膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效▲

張祥華 王 玲 張明霞 黃夏雨 陶 平 穆衛(wèi)強(qiáng)

(景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院 1 骨傷一科，2 治未病科，江西省景德鎮(zhèn)市 333000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織，ACL止點(diǎn)撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如治療不及時(shí)可導(dǎo)致ACL功能喪失、關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)等[1]。臨床常采用保守治療或手術(shù)治療，保守治療雖能使骨折塊復(fù)位，但不能恢復(fù)ACL正常張力，因此難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果[2]；傳統(tǒng)手術(shù)多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，可使骨折塊復(fù)位及牢固固定，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，后期易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、屈伸受限等并發(fā)癥[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日漸成熟，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)被廣泛用于ACL止點(diǎn)撕脫骨折的治療，并取得了滿意的效果[4]。但相關(guān)手術(shù)操作仍可造成膝關(guān)節(jié)的“二次損傷”，導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)障礙，從而影響患者后期康復(fù)[5]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，骨折術(shù)后輔以中醫(yī)治療有利于提升總體治療效果[6]。我院經(jīng)驗(yàn)方活血止痛洗劑具有疏導(dǎo)腠理、滑利關(guān)節(jié)及活血止痛的功效，通過熏洗能夠同時(shí)發(fā)揮熱療與藥療的功效，顯著提高術(shù)后功能鍛煉的效果。本研究將活血止痛洗劑應(yīng)用于ACL止點(diǎn)撕脫骨折膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，探討其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年8月我院收治的82例ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各41例。研究組男24例，女17例；年齡23～59(43.25±5.83)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～11(5.26±1.53)d；Meyers-McKeever分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型16例；骨折部位：左側(cè)23例，右側(cè)18例。對(duì)照組男26例，女15例；年齡22～58(44.06±5.69)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～12(5.61±1.75)d；Meyers-McKeever分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型18例；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)19例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲；(2)符合ACL止點(diǎn)撕脫骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)Meyers-McKeever分型為Ⅱ型、Ⅲ型；(4)符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；(5)傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療；(6)神志清楚，依從性好，能按要求定期隨訪及鍛煉；(7)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)損傷前有膝關(guān)節(jié)畸形或功能障礙；(2)開放性脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾患；(3)并發(fā)軟組織嚴(yán)重挫傷、神經(jīng)血管損傷、筋膜間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)合并嚴(yán)重心血管、肺部、腎臟基礎(chǔ)疾病而無法下地進(jìn)行功能鍛煉或存在其他手術(shù)禁忌證；(5)存在嚴(yán)重的精神或行為異常，明顯智力障礙；(6)對(duì)本研究所用中藥過敏。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行膝關(guān)節(jié)鏡下骨折內(nèi)固定術(shù)治療。采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，于患側(cè)大腿根部上止血帶，患膝屈曲90°。常規(guī)消毒鋪巾，選擇標(biāo)準(zhǔn)的膝外側(cè)與前內(nèi)側(cè)入路，探查膝關(guān)節(jié)腔并清理積血，明確關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷，如有合并傷則予以處理。采用刨刀切除滑膜、部分髕前脂肪墊，斷端進(jìn)行新鮮化處理，然后用探鉤或髓核鉗將骨折塊復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊完整。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入ACL重建定位器，使其尖端位于腱骨連接部骨塊的中后1/3處以臨時(shí)固定撕脫骨折。從前內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用縫合鉤穿透ACL，并經(jīng)此入路于骨折塊中央打入2.5 mm克氏針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整克氏針的位置、角度。將克氏針作為導(dǎo)針，利用定位器從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)向骨塊中心的前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)ACL起點(diǎn)左、右各鉆一骨道，兩骨道間距約1 cm。經(jīng)內(nèi)置導(dǎo)引線從膝內(nèi)側(cè)穿入關(guān)節(jié)腔，水平橫向貫穿韌帶基底部并向外穿出，將5號(hào)不可吸收線回抽導(dǎo)入韌帶基底部，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶前做“8”字交叉，用牽引鉤將縫線從脛骨骨道導(dǎo)出，在脛前內(nèi)側(cè)拉緊固定縫線，用探針使骨折塊復(fù)位，將縫線固定于脛骨前鈦質(zhì)紐扣上。再次鏡檢觀察復(fù)位情況及韌帶的張力情況，確認(rèn)無明顯移位后沖洗關(guān)節(jié)，常規(guī)留置負(fù)壓引流管1根，彈力繃帶適度加壓包扎。術(shù)后常規(guī)換藥、冰敷處理，并用可調(diào)式支具固定患肢。麻醉過后即開始進(jìn)行患肢肌肉收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)，可調(diào)節(jié)支具固定4周，復(fù)查后開始拄拐部分負(fù)重并逐步過渡至完全負(fù)重。

