經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療多發(fā)性子宮肌瘤的療效及安全性

張 穎 景志英

(鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南省鄭州市 450000)

子宮肌瘤為較常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲女性，目前其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快，該疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病人群逐漸年輕化，發(fā)病后患者常見(jiàn)的癥狀有盆腔疼痛、不規(guī)律陰道出血、不孕等，影響患者日常活動(dòng)和生育計(jì)劃，臨床上通常采用手術(shù)治療。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是目前臨床常用的手術(shù)方式，該方式具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[2]，適用于想保留生育能力的患者。但對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤患者而言，部分體積較小、位置較隱蔽的子宮肌瘤難以被發(fā)現(xiàn)，易造成肌瘤殘留，具有較高的子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者可能需要進(jìn)行二次手術(shù)[3]，不利于子宮恢復(fù)。經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)可輔助檢測(cè)并定位子宮肌瘤，手術(shù)過(guò)程中可盡量徹底清除子宮肌瘤，有效降低子宮肌瘤的殘留率和復(fù)發(fā)率[4]。本研究探討經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療多發(fā)性子宮肌瘤患者的臨床效果和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月于我院接受治療的100例多發(fā)性子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》確診為子宮肌瘤[5]；所有患者均同意實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；年齡≤40歲；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮惡性腫瘤；合并子宮內(nèi)膜病變、卵巢囊腫等疾??；存在凝血功能障礙；合并精神障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為常規(guī)組(n=43)和研究組(n=57)。常規(guī)組年齡26～39(32.16±4.58)歲；病程6～24(13.61±4.29)個(gè)月；已生育27例，未生育16例；子宮肌瘤直徑0.6～7.1(3.51±1.23)cm。研究組年齡23～38(31.92±4.51)歲；病程6～24(13.82±4.11)個(gè)月；已生育35例，未生育22例；子宮肌瘤直徑0.8～7.4(3.58±1.26)cm。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 所有患者在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 常規(guī)組 患者經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，采用腹腔鏡剔除術(shù)治療：實(shí)施全麻后，在臍孔處做一1 cm的穿刺切口，在其麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做一0.5 cm的穿刺孔，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)左側(cè)4～5 cm處做一1 cm的穿刺切口，在臍與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連線(xiàn)中點(diǎn)上2 cm處做一0.5 cm的穿刺孔。使用腹腔鏡觀察子宮肌瘤的位置、數(shù)量、大小等情況，使用生理鹽水將2 μL垂體后葉素稀釋至10 mL后注射至患者子宮肌層，逐層切開(kāi)子宮肌層暴露子宮肌瘤，取出瘤核，縫合切口，再次使用腹腔鏡檢查是否存在子宮肌瘤殘留、盆腔異常等情況，以生理鹽水沖洗盆腔，縫合穿刺切口和穿刺孔，術(shù)后給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 研究組 患者采用經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療：患者取截石位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿管。以臍孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)左側(cè)4～5 cm處作為穿刺孔，穿刺切口同常規(guī)組，使用二氧化碳建立氣腹(氣腹壓力12～14 mmHg)，置入腹腔鏡，切開(kāi)子宮肌層，使用抓鉗向外牽拉肌瘤并切除。使用飛利浦彩色多普勒超聲儀，調(diào)節(jié)探頭頻率為5 MHz左右，探查子宮情況，在陰道超聲定位引導(dǎo)下使用腹腔鏡對(duì)直徑≥1 cm的子宮肌瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位后切除，切除后再次采用腹腔鏡檢查是否存在子宮肌瘤殘留、盆腔異常等情況，沖洗盆腔后縫合創(chuàng)面和穿刺孔，術(shù)后給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1個(gè)月，使用彩色多普勒診斷儀器，設(shè)置探頭頻率為5 MHz左右，探查患者子宮肌瘤殘留情況，由超聲醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同根據(jù)超聲檢查回聲情況、血流分布情況等進(jìn)行分析，對(duì)于無(wú)殘留者，告知其在術(shù)后第3、6個(gè)月復(fù)查子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況；對(duì)于有殘留的常規(guī)組患者需立即在腹腔鏡下實(shí)施殘留子宮肌瘤剔除術(shù)以清除殘留子宮肌瘤，有殘留的研究組患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施殘留子宮肌瘤剔除術(shù)，并告知患者在首次子宮肌瘤剔除術(shù)后第3、6個(gè)月復(fù)查子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)性激素水平：于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 mL，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組患者術(shù)后1周內(nèi)淤血、切口感染、尿頻等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，記錄兩組患者子宮肌瘤殘留情況。(5)術(shù)后隨訪(fǎng) 6個(gè)月，記錄6個(gè)月內(nèi)兩組患者子宮肌瘤的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 性激素水平比較 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的性激素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的LH、FSH水平均較術(shù)前升高，E2水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月性激素水平比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1周內(nèi)兩組患者淤血、切口感染、尿頻發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 子宮肌瘤殘留率比較 術(shù)后1個(gè)月，研究組患者子宮肌瘤殘留率為3.51%(2/57)，常規(guī)組患者子宮肌瘤殘留率為23.26%(10/43)，研究組子宮肌瘤殘留率低于常規(guī)組(χ2=9.051，P=0.003)。

