不同術(shù)式對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病患者頸椎矢狀位形態(tài)的矯形效果

袁 一，李翔宇，劉承鑫，史 彬，王東凡，王 宇，孔 超，魯世保*

1.北京市第六醫(yī)院骨科，北京 100007

2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053

脊髓型頸椎?。–SM）是高齡人群中常見的退行性疾病，可導(dǎo)致頸脊髓功能損傷并影響患者的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，非手術(shù)治療無效時(shí)須手術(shù)治療，通過直接或間接減壓來改善硬膜囊的受壓情況，但手術(shù)方式的選擇仍然存在爭議［1-2］。有研究［3-4］表明，前路手術(shù)比后路手術(shù)能夠更好地改善CSM患者術(shù)后頸椎矢狀位序列。Liang等［5］的研究表明，頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）較椎板成形術(shù)（LP）保留頸椎前凸的能力差，僅推薦頸椎曲率指數(shù)＜ 20的患者采用ACDF治療。Kong等［6］則發(fā)現(xiàn)，頸椎前凸角（CL）與T1傾斜角比值小的患者采用椎板切除融合術(shù)（LCF）治療能獲得更好的矯正效果。Kuo等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎椎間盤置換術(shù)后T1傾斜角大的患者CL減小，T1傾斜角小的患者術(shù)后CL增大。不同術(shù)式的矯形能力存在差異，同時(shí)，手術(shù)方式的差異對(duì)CSM患者術(shù)后CL的保留能力也存在影響。本研究旨在進(jìn)一步明確不同術(shù)式對(duì)多節(jié)段CSM（MCSM）患者頸椎矢狀位形態(tài)的矯形能力及對(duì)矯形效果的維持能力，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎脊髓硬膜囊壓迫3個(gè)節(jié)段或以上；③至少有一種CSM的臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎發(fā)育不良病史；②既往有惡性腫瘤病史；③既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；④創(chuàng)傷后脊髓病患者；⑤既往有頸椎手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入2016年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的MCSM患者188例，其中47例采用ACDF治療（ACDF組）、72例采用LCF治療（LCF組），69例采用LP治療（LP組）。

1.2 影像學(xué)評(píng)估

分別在術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)測(cè)量頸椎矢狀面參數(shù)。CL（C2～7Cobb 角）為C2椎體下終板與C7椎體下終板的夾角。手術(shù)節(jié)段Cobb角為減壓節(jié)段上位椎體下終板與減壓節(jié)段下位椎體下終板間的夾角。頸椎矢狀面軸向距離（CSVA）為C7椎體上終板后端與C2椎體中心垂直線間的距離。T1傾斜角為水平面與T1上終板平行線間的夾角。所有數(shù)據(jù)均由2名脊柱外科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量、計(jì)算并取平均值。

根據(jù)術(shù)前和術(shù)后CL計(jì)算不同術(shù)式的前凸改變量（末次隨訪CL-術(shù)前CL）、前凸矯正量（術(shù)后1周CL-術(shù)前CL）和前凸保留量（末次隨訪CL-術(shù)后1周CL）。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［8］和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［9］評(píng)估手術(shù)療效。JOA評(píng)分改善率（%）=（末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Kruskale-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組影像學(xué)參數(shù)及臨床療效

LCF組患者年齡大于ACDF組和LP組，LP組男性多于ACDF組和LCF組，LCF組手術(shù)節(jié)段多于ACDF組和LP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。ACDF組患者術(shù)前JOA評(píng)分高于LCF組和LP組，但各組JOA評(píng)分改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。各組術(shù)前及末次隨訪時(shí)NDI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。各組術(shù)前CL、T1傾斜角、CSVA、手術(shù)節(jié)段Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)ACDF組CL、T1傾斜角、手術(shù)節(jié)段Cobb角均大于LCF組和LP組，CSVA低于LCF組和LP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。

表1 3組影像學(xué)參數(shù)及臨床療效Tab.1 Imaging parameters and clinical efficacy of 3 groups

2.2 各組矯形能力及對(duì)矯形效果的維持能力

ACDF組的前凸改變量、前凸矯正量大于LCF組和LP組，LP組的前凸丟失量小于ACDF組和LCF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。根據(jù)患者術(shù)前CL將患者分為4種類型 ：后凸型（CL ＜ 0°）、平直型（0°≤CL ＜ 10°）、前凸型（10°≤CL ＜ 20°）和過度前凸型（CL≥20°）。結(jié)果顯示，ACDF可增加后凸型、平直型和前凸型患者的CL，隨訪中雖有部分丟失，但至末次隨訪時(shí)矯形效果維持良好；過度前凸型患者術(shù)后CL輕微增加，但隨訪時(shí)逐漸減小，過度前凸緩解（表3）。LCF可增加后凸型、平直型患者的CL，隨訪中前凸丟失量少于ACDF，但末次隨訪時(shí)矯形效果仍不如ACDF（表3）。LP術(shù)后各型患者CL均降低，但隨訪過程中前凸丟失量小于ACDF和LCF（表3）。

