單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌的臨床研究

莫寶森 吳月松 汪健春 韋 植 黃 智 韋小龍

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院心胸外科，廣西南寧市 530021)

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)在各種肺癌類型中占80%，患者確診時(shí)多為中晚期[1]。外科手術(shù)是治療NSCLC的主要手段，目前胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，其中三孔胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用較為普遍，但術(shù)后患者胸壁異常的發(fā)生率較高。隨著單孔技術(shù)越發(fā)成熟，器械越發(fā)精細(xì)化，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在減少患者創(chuàng)傷、減輕患者痛苦、加快恢復(fù)等方面表現(xiàn)更佳。單孔胸腔鏡技術(shù)最早于2003年應(yīng)用于不復(fù)雜的胸膜相關(guān)疾病的診療，如非惡性腫塊、胸腔積液等[2]。2004年有學(xué)者報(bào)道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的相關(guān)研究[3]。2011年有研究報(bào)道了單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與全身淋巴結(jié)切除術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)[4-5]。然而，既往對單孔胸腔鏡的相關(guān)報(bào)道多為回顧性研究，且部分結(jié)論仍存在爭議，如趙恒貽等[6]、周斌鋒等[7]認(rèn)為三孔胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面較單孔胸腔鏡更具優(yōu)勢，而張建軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)二者手術(shù)時(shí)間并無明顯差異。因此，本研究選取擬行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療的老年NSCLC患者作為研究對象，探討單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年NSCLC的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月在我院心胸外科擬行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的88例老年NSCLC患者作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單孔組和三孔組，每組44例。單孔組男28例，女16例；年齡66～76(69.70±2.50)歲；鱗狀細(xì)胞癌12例，腺癌27例，其他類型肺癌5例。三孔組男25例，女19例；年齡66～74(70.05±2.80)歲；鱗狀細(xì)胞癌11例，腺癌30例，其他類型肺癌3例。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]并經(jīng)影像學(xué)、支氣管鏡活檢明確診斷為NSCLC；(2)年齡>65歲，生命體征穩(wěn)定；(3)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期；(4)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾?。?3)無明顯手術(shù)禁忌證；(4)合并其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)操作系統(tǒng)及器械 本研究使用30°斜面高清胸腔鏡操作系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)器械主要包括美國強(qiáng)生切割縫合器、國產(chǎn)可轉(zhuǎn)彎內(nèi)鏡切割縫合器、奧林巴斯超聲刀、手動(dòng)電鉤或腳動(dòng)電凝鉤、開胸器械。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，取健側(cè)臥位。(1)三孔組患者采用三孔胸腔鏡根治術(shù)治療。于患者腋中線第7至第8肋間做1.0～1.5 cm的觀察孔，腋后線第8肋間做輔助操作孔，腋前線第4肋間取4～5 cm的開口作為主操作孔。先仔細(xì)探查胸腔、肺葉和病變部位情況，然后明確第1～14組淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移或浸潤情況，最后在胸腔鏡指導(dǎo)下尋找腫瘤所在部位，并將其切除。(2)單孔組采用單孔胸腔鏡根治術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)生和助手立于患者腹側(cè)，于腋前線至腋中線第4或第5肋間做3～4 cm的切口作為操作通道，切口處使用切口防護(hù)套，胸腔鏡、吸引器等各種操作器械時(shí)均經(jīng)此操作孔。采用超聲刀、電凝鉤游離肺葉組織，若已明確為惡性，直接切除肺葉；若術(shù)前尚未明確病變性質(zhì)，先楔形切除病變部位，送快速病理檢查，結(jié)果提示良性則直接關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后予以常規(guī)胸外科術(shù)后護(hù)理，呼吸機(jī)脫機(jī)后，采用面罩給氧或鼻氧管供氧，根據(jù)氧分壓調(diào)節(jié)供氧流量，密切關(guān)注患者在吸氧期間的狀況。面罩給氧時(shí)給氧濃度≥8 L/min，患者缺氧癥狀改善后，換鼻氧管給氧。術(shù)后患者意識(shí)尚未完全清醒時(shí)，去枕平臥，經(jīng)鼻氧管吸氧支持治療，將其頭部偏向一側(cè)，以防誤吸或反流等意外情況發(fā)生；當(dāng)患者意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)后，采取半臥位，以保證胸腔引流管引流順利；當(dāng)患者麻醉清醒后，協(xié)助其每隔1.5 h做一次深呼吸鍛煉，并指導(dǎo)其自主排痰，對于排痰困難的患者，可采取霧化吸入、叩背、刺激氣管及支氣管鏡吸痰等措施處理。術(shù)后 48 h停用止痛泵，復(fù)查胸片提示雙肺復(fù)張良好，胸腔引流液<100 mL/d時(shí)方可拔除胸腔引流管。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間(皮膚切開至皮膚縫合時(shí)間，包含等待術(shù)中冰凍切片時(shí)間)、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)采用VAS評分評估兩組患者術(shù)后疼痛情況，評估時(shí)間為術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天。使用10 cm長并標(biāo)記“0～10”的測量尺，讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在標(biāo)尺上指出相應(yīng)位置。“0”分表示無疼痛，“10”分表示無法忍受的疼痛，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)。(3)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括二次開胸、肺部感染、肺不張、切口出血、氣胸、胸腔積液等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后兩組多時(shí)段VAS評分采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。單孔組的切口長度、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后VAS評分比較 兩組患者的術(shù)后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=87.670，P組間<0.001)，兩組的VAS評分均有隨時(shí)間降低的趨勢(F時(shí)間=17.830，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間無交互作用(F交互=0.025，P相互=0.976)。其中，單孔組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天的VAS評分均低于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 (x±s，分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三孔組的并發(fā)癥發(fā)生率為20.45%(9/44)，單孔組為6.82%(3/44)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.474，P=0.062)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的三孔包括操作孔、觀察孔、副操作孔，該術(shù)式在胸腔鏡下全面切除病變組織，清掃縱隔淋巴結(jié)，是較常用的胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。但是三孔法操作造成的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，尤其是老年患者，其耐受性普遍偏低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用與完善，更多數(shù)據(jù)支持單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)可用于難度更高的手術(shù)之中，如今單孔術(shù)式受到越來越多胸外科醫(yī)生的關(guān)注與歡迎。

