智能控壓輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光治療孤立腎上尿路尿路上皮癌的臨床效果▲

陳 華 宋樂明 劉泰榮 朱賢鑫 黃永明

(贛州市人民醫(yī)院暨南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院泌尿外科，江西省贛州市 341000)

在世界范圍內(nèi)，上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)是臨床上相對少見的惡性腫瘤，但我國UTUC發(fā)病率明顯高于歐洲國家[1]。根治性腎-輸尿管-膀胱袖狀切除是UTUC的首選治療方法[2]。但孤立腎合并UTUC患者若接受根治性腎-輸尿管-膀胱袖狀切除，則意味著將要接受終生的血液透析，這會導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。為改善此類患者的術(shù)后生活質(zhì)量，延長患者壽命，越來越多的臨床外科醫(yī)生選擇采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡聯(lián)合激光手術(shù)以保留患者的腎臟。普通的輸尿管軟鏡常使用人工注水的方式進(jìn)行手術(shù)，灌注流量過小則手術(shù)視野差，難以精準(zhǔn)地全部切除腫瘤，存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；而灌注流量過大則導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，持續(xù)的腎盂內(nèi)高壓則容易使含腫瘤細(xì)胞的灌注液外滲，導(dǎo)致腫瘤播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。智能控壓裝置能在保證大灌注流量的同時智能控制腎盂內(nèi)實(shí)際壓力，使其處于一個安全的低壓水平(<10 mmHg)，保證手術(shù)視野清晰，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究采用智能控壓輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光對孤立腎UTUC進(jìn)行手術(shù)治療，取得一定的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月至2021年3月我院收治的9例接受智能控壓輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光治療的孤立腎UTUC患者的臨床資料。其中男3例，女6例；年齡(63.5±12.6)歲；腫瘤位于左側(cè)5例，右側(cè)4例；腎盂腫瘤4例，輸尿管上段腫瘤5例；合并高血壓3例，合并糖尿病1例；6例患者因無痛性肉眼血尿入院，3例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)有占位性病變?nèi)朐骸?例患者術(shù)前增強(qiáng)CT檢查可見腫瘤均為單發(fā)，直徑均<2 cm；4例患者術(shù)前CT或MRI檢查可見腫瘤基底為帶蒂腫瘤；2例患者術(shù)前尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌細(xì)胞。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查及病理檢查確診為孤立腎合并UTUC；(2)患者腎功能較好，具有保留腎臟的價值；(3)患者身體條件可以耐受輸尿管軟鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孤立腎腎功能差，已行血液透析的患者；(2)腫瘤負(fù)荷極大，預(yù)計(jì)經(jīng)尿道手術(shù)無法完全切除腫瘤；(3)有嚴(yán)重心肺或者血液系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)。術(shù)前充分告知患者智能控壓輸尿管軟鏡手術(shù)的具體風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，在取得患者知情同意并簽署手術(shù)知情同意書后再行手術(shù)治療。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 手術(shù)方法 (1)患者均接受氣管插管全身麻醉，體位采用健側(cè)-斜仰臥位(健側(cè)臥-奔跑位)。(2)操作者先在低壓低流量灌注下使用7.0～8.5F的輸尿管硬鏡(狼牌，美國)進(jìn)入患者輸尿管及腎盂，觀察輸尿管無明顯狹窄及扭曲畸形等手術(shù)禁忌證后置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲置入12/14F集成測壓吸引軟鏡導(dǎo)入鞘，該導(dǎo)入鞘的內(nèi)徑為12F，外徑為14F，長度為20～45 cm，能連接控壓儀器在進(jìn)行負(fù)壓吸引取石的同時實(shí)時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓(見圖1)。使用測壓管和吸引管將鞘與智能控壓灌注平臺(江西醫(yī)為特科技有限公司，IVT-IS01-A)連接(見圖2)。(3)使用智能控壓平臺對腔內(nèi)壓力校零，設(shè)定術(shù)中腔內(nèi)壓力控制值為-9 mmHg、灌注流量為50 mL/min、腎盂內(nèi)壓力極限值為10 mmHg。當(dāng)手術(shù)過程中實(shí)際腎盂內(nèi)壓力超過平臺設(shè)定的腎盂極限壓力值時，平臺將會自動停機(jī)[5]。(4)更換使用電子輸尿管軟鏡(11278VU 8.5F，Storz，德國)進(jìn)入患者輸尿管或腎盂腔內(nèi)，輸尿管軟鏡鞘使用透明材質(zhì)制作而成，輸尿管軟鏡在鞘內(nèi)可觀察鞘周圍情況，尋找腫瘤組織。找到腫瘤病灶后(見圖3)，用功率為25 W的200 μm銩激光(瑞科恩，中國)沿腫瘤邊緣向中心剜切腫瘤。(5)通過退鏡吸引的方式將切除的腫瘤組織整塊吸出至標(biāo)本收集瓶內(nèi)送病理檢查，再進(jìn)鏡處理創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍還有明顯腫瘤組織則使用銩激光燒灼汽化，并徹底止血，檢查軟鏡視野內(nèi)無明顯腫瘤組織及術(shù)野內(nèi)無明顯滲血后，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡及輸尿管導(dǎo)引鞘，順導(dǎo)絲留置6F雙J管，再留置導(dǎo)尿管。手術(shù)結(jié)束。

