胸腔鏡手術(shù)與正中開胸二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流的效果比較

羅 磊 楊柳山 范 悅 曾 慧

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胸心血管外科，廣西南寧市 530011)

心臟外科手術(shù)微創(chuàng)化的目的是降低手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者恢復(fù)、節(jié)約用血等，其中全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)已在臨床中廣泛開展[1-2]。我國于2001年首次報道腔鏡瓣膜成形術(shù)，隨后其發(fā)展迅速，但受醫(yī)療技術(shù)、器械及地域經(jīng)濟條件差異的影響，我國胸腔鏡心臟瓣膜術(shù)主要集中在少數(shù)幾個大型醫(yī)療中心，西部等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)仍開展較少，各地發(fā)展極不均衡[3-4]，使民眾對腔鏡手術(shù)的效果及費用等仍心存疑慮。本文回顧性分析完成二尖瓣成形術(shù)患者的臨床資料，比較胸腔鏡手術(shù)與正中開胸手術(shù)的有效性、安全性、經(jīng)濟性及社會適應(yīng)性，旨在為醫(yī)療機構(gòu)及患者選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月在我院接受二尖瓣成形術(shù)的65例二尖瓣反流患者的臨床資料，其中男31例、女34例，年齡34～60(43.6±16.1)歲。術(shù)前所有患者均通過超聲心動圖、心電圖及胸部X線片等檢查診斷為二尖瓣反流，且具備手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為胸腔鏡組(n=30)和正中開胸組(n=35)。兩組患者的心臟瓣膜病變均以退行性病變?yōu)橹鳎浯螢槿毖约帮L(fēng)濕性病變。兩組患者的年齡、性別、體重、BMI、心功能分級、機體基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、心房顫動、心肌梗死)、病變類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均在術(shù)前簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，胸腔鏡組右側(cè)胸廓墊高30°～40°，右上臂懸吊于麻醉架上。兩組均在全身麻醉淺低溫體外循環(huán)心臟停搏下進行手術(shù)，胸腔鏡組采用雙腔氣管插管，經(jīng)股動脈(17～19F)、股靜脈(21～25F)-下腔靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈(15～17F)-上腔靜脈插管建立體外循環(huán)，通過升主動脈順行灌注冷晶體心肌停搏液(HTK液)2 000 mL。于右側(cè)第4肋間鎖骨中線外5 cm做一切口，設(shè)為主操作孔，于右側(cè)第5肋間腋中線外做一切口，設(shè)為腔鏡孔及放置主動脈阻斷鉗，經(jīng)左房房間溝路徑行二尖瓣手術(shù)；如需同期行三尖瓣手術(shù)，經(jīng)右房-房間隔路徑套帶阻斷上、下腔靜脈隔離右心。正中開胸組采用單腔氣管插管，經(jīng)胸骨上窩至劍突下，電鋸劈開胸骨，在升主動脈及上、下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，經(jīng)主動脈根部間歇順行性灌注冷血心肌停搏液600～1 500 mL，每30 min灌注一次，經(jīng)左房房間溝或右心房-房間隔切口直視下完成二尖瓣成形手術(shù)。見圖1。兩組患者術(shù)后進行相同的護理及藥物治療。

A.胸腔鏡手術(shù)路徑

B.股動、靜脈插管

C.后瓣葉成形環(huán)

D.P3區(qū)人工腱索+半成型環(huán)圖1 胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)影像

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果：比較兩組患者的手術(shù)情況及圍術(shù)期心肺功能指標(biāo)，其中手術(shù)情況包括手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、開放輔助時間、關(guān)胸時間、機械通氣時間、ICU 停留時間、總住院時間、血液制品輸注總量、二次開胸止血率、二次阻斷率，圍術(shù)期心肺功能指標(biāo)包括術(shù)后經(jīng)胸超聲心動圖測定的二尖瓣反流情況及術(shù)前1周和術(shù)后2周的左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVED)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)。(2)安全性：每3～6個月通過電話及門診對患者進行隨訪，共隨訪2年，記錄其術(shù)后呼吸道感染、傷口愈合不良、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況及生存情況、心功能變化情況。(3)經(jīng)濟效益：比較兩組患者的住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 胸腔鏡組的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均長于正中開胸組，關(guān)胸時間短于正中開胸組，紅細胞、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白輸注量及血液制品輸注總量均少于正中開胸組(均P<0.05)，但兩組患者的開放輔助時間、二次阻斷率、二次開胸止血率、機械通氣時間、ICU停留時間、總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。胸腔鏡組有3例、正中開胸組有4例患者術(shù)中心臟復(fù)跳后，經(jīng)食管超聲檢查提示瓣膜成形效果欠佳，再次阻斷主動脈體外轉(zhuǎn)機行二次瓣膜成形術(shù)，效果良好。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 圍術(shù)期心肺功能指標(biāo)比較 術(shù)前1周，兩組LVEF、LAD、LVED、FVC、FEV1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2周，兩組LVEF、LAD、LVED、FEV1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但兩組LAD、LVED、FEV1均小于術(shù)前(均P<0.05)，兩組LVEF與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組FVC均較術(shù)前下降且正中開胸組低于胸腔鏡組(均P<0.05)。兩組術(shù)后均無二尖瓣中度、重度反流，兩組二尖瓣反流情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的圍術(shù)期心肺功能指標(biāo)比較