既往認(rèn)為，單孔胸腔鏡手術(shù)較三孔胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量更多，其原因可能與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)熟練程度不夠、不必要的操作過多，以及單孔胸腔鏡手術(shù)操作視野較局限有關(guān)[10]。但隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的逐漸推廣，越來越多的手術(shù)醫(yī)生技術(shù)越來越熟練，器械也越來越完善，操作越來越規(guī)范，上述問題也得到解決。例如，為了增加手術(shù)活動(dòng)空間，單孔胸腔鏡下可采用前端弧形器械進(jìn)行操作，細(xì)長的器械柄可有效節(jié)約切口空間，同時(shí)減少相互影響[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這提示，隨著單孔技術(shù)的不斷完善，器械逐步精細(xì)化、操作逐步規(guī)范化，單孔胸腔鏡手術(shù)在上述幾方面的治療效果并不劣于三孔胸腔鏡手術(shù)。

本研究中，單孔組患者的切口長度、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間均短于三孔組(均P<0.05)；兩組術(shù)后VAS評分均逐漸降低，且單孔組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天的VAS評分均低于三孔組(均P<0.05)。這提示，采用單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年NSCLC可減少創(chuàng)傷，減輕疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可能為：(1)單孔操作可極大地減少組織損傷，降低老年患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的概率；(2)單孔術(shù)式創(chuàng)面更小，可明顯減少或避免傷及正常組織神經(jīng)，大大減輕老年患者術(shù)后疼痛，有利于患者恢復(fù)；(3)患者早日拔除引流管，避免了因引流管刺激而引起的疼痛[12]。

對于單孔胸腔鏡手術(shù)，切割閉合器的置入角度受限是手術(shù)出血的高危因素，因此建議采取常規(guī)切開血管鞘的方式進(jìn)行銳性解剖，而非鈍性剝離，盡量避免淋巴結(jié)破碎、出血；在血管鞘內(nèi)往遠(yuǎn)心端游離，有利于置入直線切割閉合器；對于置入切割閉合器較困難的血管，不能強(qiáng)行穿插，應(yīng)采取絲線結(jié)扎的方式進(jìn)行處理。術(shù)中血管破裂會(huì)導(dǎo)致出血量增加，同時(shí)修補(bǔ)破裂血管需消耗過多時(shí)間，若在術(shù)中發(fā)生出血量過大、出血較兇猛，胸腔鏡下無法修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。此外，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)實(shí)施過程中最主要的困難是手術(shù)操作空間狹窄造成器械間的相互干擾，其可通過選擇前端弧形的器械，以增加腔內(nèi)的活動(dòng)度來解決。此外，也可選擇細(xì)長器械以節(jié)約切口空間，從而減少器械間的互相干擾。例如，若將目前臨床常采用的10 mm 30°鏡頭換成5 mm 30°斜面胸腔鏡，便可節(jié)約出更多空間，有利于腔鏡器械的置入與操作。因?yàn)椴僮骺臻g較小，容易發(fā)生器械間相互干擾，單孔胸腔鏡手術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)相比的確存在一定差異，但經(jīng)過一段時(shí)間調(diào)整后，熟練三孔胸腔鏡手術(shù)的操作者對單孔胸腔鏡操作也會(huì)更快適應(yīng)[13]。因此，如能選擇合適的手術(shù)器械，3 cm切口應(yīng)用于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)是合理、可行的。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年NSCLC在切口美觀、改善術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間等方面優(yōu)于三孔胸腔鏡手術(shù)，且該術(shù)式安全可行，值得推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，且未能觀察患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和長期生存率，因此還需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研究以證實(shí)單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年NSCLC的優(yōu)越性和臨床應(yīng)用價(jià)值。