圖1 一次性使用無菌輸尿管導(dǎo)引鞘

圖2 智能控壓灌注平臺

圖3 輸尿管上段腫瘤

1.3 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后均在24 h內(nèi)予以50 mg表柔比星膀胱灌注，灌注時間30 min。術(shù)后隨訪時間為5～39(16.57±4.69)個月。隨訪期間如患者出現(xiàn)血尿等癥狀，則立即返院住院復(fù)查泌尿系增強(qiáng)CT及進(jìn)行膀胱鏡檢查，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的患者則立即接受進(jìn)一步治療?；謴?fù)良好的患者則每3個月返回門診復(fù)查泌尿系增強(qiáng)CT、血常規(guī)、腎功能、尿液常規(guī)，以及進(jìn)行膀胱鏡檢查等。

2 結(jié) 果

9例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、輸尿管穿孔或撕裂、腎破裂、嚴(yán)重感染等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：7例為低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，2例為高級別浸潤性尿路上皮癌。隨訪期間，2例高級別浸潤性尿路上皮癌患者均出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中1例為術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，另1例為術(shù)后8個月復(fù)發(fā)，均對復(fù)發(fā)病灶再次予以銩激光切除。7例低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌的患者中有1例在術(shù)后18個月出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，予以膀胱腫瘤電切治療并在術(shù)后配合膀胱灌注化療，目前恢復(fù)良好。

3 討 論

UTUC在我國的發(fā)病率約占尿路上皮癌的18%，高于歐美國家的5%～10%[6]。根治性腎-輸尿管-膀胱袖狀切除是治療UTUC的首選方式，但是對于孤立腎或者腎功能不全的患者，施行根治性手術(shù)意味著患者需終生接受血液透析，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。因此，對于此類患者，經(jīng)自然腔道微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤是一種可選擇的治療方法[8]。隨著輸尿管鏡及激光技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道微創(chuàng)手術(shù)治療UTUC逐漸普及[9-10]。

然而Marchioni等[11]的系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果顯示軟鏡鏡檢可使UTUC腎輸尿管切除術(shù)后患者膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加約50%。另外有研究[12-13]顯示軟鏡鏡檢可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腫瘤全身轉(zhuǎn)移，其原因可能與術(shù)中灌注壓較高及鏡檢操作導(dǎo)致黏膜損傷等有關(guān)。為了更好更徹底地切除上尿路腫瘤，降低保腎手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，同時避免出現(xiàn)術(shù)中腎盂高壓導(dǎo)致的腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，我們使用智能控壓設(shè)備配合輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光治療了9例孤立腎合并UTUC患者，均取得了一定的效果。

