碩通鏡與軟性輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較▲

陳漢民 王曉寧

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西省贛州市 341000)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，其中以上尿路結(jié)石最多見。我國南方地區(qū)泌尿系結(jié)石發(fā)病率高達(dá)5%～10%，是我國結(jié)石高發(fā)區(qū)域之一，且發(fā)病率逐年上升[1-3]。輸尿管上段結(jié)石尤其是嵌頓性結(jié)石的自然排出率極低,部分結(jié)石體積較大者藥物排石或體外碎石效果較差,多需通過手術(shù)治療。目前，國內(nèi)主要采用體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、軟性輸尿管鏡碎石術(shù)和腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等方式治療泌尿系結(jié)石[4]，但不同治療方式的療效各不相同?；诖耍狙芯繉Ρ确治龃T通鏡與軟性輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2021年6月在我院診治的80例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為硬鏡組(38例)和軟鏡組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2011版》[5]中關(guān)于輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)石最大徑1.0～2.5 cm，結(jié)石數(shù)量≤2個；結(jié)石位于第四腰椎椎體下緣以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常，尿道、輸尿管狹窄；凝血功能異常和未能控制的泌尿系感染，有嚴(yán)重心肺功能不全或其他手術(shù)禁忌證；重度髖關(guān)節(jié)畸形，擺放截石位困難。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 碩通鏡碎石術(shù) 全身麻醉，患者取膀胱截石位。將剛性輸尿管通道鞘和標(biāo)準(zhǔn)鏡(F7.5/11.5)組合，經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開口后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入通道鞘，上行至結(jié)石遠(yuǎn)端，留置剛性輸尿管通道鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡。外鞘末端連接專用的三孔調(diào)節(jié)負(fù)壓環(huán)及碩通灌注吸引器，形成集合與負(fù)壓系統(tǒng)間的密閉循環(huán)。再將連接好的碎石鏡從負(fù)壓環(huán)的操作孔經(jīng)剛性外鞘進(jìn)入輸尿管，到達(dá)結(jié)石遠(yuǎn)端后，將直徑200 μm的鈥激光光纖從碎石鏡通道置入，根據(jù)結(jié)石硬度將激光脈沖能量/頻率設(shè)置為0.4～1.0 J/20～30 Hz(功率8～30 W)，反復(fù)碎石成小碎片或粉末狀，通過集合與負(fù)壓循環(huán)系統(tǒng)清除結(jié)石小碎片和粉末。此外，手術(shù)醫(yī)師也可通過手動調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器來控制灌洗液的灌注和碎石塊的吸出；主動監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。最后，檢查腎盂及整段輸尿管無結(jié)石殘留后，直視下邊退鏡邊觀察腎盂、輸尿管黏膜是否損傷，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置7F雙J管，留置14F導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 軟性輸尿管鏡碎石術(shù) 全身麻醉，患者取膀胱截石位。先置入Wolf 8.0/9.8F硬性輸尿管鏡觀察輸尿管情況，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管至10～12F，留置相應(yīng)型號的輸尿管軟鏡鞘，置入Olympus URF-P5 5.3～6.9F軟性輸尿管鏡，送至輸尿管上段，找到結(jié)石后將鈥激光脈沖能量/頻率調(diào)至0.6～1.5 J/10～20 Hz，用直徑200 μm的光纖碎石，稍大的碎石屑，用套石籃取出。逆行留置5F雙J管，留置14F導(dǎo)尿管。對無法留置軟性輸尿管鏡鞘者，則循導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡碎石。直接進(jìn)鏡失敗者，留置5F雙J管1周后行Ⅱ期軟性輸尿管鏡碎石。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間(進(jìn)鏡開始至退鏡結(jié)束)、Ⅰ期進(jìn)鏡成功率(初次進(jìn)鏡并成功碎石)、術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月無石率(術(shù)后1個月復(fù)查腹部平片無殘留結(jié)石)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)后24 h體溫超過38℃為發(fā)熱；術(shù)中輸尿管黏膜撕裂、穿孔為輸尿管損傷；術(shù)后1 d復(fù)查腹部平片原有結(jié)石或碎塊移位至梗阻段以上為結(jié)石上移；術(shù)后24 h尿源性膿毒血癥)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。硬鏡組手術(shù)時間短于軟鏡組，Ⅰ期進(jìn)鏡成功率、術(shù)后1個月無石率高于軟鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、Ⅰ期進(jìn)鏡成功率、術(shù)后1個月無石率比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪3～36個月。硬鏡組術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)后1 d結(jié)石上移、術(shù)后24 h發(fā)熱、術(shù)后24 h尿源性膿毒血癥發(fā)生率低于軟鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石常導(dǎo)致輸尿管梗阻，進(jìn)而引起腎積水、感染、膿毒血癥及腎功能損害，微創(chuàng)或無創(chuàng)方式為治療上尿路結(jié)石的主要手段。體外沖擊波碎石治療具有不需麻醉、不需住院、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少的特點，曾為輸尿管上段結(jié)石的主要治療方式，但受結(jié)石密度、橫徑的影響，該治療方式的清石率不高，并發(fā)癥也較多[6]。輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石，易導(dǎo)致結(jié)石逃逸，鏡體反復(fù)進(jìn)出易損傷輸尿管。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有取石高效、快速，結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，但有可能發(fā)生大出血、氣胸、感染和鄰近器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。我院采用軟性輸尿管鏡及碩通鏡治療輸尿管上段結(jié)石均取得良好的效果，本研究對這兩種術(shù)式進(jìn)行比較，分析兩者治療輸尿管上段結(jié)石的療效差異。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但硬鏡組手術(shù)時間明顯短于軟鏡組，Ⅰ期進(jìn)鏡成功率、術(shù)后1個月無石率均高于軟鏡組(均P<0.05)，優(yōu)于王樹聲等[9]報告的結(jié)果，這些優(yōu)勢與碩通鏡本身的設(shè)計合理息息相關(guān)。碩通鏡中碎石鏡的灌注通道為3.9F，鏡鞘內(nèi)徑為11.5F，碎石鏡外徑頭端為4F，尾端為6.0F，而出水通道頭端為7.5F，尾端為5.5F，其出水通道大于灌注通道且連接帶負(fù)壓吸引裝置，當(dāng)碎石通道建立好后，部分小碎片或粉末可通過吸引鞘連接負(fù)壓直接吸出體外，減少了結(jié)石逃逸，實現(xiàn)碎石清石一體化[10-11]。這些特點，可大大縮短手術(shù)時間，提高Ⅰ期進(jìn)鏡成功率及術(shù)后無石率。

