神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合綜合康復(fù)療法對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的影響▲

王媛媛 陳 琴 董倩倩 王 敏 楊 珊

(九江市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，江西省九江市 332000)

隨著我國老齡化程度的加劇，腦卒中發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，該病具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)，且患者極易遺留多種后遺癥。研究證實(shí)[1]，卒中病灶部位損傷肢體運(yùn)動(dòng)中樞及相關(guān)區(qū)域，可導(dǎo)致機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，引發(fā)肌肉萎縮、肢體痙攣、肢體無力等癥狀。32.0%～81.0%的卒中后偏癱患者可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，常伴隨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位若未得到及時(shí)干預(yù)，可引發(fā)肩袖損傷、肩-手綜合征等后果，對(duì)患者上肢功能及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3]。目前對(duì)于腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位重在預(yù)防，對(duì)于該病的治療尚缺乏有效手段。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，利用多種物理手段實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者癥狀的改善已成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。綜合康復(fù)療法被證實(shí)能改善卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，而神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)于患者的疼痛及肢體的控制力均具有一定效果。本研究采用神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，效果顯著?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月我院收治的71例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=36)和觀察組(n=35)。對(duì)照組年齡38～75(58.53±5.82)歲，男女比例22 ∶14；病程1～8(4.25±2.34)個(gè)月；總膽固醇(4.87±1.28)mmol/L，三酰甘油(2.14±0.94)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(2.74±0.73)mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(1.68±0.57)mmol/L；合并癥：高血壓8例，2型糖尿病11例，高脂血癥7例。觀察組年齡36～74(58.25±5.68)歲，男女比例25 ∶10；病程1～8(4.32±2.26)個(gè)月；總膽固醇(4.91±1.35)mmol/L，三酰甘油(2.11±0.96)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(2.71±0.85)mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(1.67±0.54)mmol/L；合并癥：高血壓5例，2型糖尿病9例，高脂血癥10例。兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為腦卒中，參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[5]中關(guān)于肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位；(2)腦卒中為首發(fā)；(3)年齡范圍在35～80歲；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神病、癲癇及惡性腫瘤者；(2)因腫瘤或外傷等其他疾病所致肩關(guān)節(jié)脫位者；(3)發(fā)病前肩關(guān)節(jié)畸形者；(4)存在運(yùn)動(dòng)損傷及運(yùn)動(dòng)障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用綜合康復(fù)療法，具體操作如下：(1)操作者一手固定患者肱骨近端肩峰下約1 cm，另一只手固定腕關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動(dòng)作，然后握住患者前臂，保持患者肩關(guān)節(jié)外旋位，推動(dòng)患者肩胛骨向不同方向運(yùn)動(dòng)，此過程注意以患者耐受為宜，若患者疼痛嚴(yán)重，則停止操作。(2)取仰臥位，采用Baboth握手法，用患者健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢做前伸動(dòng)作，持續(xù)3～5 s，注意嚴(yán)格按照Baboth握手法步驟進(jìn)行。(3)繼續(xù)取仰臥位，上肢肩部屈曲，雙手靠近額頭，指導(dǎo)患者利用肩胛推力將前臂上舉，保持3～5 s。(4)取坐位或仰臥位，患側(cè)肘部處于屈曲位，一手握住腕部進(jìn)行快速伸展，使患側(cè)肱三頭肌收縮，同時(shí)可拍打肱三頭肌肌腹，誘導(dǎo)其余相關(guān)肌群收縮，使用掌遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行拍打，注意拍打過程中不宜過度用力。(5)患者取仰臥位，操作者自患者上臂向下握住前臂靠近橈側(cè)及尺側(cè)部位，將腕關(guān)節(jié)置于前臂旋前及尺側(cè)屈曲，同時(shí)使患者肩部伸展內(nèi)收，拉長肩胛，使手掌面向健側(cè)髂骨，操作者牽引患者肢體，向下方施壓，力量以患者耐受為宜，此時(shí)操作者同時(shí)拉動(dòng)患者肩關(guān)節(jié)及手，在肩胛骨及肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)過程中做快速牽拉。(6)患者取坐位，雙手放置在治療臺(tái)上，治療師調(diào)整患者姿勢(shì)，外展肩胛骨，同時(shí)使患者兩側(cè)處于水平狀態(tài)，保持約10 s。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)肌肉電刺激治療。應(yīng)用低頻電流(頻率為20～80 Hz)刺激患者肩部肌肉組織， 20 min/次，1次/d。囑患者按照康復(fù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行上提、聳肩動(dòng)作，結(jié)束電刺激后，停止運(yùn)動(dòng)，使肌肉組織放松。兩組治療時(shí)間均為20 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前1 d及治療完成后1 d的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括外旋、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度，應(yīng)用量角器進(jìn)行測量。(2)比較兩組治療前1 d及治療完成后1 d的Fugl-Meyer量表(FMA)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[6]，共33項(xiàng)，每項(xiàng)按3級(jí)評(píng)定法計(jì)分，分別為不能完成計(jì)0分、部分完成計(jì)1分、全部完成計(jì)2分，總分66分，分?jǐn)?shù)越高提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。(3)比較兩組治療前1 d及治療完成后1 d的VAS評(píng)分[7]，分值0～10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、肩峰與肱骨之間的距離進(jìn)行療效判定：治療后肩正位X線片顯示肱骨頭與肩峰位置<14 mm，患者臨床癥狀消失，體征消失，體格檢查患者肩峰下方未觸及陷凹，判定為顯效；治療后肩正位X線片顯示肱骨頭與肩峰位置較治療前縮小，但>14 mm，患者臨床癥狀減輕，體征減輕，體格檢查患者肩峰下方觸及陷凹但陷凹較治療前變小，判定為有效；治療后肩正位X線片顯示肱骨頭與肩峰位置與治療前比較無明顯變化，患者臨床癥狀及體征無明顯變化，體格檢查患者肩峰下方觸及陷凹，且與治療前相比無明顯變化，判定為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效的比較 觀察組總有效率為 94.29%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.042，P=0.025)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度均較治療前增大，且觀察組肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 (x±s，°)

