關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術治療巨大皮下血腫的療效觀察▲

張偉軍 黃 磊 楊國平 王國斌

(1 定南縣第一人民醫(yī)院，江西省定南縣 341900；2 贛州市人民醫(yī)院，江西省贛州市 341000)

皮下血腫為常見創(chuàng)傷性病癥，大多情況下可采用保守方法進行治療，但對于活動性出血多、潛行撕脫面積大、潛在感染風險高、保守治療無效的患者，需及時采取手術方式進行干預。目前臨床中常見的術式是開放引流術，其通過直接切開的形式清除血腫，術后借助彈力綁帶加壓包扎止血，術后感染率與再出血率較高。因此，尋找其他有效的治療術式尤為重要。有研究顯示[1]，關節(jié)鏡下清除血腫及經(jīng)皮縫合法借助超聲和/或磁共振等檢查，可明確血腫大小及其受損情況，進而提高手術的精準度。也有研究顯示[2]，持續(xù)封閉式負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術可持續(xù)性引出傷口內(nèi)的壞死組織和滲出液，避免炎性組織蓄積，降低感染風險。本文旨在探討關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術治療巨大皮下血腫的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合《整形與燒傷外科手術學》[3]中巨大皮下血腫的相關診斷標準；(2)經(jīng)臨床表現(xiàn)及超聲、X線、CT等檢查確診；(3)患者配合度高；(4)符合VSD適應證。排除標準：(1)合并凝血功能障礙；(2)存在VSD禁忌證；(3)有精神疾病史或認知功能異常；(4)患有其他嚴重內(nèi)科疾病。根據(jù)納入、排除標準，選取2018年1月至2021年5月我院收治的60例巨大皮下血腫患者作為研究對象，其中男35例，女25例；年齡25～60(47.22±8.33)歲；皮下血腫最小面積10 cm×4 cm，最大面積15 cm×5 cm；血腫形成時間最短15 d，最長3個月，平均(27.77±10.11)d；致傷原因：交通工具撞傷30例，摔傷16例，重物砸傷14例；皮下血腫主要集中在臀部與下肢部位，其中大腿30例、臀部20例、脛前6例、髕前4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意，且患者對研究過程均知情同意。

1.2 方法 所有患者均在關節(jié)鏡監(jiān)視下行血腫清除、經(jīng)皮筋膜肌肉縫合與持續(xù)VSD技術治療：對患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，采用7-0絲線經(jīng)皮穿入至懸掛筋膜層后再穿出皮膚外，進針與出針間距2.0～2.5 cm，并修剪硅膠管在皮外打結，縫針數(shù)目依據(jù)血腫情況而定。選擇15°～30°低斜坡沿著皮紋做2個長度為0.5 cm的切口，將關節(jié)鏡及其器械置入。采用刨削刀將血腫與受壓變性脂肪組織及深筋膜表面軟組織清除。借助關節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)出血點，并使用等離子刀電凝止血。創(chuàng)面止血后，根據(jù)創(chuàng)面的面積選擇適宜的引流材料。對于遺留巨大腔隙的患者，采用雙管引流后對部分傷口進行縫合，放置適當面積的VSD敷料封閉創(chuàng)面。封閉創(chuàng)面后外接負壓吸引器，持續(xù)性負壓吸引壓力維持在0.04～0.06 MPa之間，以確保創(chuàng)面引流不漏氣且具有通暢性。每天對負壓引流情況進行觀察，并進行2～3次沖洗，以確保負壓引流的通暢，一周后打開負壓引流，觀察創(chuàng)面愈合情況。若遺留的腔隙相對較小則直接予以縫合包扎，并在縫合后限制患者肢體活動，避免復發(fā)；若遺留的腔隙相對較大則繼續(xù)負壓引流，待7 d后再次打開，一般經(jīng)1～2次引流后即可順利愈合。術后予患者保持床頭抬高30°體位，合理使用抗生素預防感染，同時交代患者加強營養(yǎng)，以進食高維生素與高蛋白食物為主。實施要點：良好的封閉環(huán)境與持續(xù)穩(wěn)定是VSD成功的關鍵，使用VSD引流之前要確保各個連接管路的銜接緊密性，并確保引流瓶是完好無損的，同時觀察引流管是否彎折、堵塞，術后每天采用無菌生理鹽水進行沖管。

