頸椎后路單側(cè)顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術(shù)治療頸椎退行性疾病

沈曉龍，徐 辰，吳卉喬，鐘華建，王睿哲，張一智，張子凡，劉 洋，王新偉，陳華江，袁 文

海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)已廣泛應用于治療發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥（CSS）、多節(jié)段脊髓型頸椎病（MCSM）及后縱韌帶骨化癥（OPLL）等疾病，經(jīng)過長期臨床觀察，頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)在改善神經(jīng)功能方面具有顯著療效［1-2］。然而，傳統(tǒng)的單開門手術(shù)需要廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌肉和韌帶，術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，如頸部軸性疼痛、頸部僵硬、頸椎曲度丟失，甚至出現(xiàn)頸椎后凸畸形等［3-6］。為了減少對后方肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)的損傷、減少相關(guān)并發(fā)癥，本研究組采用頸椎后路單側(cè)顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術(shù)治療頸椎退行性疾病，初步效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡＞ 30歲且＜ 80歲；②確診為MCSM、CSS、OPLL，并采用椎管擴大椎板成形術(shù)治療；③均接受頸椎X線、CT三維重建及MRI檢查且隨訪資料完整。排除標準：①嚴重骨質(zhì)疏松；②強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾??；③頸椎畸形、外傷、感染、腫瘤等病史；④頸椎手術(shù)史。本研究納入2020年9月—2021年11月符合上述標準的64例患者，其中36例采用頸椎后路單側(cè)顯露通道輔助進行手術(shù)（通道組），28例采用傳統(tǒng)后路進行手術(shù)（對照組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

對照組患者全身麻醉后取俯臥位，取頸后正中切口切開皮膚，顯露 C3～7皮下筋膜，經(jīng)棘突兩側(cè)骨膜下電刀分離肌肉，顯露C3～7椎板及側(cè)塊內(nèi)緣。在C3～7椎板右側(cè)與側(cè)塊交界處用磨鉆磨除表層骨皮質(zhì)，開槽作為鉸鏈側(cè)；椎板左側(cè)與側(cè)塊交界處用磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)，用2 mm槍鉗咬除剩余骨質(zhì)，作為開門側(cè)。用椎板夾持器夾持椎板并旋轉(zhuǎn)，逐個掀開開門，使用ARCH鈦板（強生，美國）固定于開門側(cè)。常規(guī)生理鹽水沖洗，放置負壓引流管后關(guān)閉切口，術(shù)后48 ～ 72 h拔除引流管，術(shù)后第2天鼓勵患者佩戴頸托下床活動。

通道組患者全身麻醉后取俯臥位，取頸后正中切口切開皮膚，顯露C3～7皮下筋膜，手指觸摸棘突左側(cè)分叉處，電刀沿棘突左側(cè)骨膜下剝離，顯露C3～7椎板左側(cè)及側(cè)塊內(nèi)緣，磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)，初步估計磨除的深度。于C3棘突右側(cè)旁1.0 ～ 1.5 cm處，經(jīng)椎旁肌直接穿刺置入可擴張通道（自主研發(fā)設(shè)計，兩擴張葉片遠端寬5 mm、近端寬8 mm；圖1a），通道可向頭端、尾端傾斜移動。根據(jù)開門側(cè)的預估深度，用3 mm磨鉆頭開槽制作鉸鏈，完畢后取出通道。相同步驟處理C4～7椎板。開門側(cè)用2 mm槍鉗咬除剩余骨質(zhì)，使之完全離斷，用椎板夾持器夾持椎板并旋轉(zhuǎn)，逐個開門。C3開門不需要切除C2/C3節(jié)段棘間韌帶、棘上韌帶等后方韌帶結(jié)構(gòu)，C7開門需要切除C7/T1節(jié)段棘間韌帶、棘上韌帶等后方韌帶結(jié)構(gòu)。使用ARCH鈦板（強生，美國）固定開門側(cè)。手術(shù)結(jié)束后，鉸鏈側(cè)肌肉韌帶基本完好（圖1b）。

圖1 通道組術(shù)中通道置入Fig.1 Intraoperative channel placement in channel group

1.3 評價指標

記錄2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評估頸部和上肢疼痛程度，采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］和日本骨科學會（JOA）評分［9］評估神經(jīng)功能狀況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，患者一般情況比較采用χ2檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪3 ～ 16個月，平均7.8個月。術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。2組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。通道組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時2組頸痛VAS評分均較術(shù)前顯著改善，且術(shù)后即刻、術(shù)后2個月通道組頸痛VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后各時間點上肢痛VAS評分、NDI及JOA評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；各時間點組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。通道組典型病例影像學資料見圖2。