2.5 子宮肌瘤復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為8.77%(5/57)，常規(guī)組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為30.23%(13/43)，研究組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組(χ2=7.648，P=0.006)。

3 討 論

多發(fā)性子宮肌瘤在育齡期女性中發(fā)病率達(dá)25%左右[6]，需要保留生育功能的患者通常采用腹腔鏡剔除術(shù)治療，該術(shù)式對(duì)子宮創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)較快，但在檢查子宮肌瘤數(shù)目及位置時(shí)存在遺漏風(fēng)險(xiǎn)，易造成術(shù)后子宮肌瘤殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，影響患者子宮恢復(fù)和生育[7]，因此需提高檢查的準(zhǔn)確性，避免殘留。

多發(fā)性子宮肌瘤患者進(jìn)行腹腔鏡剔除術(shù)時(shí)，在適當(dāng)位置穿刺后使用腹腔鏡觀察肌瘤數(shù)量及位置，確定子宮肌瘤位置后剔除腫瘤，不會(huì)對(duì)患者腹部造成較大創(chuàng)口[8-9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，說(shuō)明多發(fā)性子宮肌瘤患者使用經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，原因在于經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)需經(jīng)腹腔鏡觀察子宮肌瘤位置后再次使用陰道超聲進(jìn)行檢查，從而對(duì)遺漏的子宮肌瘤進(jìn)行剔除，因此會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[10]。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)對(duì)患者術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)速度無(wú)明顯影響，這可能是因?yàn)閮山M患者手術(shù)切口相同，兩種術(shù)式對(duì)患者皮膚組織造成的損傷相近，且手術(shù)過(guò)程中可適當(dāng)使用止血藥物，采用經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療的患者未產(chǎn)生額外切口及損傷，因此對(duì)術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)速度無(wú)明顯影響。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的LH、FSH水平均較術(shù)前明顯升高，E2水平均較術(shù)前明顯降低(均P<0.05)，但兩組的LH、FSH、E2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。雖然腹腔鏡下剔除子宮肌瘤不需要在患者腹部及子宮制造較大切口，穿刺進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者機(jī)體和子宮損傷較小，但仍存在創(chuàng)傷，影響卵巢供血，使E2分泌減少，反饋性影響LH、FSH的生成與釋放[11-12]，而兩組患者均使用腹腔鏡下剔除術(shù)治療，對(duì)患者子宮造成的損傷程度相近，因此術(shù)后1個(gè)月兩組患者的性激素水平無(wú)明顯差異。

多發(fā)性子宮肌瘤患者行腹腔鏡剔除術(shù)治療的過(guò)程中需使用腹腔鏡觀察子宮肌瘤數(shù)目及位置，部分子宮肌瘤體積較小、患者無(wú)法通過(guò)觸覺(jué)反饋感知等因素易導(dǎo)致腫瘤殘留，造成術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月研究組子宮肌瘤殘留率低于常規(guī)組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，說(shuō)明多發(fā)性子宮肌瘤患者采用經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療可減少子宮肌瘤殘留和復(fù)發(fā)。其原因可能為：陰道超聲貼近子宮檢查可較清晰地顯示子宮回聲情況，不受患者體型、其他組織等因素影響，可準(zhǔn)確定位子宮肌瘤的大小、位置等情況，對(duì)于直徑較小、位置較隱蔽的子宮肌瘤也可進(jìn)行較準(zhǔn)確的探測(cè)，使術(shù)中清除更徹底，從而降低多發(fā)性子宮肌瘤患者術(shù)后腫瘤殘留率和復(fù)發(fā)率[14-15]。本研究中，術(shù)后1周內(nèi)兩組患者淤血、切口感染、尿頻發(fā)生率均無(wú)明顯差異，原因在于經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，使用過(guò)程中不會(huì)損傷患者組織，因此不增加并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高安全性[16]。

雖然經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)的安全性較高，但手術(shù)過(guò)程中仍需注意避免額外損傷患者皮膚、肌肉等組織；使用二氧化碳控制患者腹腔內(nèi)壓的過(guò)程中需控制二氧化碳使用量，并密切監(jiān)測(cè)患者的血氧情況，避免患者出現(xiàn)二氧化碳中毒、酸中毒等癥狀；手術(shù)過(guò)程中需嚴(yán)格控制出血，及時(shí)適當(dāng)使用止血鉗、止血藥物等，盡量減少患者出血量；術(shù)后1 d內(nèi)叮囑患者臥床休養(yǎng)，在保障切口安全的情況下指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)雙側(cè)下肢，并觀察其腸胃功能恢復(fù)情況。

綜上所述，采用經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)下腹腔鏡剔除術(shù)治療多發(fā)性子宮肌瘤所需的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后肌瘤殘留率和復(fù)發(fā)率較低，不增加術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)性激素水平的影響與常規(guī)腹腔鏡剔除術(shù)相近，療效好且安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。