表2 3種術(shù)式矯形能力及對(duì)矯形效果的維持能力Tab.2 Orthopedic effect and maintenance ability of 3 surgical methods

表3 3種術(shù)式對(duì)不同類型患者的矯形能力及對(duì)矯形效果的維持能力Tab.3 Orthopedic effect and its maintenance ability of 3 surgical methods for different types of patients

3 討 論

MCSM手術(shù)治療的目的是脊髓減壓、恢復(fù)CL并避免后凸畸形的出現(xiàn)。矯形能力和矯形效果保留能力是評(píng)估手術(shù)效果的重要指標(biāo)。一般來說，脊髓減壓的程度與范圍決定了神經(jīng)功能恢復(fù)的上限，同時(shí)，術(shù)后頸椎矢狀位的力線恢復(fù)及維持是保證患者頸部功能的基礎(chǔ)。有研究［10-13］表明，ACDF、LP及LCF術(shù)后CL的變化存在差異，ACDF較LP和LCF能更好地改善CL。

有研究［14］表明，術(shù)前CL較大的患者LP術(shù)后有更好的臨床及影像學(xué)預(yù)后，CL ＞ 20°的患者采用LP治療，術(shù)后疼痛程度較采用LCF治療的患者輕；對(duì)于曲率指數(shù)＞ 20的患者，LP較ACDF能更好地保留CL［5］。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)LP組各型（后凸型、平直型、前凸型和過度前凸型）患者CL均較小，因此，對(duì)平直型、前凸型和過度前凸型患者，不推薦采用LP治療。LCF和ACDF均為融合手術(shù)，對(duì)頸椎序列具有矯形能力，可改善后凸型、平直型患者頸椎的矢狀面形態(tài)，且ACDF的矯形能力優(yōu)于LCF，這與既往Cabraja等［3］的研究一致。Wang等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，LCF組和ACDF組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月CL均有所增加，但在術(shù)后18個(gè)月和24個(gè)月時(shí)出現(xiàn)下降。Guo等［15］發(fā)現(xiàn)，3個(gè)節(jié)段行ACDF，術(shù)后CL維持較差。目前，融合術(shù)后CL丟失的原因尚不清楚，植骨不融合、融合器下沉、椎間盤高度喪失或鄰近節(jié)段病變等均可能導(dǎo)致CL喪失，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

頸椎手術(shù)的入路決定了減壓的方式，頸椎前路手術(shù)為直接減壓，頸椎后路手術(shù)通過脊髓漂移實(shí)現(xiàn)間接減壓，通常術(shù)前評(píng)估脊髓壓迫位置及節(jié)段數(shù)量作為術(shù)式選擇的參考依據(jù)［16-18］。對(duì)于前凸型MCSM患者，建議采用較為簡便的后路手術(shù)；對(duì)于1 ～ 3個(gè)節(jié)段、后凸型CSM患者，建議采用矯正能力較強(qiáng)的前路手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，前路減壓手術(shù)也被廣泛用于治療MCSM。也有研究［19-20］指出，對(duì)T1傾斜角大的患者采用前路手術(shù)治療，其頸椎平衡維持更好，臨床效果更佳。本研究結(jié)果顯示，ACDF具有顯著的矯形能力，對(duì)于不同頸椎曲度類型的患者，均可采用ACDF治療；LCF也有較好的矯形能力，推薦用于后凸型和平直型CMS患者 ；LP矯形能力較差，CL ＞ 10°的患者可采用LP治療。

本研究為回顧性研究，病例納入可能存在選擇偏倚，患者的特征差異可能會(huì)影響結(jié)果。由于缺乏患者隊(duì)列，本研究將3個(gè)節(jié)段及以上的患者一起分析。手術(shù)方法的選擇根據(jù)患者自身特點(diǎn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，雖沒有收集決策過程的細(xì)節(jié)，但可以保證醫(yī)師的決策過程是無利益相關(guān)的。同時(shí)，本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未來仍需要更長的隨訪時(shí)間和更大樣本量來證實(shí)本研究的結(jié)論。最后，由于部分患者缺乏脊柱全長X線片，本研究未考慮脊柱整體矢狀面平衡對(duì)術(shù)后頸椎矢狀位形態(tài)的影響，這也是需要進(jìn)一步研究的問題。

綜上，ACDF矯形能力較強(qiáng)，可用于治療各種頸椎曲度類型MCSM患者；LCF適用于后凸型、平直型MCSM患者 ；LP可用于治療CL ＞ 10°的MCSM患者。MCSM手術(shù)方式的選擇除常規(guī)考慮脊髓壓迫位置、手術(shù)節(jié)段等，還應(yīng)考慮患者頸椎矢狀位形態(tài)特點(diǎn)。