1.3 觀察指標 治療后隨訪3個月，統(tǒng)計患者術后傷口愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率，并對比患者治療前與治療后3個月的生活質(zhì)量、日常生活能力與疼痛評分。術后傷口愈合評判標準：術后皮下組織與深筋膜均愈合良好。生活質(zhì)量評分：采用健康調(diào)查問卷(SF-36表)[4]對患者的生活質(zhì)量進行評價，該量表包含生理功能、精神狀態(tài)、社會功能、情感職能4個維度，每個維度滿分均為100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高。日常生活能力：采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[5]進行評估，內(nèi)容包括進食、洗澡、穿衣、床椅移動、平地行走及上下樓梯等條目，滿分100分，分值越高提示患者生活能力越強；同時采用功能獨立性量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)[6]進行測評，內(nèi)容包括交流、行走、自我照顧、社會認知等方面，滿分126分，分值越高提示患者獨立能力越強。疼痛評分：分別于治療前、治療后1個月、治療后3個月采用VAS評分法進行評定，分值0～10分，0分為無疼痛感，10分為疼痛難以忍受，得分越高提示患者的疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后傷口愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，60例巨大皮下血腫患者的皮下血腫均得以完全清除，術后皮下組織與深筋膜均愈合良好，愈合率為100.00%(60/60)。術后第3天，出現(xiàn)皮瓣表面感染1例，經(jīng)對癥處理后痊愈，未發(fā)生血腫硬塊等嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%(1/60)。

2.2 治療前后的生活質(zhì)量評分比較 治療后患者的生活質(zhì)量各維度評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者的生活質(zhì)量評分比較 (x±s，分)

2.3 治療前后的日常生活能力指標比較 治療后患者的BI及FIM評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者的日常生活能力指標比較 (x±s，分)

2.4 治療前后疼痛評分比較 治療后1個月、3個月患者的疼痛評分分別為(4.43±1.01)分、(1.92±0.05)分，均低于治療前的(8.55±1.12)分，差異均有統(tǒng)計學意義(t=21.161，P<0.001；t=45.808，P<0.001)。

3 討 論

皮下血腫又稱軟組織血腫，是指在皮膚組織內(nèi)局限性的大量出血，主要由外傷暴力作用導致皮下組織與深筋膜分離，并發(fā)生局部出血，持續(xù)性局部出血可形成血腫。皮下血腫若未得到及時治療易導致繼發(fā)性感染，增大治療難度。一般而言，傳統(tǒng)治療方式如外涂肝素鈉乳膏與服用活血化瘀類藥物，可有效治療皮下血腫，但對于活動性出血多或潛行撕脫面積大的巨大皮下血腫患者，其臨床效果并不理想。開放引流術主要采用切開血腫、刮除囊壁、局部加壓包扎等方式進行干預，該種治療方式創(chuàng)傷性較大，創(chuàng)面愈合速度慢，且容易在皮膚表層形成瘢痕，影響外觀，不符合現(xiàn)代美學需求。