智能控壓設(shè)備不僅能保證大灌注流量，同時可智能地控制腎盂內(nèi)實(shí)際壓力處于一個安全的低壓水平。手術(shù)時使用智能控壓設(shè)備可實(shí)現(xiàn)軟鏡下大流量灌注，且持續(xù)負(fù)壓吸引可實(shí)時吸出含有血液及腫瘤細(xì)胞的灌注液體，實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)的液體循環(huán)，這不僅能保證手術(shù)視野清晰，同時還能防止腎盂高壓導(dǎo)致灌注液外滲而引起醫(yī)源性腫瘤轉(zhuǎn)移，也防止了因嚴(yán)重血尿影響視野而導(dǎo)致激光副損傷。銩激光是目前醫(yī)用激光里穿透深度最淺的一種激光，組織穿透深度僅為0.2 mm，可對組織進(jìn)行精準(zhǔn)切割、快速止血、高效汽化[14]；同時，與鈥激光相比，銩激光對組織加熱速度更快、汽化及止血效果均更佳[15]。本研究中，在使用銩激光進(jìn)行腫瘤消融汽化時，我們選擇低功率(25 W)，沿腫瘤邊緣向中心剜切至腫瘤基底部，對于在鏡下明顯可見的血管，先用激光燒灼汽化進(jìn)行預(yù)止血，阻斷腫瘤周圍血供，避免直接切割腫瘤而出現(xiàn)嚴(yán)重出血；輸尿管上段腫瘤在使用激光切除時切勿切割過深，如出現(xiàn)輸尿管穿孔容易引起腫瘤轉(zhuǎn)移種植，輸尿管肌層損傷過多則容易出現(xiàn)輸尿管狹窄。健側(cè)臥-奔跑位的體位有利于將切除下來的腫瘤組織隨灌注液體吸至標(biāo)本收集瓶內(nèi)送病理檢查。因此，結(jié)合兩種手術(shù)設(shè)備的優(yōu)勢，本研究中的9例患者在術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、輸尿管穿孔或撕裂、腎破裂、嚴(yán)重感染等手術(shù)并發(fā)癥，也未出現(xiàn)因術(shù)中出血影響視野而導(dǎo)致手術(shù)停止的情況。

本研究的9例患者中，術(shù)后病理顯示7例為低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，其中6例患者最長隨訪至術(shù)后39個月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，另1例患者在術(shù)后18個月出現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)；2例患者為高級別浸潤性尿路上皮癌，均在1年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。9例患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，截至隨訪結(jié)束時均健康存活且無需血液透析治療。因此，對于有保腎絕對適應(yīng)證的患者，該術(shù)式可以保留腎臟，避免術(shù)后長期的血液透析，對生活質(zhì)量的影響較小。本研究中7例低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌患者僅有1例患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而2例高級別浸潤性尿路上皮癌患者均在1年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并再次接受手術(shù)治療，說明該術(shù)式對于低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌的治療效果較好，復(fù)發(fā)率低；但對于高級別浸潤性尿路上皮癌患者，實(shí)施保腎治療的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。由此可見，智能控壓輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光是治療孤立腎合并UTUC的一種安全手段。但是，UTUC患者保腎治療后需長期、頻繁地隨訪并進(jìn)行影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，因此，總治療費(fèi)用較高，治療周期較長，而且需要患者有較好的治療依從性。

綜上所述，對于孤立腎合并UTUC患者，智能控壓輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光是一種安全的治療方式，但術(shù)后仍需進(jìn)行密切隨訪和復(fù)查。本研究為回顧性研究，病例少、隨訪時間短，且術(shù)中僅依托內(nèi)鏡下的表現(xiàn)來判斷腫瘤是否徹底消融，無法準(zhǔn)確評估腫瘤是否徹底切除及術(shù)后的腫瘤分期。因此，未來需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入探討智能控壓輸尿管軟鏡聯(lián)合銩激光治療孤立腎合并UTUC的臨床價值。