組別nLVED(x±s,mm)術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)后二尖瓣反流[n(%)]無微量輕度胸腔鏡組3052.7±15.846.2±5.39.2870.00110(33.3)19(63.3)1(3.3)正中開胸組3555.0±12.648.9±5.74.0630.01513(37.1)20(57.1)2(5.7)t/z值0.6511.9660.368P值0.5160.0540.832

組別nFVC(x±s,L)術(shù)前術(shù)后t值P值FEV1(x±s,L)術(shù)前術(shù)后t值P值胸腔鏡組302.53±0.412.13±0.5720.500<0.0012.32±0.271.95±0.526.3510.003正中開胸組352.50±0.471.91±0.242.4250.0042.39±0.261.73±0.499.8990.001t值0.2723.5211.0631.754P值0.7870.0430.2920.084

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率及住院費用比較 正中開胸組圍術(shù)期死亡1例，為術(shù)后嚴重肺部感染致多器官功能衰竭致死；胸腔鏡組無死亡病例。兩組患者的死亡率、呼吸道感染率、傷口愈合不良率、心律失常率、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率及住院費用比較

2.4 心功能比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年的心功能分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者心功能比較 [n(%)]

續(xù)表5

3 討 論

心臟瓣膜病起病隱匿，病程較長，早期多無明顯臨床癥狀，但疾病后期患者的心肺功能儲備下降，多合并多器官功能不全，治療難度大。嚴重的二尖瓣病變可引起左心房室負荷增加，心排血量降低[5-6]。但瓣膜中度以上關(guān)閉不全病變采用單純藥物治療的效果較差，外科手術(shù)是其主要的干預(yù)方式，經(jīng)典手術(shù)方式有正中開胸二尖瓣成形術(shù)和置換術(shù)，術(shù)中需破壞胸骨，創(chuàng)傷較大且不美觀[6]。研究顯示，二尖瓣成形術(shù)可以很好地維護左心室的幾何形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，保留左束支至浦肯野纖維網(wǎng)的傳導(dǎo)，減少抗凝及血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，在改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量方面具有良好的效果[7-8]?，F(xiàn)代微創(chuàng)外科的核心理念是盡量避免和減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)能在有限的損傷下完成手術(shù)[9]。因此，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在心臟外科中的應(yīng)用逐漸增多，但民眾對胸腔鏡心臟手術(shù)的安全性、有效性及費用等知之甚少，仍心存顧慮，這在一定程度上阻礙了胸腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)的進步及推廣。因此，本研究比較了胸腔鏡手術(shù)與同期傳統(tǒng)手術(shù)(正中開胸二尖瓣成形術(shù))治療二尖瓣反流患者的安全性、手術(shù)效果、經(jīng)濟效益、社會適應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組關(guān)胸時間短于正中開胸組，且紅細胞、新鮮冰凍血漿、人血白蛋白輸注量及血液制品輸注總量均少于開胸組(均P<0.05)，但兩組患者的二次阻斷率、二次開胸止血率、ICU停留時間、機械通氣時間、總住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這說明，采用胸腔鏡手術(shù)治療二尖瓣反流患者可以縮短手術(shù)切口關(guān)閉時長，減少血液制品消耗。此外，該術(shù)式不增加二次阻斷率和二次開胸止血率，這可能是因為其僅需在胸壁做兩個小切口，能較好地保持胸骨完整，減少創(chuàng)傷，且胸腔鏡手術(shù)視野大、瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)顯露清晰，器械縫合準(zhǔn)確，因而二尖瓣成形效果良好。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示采用胸腔鏡手術(shù)治療二尖瓣反流患者不增加治療費用。但在胸腔鏡下進行心內(nèi)操作的難度加大，由于術(shù)者從直視下操作轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^顯示屏反映經(jīng)器械間接操作，手感及視覺維度需要逐漸適應(yīng)，因此與正中開胸組相比，其技術(shù)開展初期的手術(shù)總時長、體外循環(huán)阻斷時間延長，但隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加及經(jīng)驗的累積，有望加快手術(shù)進度。本研究中，兩組患者均成功完成手術(shù)，雖然胸腔鏡組的體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間延長，但術(shù)后兩組的LVEF、LAD、LVED、二尖瓣反流情況、心功能分級、死亡率，以及不良反應(yīng)(呼吸道感染、傷口愈合不良、心律失常率)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，正中開胸組患者的FVC低于胸腔鏡組(P<0.05)。這提示，采用胸腔鏡手術(shù)治療二尖瓣反流患者的療效和安全性與采用正中開胸二尖瓣成形術(shù)治療相當(dāng)。這可能是因為：胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)面小，胸廓完整性未受破壞，術(shù)后傷口瘢痕小，疼痛程度輕，患者生理及心理方面的創(chuàng)傷能夠較快恢復(fù)，能早期下床活動，肢體鍛煉及運動康復(fù)的依從性好，因而其術(shù)后切口愈合不良、呼吸道感染、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率并未升高。

