優(yōu)化DIP信息化管理系統(tǒng)

利用大數(shù)據(jù)采集、分析數(shù)據(jù)信息，通過(guò)信息平臺(tái)傳輸信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)儲(chǔ)存信息，對(duì)接經(jīng)濟(jì)與臨床兩大數(shù)據(jù)中心，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)間信息的共享，逐漸走出“信息孤島”。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將信息化系統(tǒng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)對(duì)接起來(lái)，便于后續(xù)的監(jiān)督與結(jié)算工作。同時(shí)應(yīng)該規(guī)劃繪制DIP流程圖，做好頂層設(shè)計(jì)，搭建基本模型，建立DIP信息平臺(tái)。對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，全面采集患者的收費(fèi)信息，嵌入系統(tǒng)當(dāng)中的醫(yī)生工作端；同時(shí)結(jié)合臨床業(yè)務(wù)，覆蓋醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等。整個(gè)過(guò)程以信息技術(shù)為依托，以業(yè)務(wù)流程為線索，以電子病歷為保障，患者入院時(shí)建立電子病歷，由主治醫(yī)師如實(shí)填寫診療相關(guān)信息，補(bǔ)充病歷，實(shí)時(shí)抓取信息智能編碼，提供相關(guān)分組，對(duì)接成本系統(tǒng)，將分組結(jié)果傳遞到醫(yī)生工作站，再根據(jù)相關(guān)信息對(duì)診療方案加以調(diào)整，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)能有效的融合在一起。

此外，醫(yī)院還應(yīng)完善DIP預(yù)分組功能，對(duì)虧損病例的形成原因進(jìn)行追蹤，對(duì)于需要分流的病例采取干預(yù)措施，并根據(jù)病例的特殊性適當(dāng)給予支持。通過(guò)采取信息化手段，實(shí)時(shí)更新患者臨床信息，避免因信息把握不準(zhǔn)而產(chǎn)生額外醫(yī)療費(fèi)用成本，提升就診服務(wù)質(zhì)量以及成本管控效果。

（四）建立健全成本管理考核機(jī)制

DIP支付下，公立醫(yī)院還可通過(guò)健全績(jī)效考核體系，設(shè)定適宜的考核指標(biāo)，制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施全過(guò)程、全范圍的績(jī)效考核，將考核機(jī)制與激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)接，達(dá)到激勵(lì)醫(yī)院職工的目的，基于此進(jìn)一步提高成本管控效果。

第一，從本質(zhì)上分析，成本管控的目的在于提質(zhì)增效、保障醫(yī)院資產(chǎn)安全完整、提高醫(yī)院整體管理水平。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該健全成本管控組織，成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、科室負(fù)責(zé)人共同參與，負(fù)責(zé)組織成本管控工作、修訂成本標(biāo)準(zhǔn)、制定規(guī)范條例等。各科室設(shè)置成本管理專職崗位，對(duì)接成本管控工作。

第二，明確DIP成本管控目標(biāo)，壓實(shí)各科室、各崗位的具體責(zé)任，細(xì)化分解重點(diǎn)工作事項(xiàng)，完善成本管控措施。例如該醫(yī)院材料實(shí)際成本管控涉及的科室主要有財(cái)務(wù)科、采購(gòu)科等，要從材料采購(gòu)到正式投入使用，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程實(shí)時(shí)跟蹤管控，確定關(guān)鍵控制點(diǎn)，實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu)，禁止超定額領(lǐng)用。

第三，橫向到邊、縱向到底，強(qiáng)化各科室的管控責(zé)任，增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識(shí)，優(yōu)化臨床路徑管理，加強(qiáng)DIP成本管控。

（五）培養(yǎng)成本管理人才

DIP成本管控對(duì)醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)工作人員的綜合素養(yǎng)、管理能力等都提出更高要求。為了健全DIP成本管控體系，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大培訓(xùn)力度，培養(yǎng)復(fù)合型成本管理人才，組建一支更加專業(yè)的DIP成本管控隊(duì)伍，以解決DIP成本所面臨的問題，使其可充分發(fā)揮積極作用。

一方面，可定期組織專題培訓(xùn)課程，采取多元化的培訓(xùn)形式，如專家講座、對(duì)外交流學(xué)習(xí)等，對(duì)國(guó)家有關(guān)部門針對(duì)DIP支付所下達(dá)的政策文件進(jìn)行深入解讀，豐富成本管理人員的個(gè)人知識(shí)儲(chǔ)備，結(jié)合具體的工作實(shí)踐，提升他們的職業(yè)能力以及專業(yè)水平。

另一方面，組織醫(yī)院內(nèi)部交流會(huì)議，探討DIP成本與支付價(jià)格的比價(jià)關(guān)系，根據(jù)階段性的實(shí)施效果確定會(huì)議主題，解決實(shí)際問題，從中積累經(jīng)驗(yàn)，提升整體成本管控水平。作為DIP成本管控模式下的成本管理人員，不僅要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作，更要具有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估能力，針對(duì)醫(yī)院成本管理可能存在的風(fēng)險(xiǎn)制定應(yīng)對(duì)措施，借助信息化手段，整合分析各方面的數(shù)據(jù)信息，基于此全面保障工作質(zhì)量以及效率。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜合醫(yī)改背景下公立醫(yī)院建立DIP成本管控體系是必然趨勢(shì)，也是促使醫(yī)院由粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、走向“降成本、謀發(fā)展”之路的有效手段。公立醫(yī)院必須正確解讀國(guó)家針對(duì)DIP付費(fèi)的相關(guān)政策文件，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，了解DIP支付下成本管控的特征，結(jié)合醫(yī)院自身特性，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中得到啟發(fā)，通過(guò)細(xì)化DIP科室責(zé)任成本、規(guī)范醫(yī)療行為、建立DIP信息化管理系統(tǒng)等，不斷提升DIP成本管控水平，建立健全DIP成本管控體系，從而進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。