并發(fā)癥方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高流量灌注可以改善視野清晰度、提高碎石效率、避免熱損傷等，但高流量灌注也會引起腎盂內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致灌注液、細(xì)菌、毒素等吸收入血，早期會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥，甚至腎盂及輸尿管腫瘤擴(kuò)散等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期會導(dǎo)致腎功能損害，而且腎盂內(nèi)壓力升高導(dǎo)致的腎功能損傷具有累積效應(yīng)[12-14]。碩通鏡手術(shù)操作時，通過手指調(diào)節(jié)控制負(fù)壓，觀察黏膜皺褶、集合系統(tǒng)管腔大小、結(jié)石與管腔的關(guān)系，可以控制灌注壓力，監(jiān)測和降低腎盂內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Wilhelm等[15]對離體豬腎臟模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力達(dá)30 mmHg時會引起腎盂靜脈及淋巴管反流；當(dāng)壓力在15～18 mmHg 時即可引起反流，而反流是導(dǎo)致感染發(fā)生和腎功能損害的重要病理基礎(chǔ)。另外，Traxer等[16]進(jìn)行359例軟性輸尿管鏡碎石手術(shù)，術(shù)后167例患者(46.5%)發(fā)生輸尿管壁損傷。王俊等[17]對168例行軟性輸尿管鏡碎石術(shù)患者隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)病程長、結(jié)石直徑大、合并結(jié)石嵌頓及輸尿管損傷的患者行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的風(fēng)險較高。本研究發(fā)現(xiàn)，硬鏡組無結(jié)石上移及尿源性膿毒血癥發(fā)生，僅見1例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈；2例輸尿管損傷患者經(jīng)留置雙J管治療后痊愈出院，上述并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于軟鏡組(均P<0.05)。盡管碩通鏡處理單純輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢明顯，但在臨床工作中，對于輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石患者，采用軟性輸尿管鏡碎石治療更具優(yōu)勢，其可以同期處理腎結(jié)石[18-19]。

碩通鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有良好的應(yīng)用前景。為提高無石率及減少術(shù)后并發(fā)癥，我們的體會是：(1)手術(shù)病例優(yōu)選結(jié)石直徑小于2.5 cm，結(jié)石數(shù)量少于2個，術(shù)前無合并泌尿系感染患者；(2)術(shù)前須檢查負(fù)壓系統(tǒng)，可以通過手指調(diào)節(jié)控制負(fù)壓，達(dá)到灌注與出水的平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥；(3)碎石過程中鏡鞘放置位置須抵近結(jié)石，以保證吸引效果，避免結(jié)石逃逸；(4)直視下進(jìn)鏡與退鏡，勿盲目置鞘，遇到輸尿管狹窄時不能使用暴力，防止輸尿管損傷。

綜上所述，與軟性輸尿管鏡碎石術(shù)相比，采用碩通鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)時間更短、術(shù)后無石率更高、并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應(yīng)用。