微創(chuàng)心臟外科技術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景。1996年Carpentier等[10]最早經(jīng)胸腔鏡行二尖瓣成形術(shù)，1999年Chitwood等[11]首次報道經(jīng)胸腔鏡輔助小切口完成二尖瓣置換術(shù)，隨后國外各心臟中心逐步開展腔鏡心臟手術(shù)，手術(shù)方式由腔鏡輔助逐漸發(fā)展至全腔鏡[12-13]。2001年俞世強等[14]報道我國首例胸腔鏡輔助下右胸壁三孔二尖瓣置換手術(shù)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯：(1)單側(cè)胸廓入路，雙孔或三孔進胸，開關(guān)胸迅速；(2)可提供清晰無血的手術(shù)視野，放大心內(nèi)結(jié)構(gòu)，能兼顧處理三尖瓣病變及心房顫動。但其也存在一些不利因素，如操作空間小、器械長且關(guān)節(jié)相對固定、組織接觸端抖動、視野易受煙霧干擾、助手功能弱化等，因此其手術(shù)效果受主刀醫(yī)師操作經(jīng)驗及操作習(xí)慣的影響，各項研究的手術(shù)效果也存在差異[15-21]。筆者采用胸腔鏡手術(shù)治療二尖瓣反流的體會是：(1)如前后瓣葉擴大、瓣葉脫垂、腱索延長、腱索斷裂，可選擇瓣葉矩形切除[22]、交界成形[23]、腱索轉(zhuǎn)移[24]及人工腱索植入[25]等術(shù)式，盡量用簡單的方法恢復(fù)瓣膜形態(tài)及整體高度，重建前后葉對合面，消除瓣葉異常運動(如SAM征)；(2)麻醉后經(jīng)食管超聲檢查，測量與脫垂瓣葉臨近的正常腱索高度，采用loop方法預(yù)制人工腱索，縮短體外循環(huán)時間；(3)注水測試瓣葉運動情況前，先放松左房拉鉤，避免心房牽拉影響瓣葉致誤判；(4)綜合考慮前瓣葉大小、前后纖維三角的距離及患者體重來選擇成型環(huán)[26]。

研究顯示，微創(chuàng)術(shù)中經(jīng)右側(cè)胸廓入路，雙腔氣管插管左側(cè)單肺通氣，引起右肺萎陷，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張及肺部感染[27-28]。本研究中，我們監(jiān)測圍術(shù)期肺功能，發(fā)現(xiàn)兩組患者的肺通氣功能較術(shù)前下降，但胸腔鏡組總體肺功能優(yōu)于正中開胸組，這可能得益于肺保護策略，包括：(1)術(shù)前呼吸功能鍛煉，呼吸訓(xùn)練器的合理使用；(2)術(shù)中進入胸腔時下調(diào)肺通氣量，盡量減少燒灼、鉗夾、暴力牽拉等對肺組織的副損傷；(3)體外循環(huán)階段間斷膨肺，減輕肺不張，復(fù)溫階段常規(guī)超濾，減少肺組織及間質(zhì)水腫；(4)于手術(shù)切口上下肋間行肋間神經(jīng)阻滯局麻；(5)肺部體療，術(shù)后早期拔除胸腔引流導(dǎo)管，盡早進行床旁活動。

綜上所述，采用胸腔鏡手術(shù)治療二尖瓣反流患者的療效和安全性與正中開胸二尖瓣成形術(shù)相當(dāng)，可縮短關(guān)胸時間，減少血液制品消耗，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，社會效益良好，值得推廣應(yīng)用。但本研究存在一定的不足及局限，包括腔鏡系統(tǒng)器械昂貴，尚未能完整配備；風(fēng)濕性瓣膜病變合并房顫患者未接受同期射頻消融術(shù)，影響預(yù)后；納入的患者例數(shù)相對較少。因此今后仍需要繼續(xù)增加手術(shù)例數(shù)、累積操作經(jīng)驗，并聯(lián)合國內(nèi)外心臟中心進一步深入研究。