1.3.2 研究組 手術(shù)方式同對(duì)照組，術(shù)后1 d開始采用活血止痛洗劑熏洗。活血止痛洗劑組成：當(dāng)歸、續(xù)斷各12 g，川牛膝、防風(fēng)、五加皮、杜仲、獨(dú)活各9 g，羌活、荊芥、紅花、枳殼各6 g，青皮5 g，加水4 000 mL煎煮后取汁2 000 mL。借助中藥液升騰的熱氣熏蒸損傷的關(guān)節(jié)及其上下部位，待藥液溫度下降至可耐受后將其用于浸洗患膝，25～45 min/次，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3、6個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能量表主要包括跛行、支撐、交鎖等8項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[7]；IKDC膝關(guān)節(jié)功能量表主要包括癥狀、功能、體育活動(dòng)3個(gè)維度，共10項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 手術(shù)前后IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，兩組患者的IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

ACL止點(diǎn)撕脫骨折是臨床常見的疾病，常由膝關(guān)節(jié)猛烈過伸所致[7]，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合、ACL失效，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[8]。復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是ACL止點(diǎn)撕脫骨折的主要治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位可造成較大損傷，且其不能處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，易引起膝關(guān)節(jié)僵硬、感染，從而影響手術(shù)效果及預(yù)后[9]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡得到了廣泛的應(yīng)用，其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)中可提供清晰、全面、直觀的手術(shù)視野，有利于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，使操作更為簡(jiǎn)單方便、創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)快。研究[10]表明，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療ACL止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位效果滿意，是治療該病的理想手段。但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛及腫脹等癥狀，影響其整體治療效果[11]。因此，安全有效地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)功能治療，以確保手術(shù)效果，對(duì)ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者具有重要意義。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折術(shù)后身受創(chuàng)傷、骨斷筋傷、瘀則氣滯、氣滯則腫，導(dǎo)致局部功能障礙、腫脹、疼痛，宜以祛邪為要?jiǎng)?wù)，治療當(dāng)以續(xù)筋接骨療傷、祛瘀通絡(luò)止痛為主[12-13]。中藥熏洗治療是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)和經(jīng)典療法，其主要通過對(duì)局部皮膚和關(guān)節(jié)進(jìn)行熏蒸，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血運(yùn)改善，進(jìn)而促進(jìn)藥物有效成分經(jīng)皮吸收[14]。研究[15]表明，活血止痛熏洗劑用于關(guān)節(jié)骨折術(shù)后能緩解疼痛、消除關(guān)節(jié)腫脹，顯著提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者，有研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上采用中藥熏洗能有效減輕患者術(shù)后患肢腫脹及疼痛程度，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能[16]。鑒于此，本研究將經(jīng)驗(yàn)方活血止痛洗劑熏洗應(yīng)用于ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，方中續(xù)斷、杜仲、五加皮可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、川牛膝、紅花可活血通經(jīng)、引血下行，防風(fēng)、五加皮、獨(dú)活、羌活、荊芥可祛風(fēng)除濕，枳殼、青皮可行滯消脹[17]。眾藥合用，配以熏洗，具有熱療和藥療的雙重功效，共奏消腫止痛、活血化瘀之效[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示研究組患者術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，考慮是因?yàn)閷⒒钛雇聪磩┭磻?yīng)用于ACL止點(diǎn)撕脫骨折患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，可打開局部腠理、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到溫經(jīng)散寒、行氣活血、化瘀止痛的作用，從而提高術(shù)后的康復(fù)效果，縮短患者的住院時(shí)間。此外，兩組患者術(shù)后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前高，且研究組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療可在一定程度上改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，但聯(lián)合活血止痛洗劑熏洗可改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療ACL止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效顯著，能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。