頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病

楊壽志，周炳華，黃衛(wèi)民，祝曉聰，黃 偉，余文忠，馮文龍，鄧 凱，李艷青

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，深圳 518110

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是臨床常見頸椎病類型，患者多因頸椎增生和退行性改變導(dǎo)致相關(guān)節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓，臨床表現(xiàn)為頸肩疼痛、頸椎活動受限及向患側(cè)下肢輻射疼痛等，嚴(yán)重者可發(fā)生四肢抽搐、肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。癥狀較輕的CSR患者可通過針灸、按摩或藥物等非手術(shù)治療使癥狀得到一定程度改善，但癥狀較嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的患者則需要通過手術(shù)治療達(dá)到緩解癥狀的目的［2］。手術(shù)治療的原理是通過解除患者脊髓神經(jīng)的壓迫恢復(fù)頸椎曲度和高度。頸椎后路椎板成形術(shù)臨床療效滿意，但該術(shù)式需要剝離椎旁肌，去除部分關(guān)節(jié)突及椎板間骨質(zhì)，對椎旁肌起止點(diǎn)造成了破壞，進(jìn)而影響頸椎穩(wěn)定性，術(shù)后容易遺留頸部疼痛，康復(fù)時(shí)間長，目前臨床應(yīng)用較少［3］。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）由Smith等［4］于1958年首次報(bào)道，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)90%，近年來已成為臨床治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過分析ACDF對CSR患者頸椎功能障礙、頸椎曲度的影響，以期為CSR手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果確診為CSR；②有明確手術(shù)指征；③均為單節(jié)段病變；④經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療6個(gè)月無效或不適于非手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸部腫瘤、結(jié)核等疾??；②有頸部手術(shù)或外傷史；③合并血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者43例，其中男28例、女15例，年齡為42 ～ 76（58.49±4.63）歲，病程為8 ～ 28（15.37±2.64）個(gè)月，病變位于C4，5節(jié)段12例、C5，6節(jié)段14例、C6，7節(jié)段11例、C7～ T1節(jié)段6例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善三大常規(guī)、血型、凝血、胸部X線、骨密度等檢查，確定手術(shù)耐受性；完善頸椎CT、MRI等?？茩z查，明確頸椎生理曲度變化、椎間盤變性和膨出、黃韌帶增厚、神經(jīng)根及脊髓受壓、椎體骨質(zhì)增生及椎體后緣軟骨鈣化等情況?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，在頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣做一長3 ～ 5 cm的縱向切口，充分暴露至鉤椎關(guān)節(jié)；切開前縱韌帶，顯露纖維環(huán)外層，剝離并切開纖維環(huán)，摘除髓核。然后用咬骨鉗分離椎體后方骨贅，切除后縱韌帶，適當(dāng)撐開減壓的椎間隙，顯露硬囊膜。放置融合器，保持松緊合適。采用鋼板螺釘固定，置入負(fù)壓引流管，縫合切口，無菌包扎。

患者術(shù)中切開皮膚前0.5 ～ 1.0 h預(yù)防性給予抗生素，術(shù)后常規(guī)給予抗生素48 h。24 h引流量＜ 30 mL時(shí)可拔除引流管。術(shù)后3 d佩戴頸托下床活動，術(shù)后第3周開始循序功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月，采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［5］評價(jià)頸椎功能狀態(tài)，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估頸部、上肢疼痛情況；在側(cè)位X線片上測量椎間高度及頸椎曲度（C2～7Cobb角，C2下終板與C7下終板間的夾角）［7］；在動力位X線片上測量頸椎活動度（ROM）［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用最小顯著性差異法；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后頸椎曲度、NDI、頸部和上肢疼痛VAS評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；椎間高度、頸椎ROM與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。共4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腦脊液漏2例、術(shù)后血腫及感染2例，常規(guī)保持仰臥位，經(jīng)引流、包扎等對癥處理后均恢復(fù)。未發(fā)生神經(jīng)根麻痹、吞咽困難、椎動脈損傷、軸性疼痛或融合器松動等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case

表1 手術(shù)前后療效評價(jià)指標(biāo)Tab.1 Evaluation indexes of therapeutic effects before and after operation N=43，±s

表1 手術(shù)前后療效評價(jià)指標(biāo)Tab.1 Evaluation indexes of therapeutic effects before and after operation N=43，±s

注 ：*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

指標(biāo)Index術(shù)前Pre-operation術(shù)后3個(gè)月Postoperative 3 months術(shù)后6個(gè)月Postoperative 6 months NDI 40.96±3.42 27.68±2.21* 19.29±1.39*頸痛VAS評分VAS score of neck pain 3.76±0.62 1.68±0.61* 1.29±0.59*上肢痛VAS評分VAS score of upper limb pain 6.28±0.83 3.92±0.82* 1.67±0.78*C2～7 Cobb角/（°）C2-7 Cobb angle/（°）8.68±3.5716.90±3.59*23.67±3.68*椎間高度/mm Intervertebral height/mm 4.91±0.54 4.96±0.57 4.93±0.55 ROM/（°）38.97±2.2636.78±2.4538.95±2.37

3 討 論

頸椎病的手術(shù)治療方式可分為后路和前路兩大類型，均有較好的治療效果。CSR的神經(jīng)壓迫一般來源于前方，若采用傳統(tǒng)后路手術(shù)，可能對致壓物清除不夠徹底［9-10］。且有研究［11-13］發(fā)現(xiàn)，頸后路手術(shù)治療CSR后將增加頸椎后凸的風(fēng)險(xiǎn)，影響頸椎矢狀位曲度的恢復(fù)，頸椎矢狀位失衡將直接導(dǎo)致頸肩部疼痛不適等癥狀，降低治療效果。

ACDF可直接減壓，除了具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢外，同時(shí)還具有某些獨(dú)特優(yōu)勢，用于治療CSR效果良好［14-15］。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后NDI降低、頸痛和上肢痛VAS評分降低、Cobb角增大。NDI及頸痛和上肢痛VAS評分可有效評估患者的臨床癥狀緩解情況，Cobb角是衡量頸椎曲度和矢狀位平衡的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)的改善可以反映患者臨床癥狀的緩解和頸椎曲度的恢復(fù)情況［16-18］。患者術(shù)前與術(shù)后椎間高度、頸椎ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)并未影響頸椎形態(tài)及功能。CSR患者髓核突出，椎體后緣和構(gòu)椎關(guān)節(jié)形成骨贅，刺激神經(jīng)根致使神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)運(yùn)動、感覺和反射障礙。ACDF在操作過程中不僅摘除了頸椎增生部分，還切除了后縱韌帶，以防止術(shù)后后縱韌帶增生而壓迫頸椎神經(jīng)［19］；同時(shí)，ACDF術(shù)中充分暴露鉤椎關(guān)節(jié)，并剝離其外側(cè)和軟組織，以避免椎動脈受損［9］；因此，ACDF對頸椎功能障礙與頸椎曲度的改善效果良好。然而，ACDF手術(shù)操作空間較窄、手術(shù)難度高［20-22］，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，臨床醫(yī)師須不斷提升操作熟練度，以獲得更佳的術(shù)后療效。

本研究樣本量較小，且未設(shè)后路手術(shù)對照組，所得結(jié)論有待大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，結(jié)合本研究及既往報(bào)道［9-10，14-19］結(jié)果，ACDF治療CSR可有效改善頸椎功能障礙情況，促進(jìn)頸椎曲度恢復(fù)，臨床療效良好。