本研究采用關節(jié)鏡下清除血腫、經(jīng)皮縫合聯(lián)合VSD技術治療巨大皮下血腫，結果顯示所有患者經(jīng)治療后，皮下血腫均完全清除，術后皮下組織與深筋膜均愈合良好，愈合率為100.00%；并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%，經(jīng)對應抗感染治療后恢復。這說明采用關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術治療巨大皮下血腫具有較高的應用價值，其利于形成新鮮創(chuàng)面，促進傷口愈合，并且可有效控制感染。分析其原因為：VSD技術能及時引流創(chuàng)傷部位的滲出液并能有效清除壞死組織，利于最大限度減輕局部的水腫狀態(tài)，從而減輕創(chuàng)傷部位的血管局部壓力，促進局部微循環(huán)；其次，該技術可抑制內(nèi)部細菌繁殖，其通過創(chuàng)造一個相對密封與潮濕的環(huán)境可提高細胞免疫功能，從而利于預防創(chuàng)面感染。借助關節(jié)鏡進行皮下血腫清除與經(jīng)皮縫合，可準確定位皮下血腫的具體深度、范圍，以供選擇最適合的手術切口，大大提高了術區(qū)定位的精確度，其不僅可以達到徹底清創(chuàng)止血的效果，還有助于避免對重要血管神經(jīng)造成損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風險。而由于術式的微創(chuàng)性，其還具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢。除此之外，持續(xù)VSD技術采用生物半透膜對局部環(huán)境形成封閉狀態(tài)，并從醫(yī)用高分子泡沫材料作為中介，基于封閉環(huán)境與持續(xù)負壓的吸引，致使創(chuàng)面維持持續(xù)低氧或者缺氧狀態(tài)下的微酸性環(huán)境，可最大限度抑制病原微生物生長繁殖，利于及時排出壞死組織與炎性滲液，恢復正常血供與促進創(chuàng)面愈合，從而大大降低了術后感染率，對皮瓣與深部組織的愈合有促進作用[7-8]。由此可見，關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術具有協(xié)同增效的作用。

本研究中，治療后患者的生活質(zhì)量、日常生活能力評分均高于治療前，且疼痛評分低于治療前(均P<0.05)。這提示關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術有利于改善患者生活質(zhì)量，提高其獨立生活能力，同時可有效減輕患者疼痛，具有顯著的治療優(yōu)勢。這是由于關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣操作能夠讓清創(chuàng)與縫合的過程避免損傷機體神經(jīng)、血管，且經(jīng)皮縫合利于皮瓣成活，其不僅減輕了創(chuàng)傷程度，還增加了傷口美觀性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學處理外傷的有效方法[9-10]。

通過此次研究，筆者認為在實施關節(jié)鏡下清除皮下血腫時需要注意以下兩點以提高治療效果：第一，患者可選擇15°～30°低坡臥位，以利于術后引流；第二，在清創(chuàng)與縫合過程中要注意避免對神經(jīng)與血管造成損傷，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。此次研究后，我院開始逐步應用關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術治療巨大皮下血腫，獲得了引流效果好、外科換藥次數(shù)減少與創(chuàng)面感染發(fā)生率降低的顯著效果，且該種治療措施對于患者術后的日?；顒酉拗菩暂^小，可大大減輕患者的痛苦，同時創(chuàng)面處于負壓狀態(tài)有利于新鮮肉芽組織的良好生長，并可抑制細菌繁殖，因此大大縮減了愈合時長，提高了臨床治療效果。在治療費用方面，該種治療方式可能略高于常規(guī)方式，但是由于常規(guī)治療并不需要住院觀察，因此兩者并不具有可比性。另外，對巨大皮下血腫患者進行早期治療的效果要優(yōu)于后期干預治療的效果，其病程會更短，治療效果會更優(yōu)，其原因可能與早期假性滑膜未形成且創(chuàng)面新鮮等因素有關。由此可見，關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術治療巨大皮下血腫的效果顯著，且該種技術操作簡單易行，基層醫(yī)師可輕松掌握實施要點，因此其在基層醫(yī)院即可推廣應用。

綜上所述，關節(jié)鏡下清除皮下血腫、經(jīng)皮縫合皮瓣聯(lián)合持續(xù)VSD技術治療巨大皮下血腫的可行性較高，臨床療效顯著，其既能有效清創(chuàng)止血，又可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且利于提高術后患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。