2.3 治療前后FMA、VAS評(píng)分的比較 治療前，兩組患者的FMA、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組的FMA評(píng)分較治療前提高，VAS評(píng)分較治療前降低，且觀察組的FMA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA、VAS評(píng)分的比較 (x±s，分)

3 討 論

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)[8-10]，人體大腦皮層約1/3的面積是用于控制上肢運(yùn)動(dòng)，腦卒中后由于病灶部位缺血或局部壓迫，極易引起大腦皮層損害。腦卒中后腦組織的損傷，導(dǎo)致機(jī)體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體束發(fā)生損害，進(jìn)而引起脊髓前角γ及α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的相互制約作用失衡，導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能損害，患者可出現(xiàn)肌張力升高或下降、牽張反射亢進(jìn)等肢體功能障礙現(xiàn)象，引起患者關(guān)節(jié)的損害[11]。卒中后偏癱患者處于軟癱期時(shí)，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織協(xié)調(diào)能力下降，加上上臂重力的影響，可破壞肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位[12]。肩關(guān)節(jié)半脫位患者以肩峰下可觸及凹陷、肩胛帶下降、外觀呈翼狀肩、患側(cè)肩部低于健側(cè)等為主要特點(diǎn)，其基本病理生理特征為肩胛骨關(guān)節(jié)盂中的肱骨頭發(fā)生脫離，患者肩關(guān)節(jié)的絞鎖功能破壞，引發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[13]。肩關(guān)節(jié)半脫位患者臨床癥狀以肌肉軟組織、肩部關(guān)節(jié)囊、肩部韌帶、肌張力狀態(tài)等改變?yōu)橹?，臨床上缺乏針對(duì)性治療方案，多采用中醫(yī)針灸、現(xiàn)代康復(fù)治療等手段進(jìn)行干預(yù)，且多種干預(yù)手段在改善患者肩關(guān)節(jié)功能方面較單一手段有更好的效果。

本研究采用康復(fù)療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率、FMA評(píng)分高于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度大于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加神經(jīng)肌肉電刺激可顯著提高腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的治療效果，改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢運(yùn)動(dòng)功能。分析后認(rèn)為，常規(guī)康復(fù)治療以活動(dòng)關(guān)節(jié)為主，患者肩關(guān)節(jié)及其周圍韌帶和肌肉做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但其對(duì)于患者神經(jīng)損傷狀況及肌肉自主運(yùn)動(dòng)無明顯效果。神經(jīng)肌肉電刺激利用低頻電流對(duì)患者的軟組織及肌肉進(jìn)行刺激[14]，誘導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使受電刺激的肌肉逐漸恢復(fù)其正常功能，肌力增強(qiáng)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到增強(qiáng)，其活動(dòng)度提高，患者肢體功能改善，且疼痛感下降。目前已有研究證實(shí)[15]，對(duì)肌肉組織進(jìn)行低頻電刺激時(shí)，患者的神經(jīng)系統(tǒng)也獲得相應(yīng)的刺激，電刺激使肌肉產(chǎn)生的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過控制肌肉的神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者大腦皮層的刺激，一定程度上改善患者的疼痛感，增加患者大腦皮層的興奮性，促進(jìn)患者機(jī)體功能康復(fù)。此外，有研究證實(shí)[16]，在肌肉電刺激過程中，肌肉的不斷收縮能間歇性壓縮局部血管，加速血液循環(huán)，進(jìn)而提高局部組織的代謝水平，促進(jìn)患者功能的重建。故本研究中觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能評(píng)分及疼痛評(píng)分較對(duì)照組更優(yōu)。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合康復(fù)治療可提高腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的臨床療效，改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛程度。