圖2 通道組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in channel group

3 討 論

傳統(tǒng)的頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)需要廣泛剝離肌肉、韌帶，術(shù)后患者會出現(xiàn)頸椎曲度進一步丟失、頸部軸性疼痛發(fā)生率增加等問題［10-13］，鵝頸畸形發(fā)生率達10%［14］，即使術(shù)中行肌肉、韌帶斷端縫合重建，術(shù)后肌肉萎縮仍然明顯［15］。為了避免術(shù)中廣泛剝離肌肉、韌帶，有學者［16-17］嘗試保留頸后肌肉-韌帶復合體的改良單開門椎管擴大椎板成形術(shù)，術(shù)中常規(guī)顯露椎板左側(cè)，于棘突基底截斷棘突，將棘突及附著的肌肉、韌帶推向右側(cè)，骨膜下顯露椎板，制作鉸鏈，完成單開門手術(shù)，可降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。但該方法的弊端也顯而易見：破壞棘突完整性、鉸鏈側(cè)仍需剝離肌肉和韌帶、需要重建棘突穩(wěn)定性。由解剖學基礎(chǔ)得知，回旋短肌起于橫突，止于上位椎體棘突基底部；回旋長肌也起于橫突，向上跨越一個椎體后止于棘突基底部；多裂肌起自骶骨背面、腰椎、胸椎橫突和C4～7關(guān)節(jié)突，肌束跨越2 ～ 4個椎骨后止于

除寰椎外的棘突基底部。該手術(shù)方法可能會破壞頸部回旋肌和多裂肌的完整性，并且，頸后肌肉-韌帶復合體通過棘突來傳遞各種應力，術(shù)中破壞了棘突的完整性，頸后肌肉-韌帶復合體的力學作用也大大降低［18］。因此，改良手術(shù)仍存在一定缺陷，需要進一步改進。

頸后的深層伸肌，如頸半棘肌和多裂肌，直接附著于棘突，對頸椎的后伸和穩(wěn)定起到重要作用。常規(guī)的椎管擴大椎板成形術(shù)需要破壞深層伸肌，術(shù)后可能會發(fā)生頸椎不穩(wěn)，如能有效保留深層伸肌的完整性，對頸椎的運動功能有積極意義。如果開門及鉸鏈側(cè)都通過頭半棘肌和頸半棘肌之間的肌肉間隙進行顯露，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，對維持頸椎曲度、降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率有一定幫助［19-21］。但是，該方法存在明顯弊端，雙側(cè)顯露需要于棘突末端離斷項韌帶、頭夾肌、頸夾肌，破壞了頭半棘肌、頸半棘肌更深面的肌肉，如多裂肌、頸回旋肌，雖保留了附著于棘突的部分深層伸肌，但需要廣泛剝離多裂肌、頸回旋肌在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的附著點才能顯露椎板制作鉸鏈，術(shù)中肌肉、韌帶的損傷較重。

Hosono等［22］提出采用超聲骨刀制作鉸鏈的方法，開門側(cè)常規(guī)顯露，用小的剝離器插入棘突間隙，骨膜下剝離肌肉、韌帶，并將其推向?qū)?cè)，顯露鉸鏈側(cè)椎板，用超聲骨刀做“V”形開槽，開門側(cè)用磨鉆開槽，開門后鉸鏈側(cè)“V”形開槽處正好閉合。作者認為這樣可以減少鉸鏈側(cè)肌肉、韌帶的損傷，但也存在鉸鏈側(cè)的開槽位置顯露受限，導致開槽位置過于靠近棘突等不足；肥胖或肌肉發(fā)達的患者，顯露C6、C7椎板的難度增加，如患者存在項韌帶鈣化，此方法顯露椎板將更加困難。

鑒于上述技術(shù)的不足之處，本研究組提出頸椎后路單側(cè)顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術(shù)，該技術(shù)可最大程度保留鉸鏈側(cè)肌肉、韌帶的完整性。使用該技術(shù)的注意事項：①術(shù)中先顯露開門側(cè)，于椎板與側(cè)塊內(nèi)緣處用磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)，并記錄磨除的深度，再于鉸鏈側(cè)置入可擴張通道，根據(jù)開門側(cè)的預估深度，用3 mm磨鉆頭開槽制作鉸鏈。②C3開門不需要離斷C2/C3節(jié)段的棘間韌帶和棘上韌帶，C7開門需要離斷C7/T1節(jié)段的棘間韌帶和棘上韌帶。本研究組在術(shù)中嘗試保留C7/T1節(jié)段的棘間韌帶、棘上韌帶，發(fā)現(xiàn)開門程度不足，故只能離斷。該術(shù)式最大的優(yōu)點是保留了棘突的完整性、沒有破壞鉸鏈側(cè)肌肉和韌帶在棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的附著點，穿刺方法、置入通道大大減少了肌肉、韌帶在骨性結(jié)構(gòu)附著點的剝離，從而顯著降低了鉸鏈側(cè)肌肉、韌帶的損傷，減少了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。對比文獻［16-22］報道中減少鉸鏈側(cè)肌肉、韌帶損傷的方法，本研究組認為該方法目前最為微創(chuàng)、有效。

本研究樣本量較小，缺乏中長期隨訪結(jié)果；該術(shù)式對頸椎整體曲度、頸椎活動度及頸椎穩(wěn)定性的影響，將是今后進一步的研究重點。綜上，與常規(guī)術(shù)式相比，頸椎后路單側(cè)顯露通道輔助下椎管擴大椎板成形術(shù)能有效減少鉸鏈側(cè)肌肉和韌帶損傷，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及降低術(shù)后早期軸性頸痛發(fā)生率。