信息-動機(jī)-行為技巧模型在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

曾乃仁，李桂榮，吳蓮英

（廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）統(tǒng)計的最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病率高居全球首位［1］。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，DR 已成為全球首個致盲性眼?。?］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家庭，甚至整個國家和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［3］。相關(guān)研究顯示，95.2%的一般疾病出院患者對延續(xù)護(hù)理有較高的需求［4］。延續(xù)護(hù)理能夠使患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)時確保治療的連續(xù)性以及完整性［5］。信息-動機(jī)-行為技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型是一種行為改變理論，強(qiáng)調(diào)信息、動機(jī)和行為技巧是影響健康行為的因素，三者缺一不可［6］。目前，國內(nèi)對IMB 模型的研究多集中在糖尿病足、高血壓、乳腺癌、膀胱造瘺等患者的行為管理中［7-10］，已取得良好的效果。本研究將IMB 模型與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，探討此模式在DR 患者術(shù)后的應(yīng)用，旨為提高DR 患者術(shù)后自我管理能力和生活質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年8 月在我院眼科行單眼玻璃體切除+硅油填充術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為2 型糖尿?。?1］的患者；②診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變［12］，分型為Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期患者；③單眼病發(fā)，無雙目失明；④意識清楚，病情穩(wěn)定；⑤文化程度初中及以上（具有完成問卷調(diào)查的能力）；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜（和）或晶狀體出現(xiàn)嚴(yán)重混濁，無法行眼底檢查的患者；②閉角型青光眼無法散瞳者；③其他眼底疾病患者以及正在接受其他慢性病的護(hù)理干預(yù)者；④有其他嚴(yán)重疾病的患者（1年內(nèi)有腦梗死、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭或癌癥等疾?。?；⑤有認(rèn)知障礙、神志不清無法完成調(diào)查問卷者。將100 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組50 例和對照組50 例。所有患者均在局麻下進(jìn)行玻璃體切割+剝膜+光凝+電凝視網(wǎng)膜出血點(diǎn)+硅油填充手術(shù)。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

組 別n 年齡（歲）女DM病程（年） 術(shù)前視力對照組觀察組χ2／t P 50 50性別男28 25 0.361 0.548 22 25 53.38±7.41 54.27±7.05 0.615 0.269文化程度初中28 30 0.164 0.685高中及以上22 20 8.12±3.64 8.85±4.14 0.571 0.285空腹血糖（mmol/L）7.42±1.57 7.36±1.69 0.184 0.427餐后2 h血糖（mmol/L）9.89±2.74 10.08±2.73 0.347 0.365 0.04±0.01 0.07±0.03 1.482 0.071

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 住院期間：①對患者全身情況進(jìn)行評估，同時注意觀察患者的血糖及血壓、心率、脈搏等生命體征情況，及時跟主管醫(yī)生溝通、匯報；②由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，以集中教育的方式為主，包括患者的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、血糖監(jiān)測、眼部自我護(hù)理等；③定期開展DR 健康知識講座，或播放一些宣教視頻、發(fā)放健康教育資料或宣傳手冊等，不斷加深患者和家屬對本病的認(rèn)知。出院時協(xié)同患者建立個人檔案，采用延續(xù)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理，出院后1 個月、2個月、3個月進(jìn)行電話隨訪，交代患者定期門診復(fù)查，并對血糖控制情況和眼睛恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.2.2 觀察組 將信息-動機(jī)-行為技巧模型作為理論基礎(chǔ)，與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合對患者進(jìn)行護(hù)理及出院隨訪。具體措施如下：

1.2.2.1 成立IMB健康教育小組 成立以護(hù)士長為組長的IMB 延續(xù)護(hù)理小組，并制訂崗位職責(zé)和具體的工作內(nèi)容，同時對小組成員進(jìn)行相關(guān)理論知識培訓(xùn)，具體包括DR 的護(hù)理要點(diǎn)，IMB 模型理論及實施要點(diǎn)，如何進(jìn)行有效溝通。小組成員根據(jù)患者的情況制定個性化護(hù)理指導(dǎo)、個體化飲食食譜、心理指導(dǎo)，督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律生活，適度運(yùn)動，合理用藥，對不妥行為及時給予糾正。

1.2.2.2 信息干預(yù) ①住院期間信息輸送期：包括初級信息輸送期和高級信息輸送期兩個階段［7］，主要通過面談討論的方式進(jìn)行。初級信息輸送期（入院時）：包括病區(qū)環(huán)境信息、醫(yī)院各項規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)人員信息、眼科專項檢查、患者全身情況評估等；高級信息輸送期（術(shù)前至出院前）：信息干預(yù)內(nèi)容依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［13］編制，主要有糖尿病飲食和用藥指導(dǎo)，DR 的特點(diǎn)以及分期，玻璃體切除術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，術(shù)后眼內(nèi)加硅油充填狀態(tài)特殊體位護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、處理，各種自我監(jiān)測的指標(biāo)和管理（如視力、血糖、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白、血壓、血脂、心電圖等），增強(qiáng)患者自我保健意識，培養(yǎng)正確的生活理念，加強(qiáng)運(yùn)動指導(dǎo)，定期復(fù)查、不適隨診等多方面的內(nèi)容。研究者依據(jù)以上內(nèi)容給予患者相應(yīng)的信息支持。在信息輸送前，小組成員需要對患者的信息需求進(jìn)行全方位的評估，對患者的疑問進(jìn)行解答，對患者存在的不足給予強(qiáng)化指導(dǎo)，并根據(jù)患者的情況制定新的護(hù)理方案納入下一次信息支持。針對年齡較大、文化程度較低、病情較重及行動不便的患者，由IMB 小組成員給予個別輔導(dǎo)，并將相關(guān)健康信息的教育貫穿于日常護(hù)理中。②出院后信息輸送期：采用與高級信息輸送期信息相似內(nèi)容，給予患者出院休養(yǎng)期信息輸送，但信息輸送方式可利用患者家屬和護(hù)理人員的微信平臺，開展文字、語音、圖片及視頻等形式的健康知識講座，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間、患者與患者之間的交流。

1.2.2.3 動機(jī)干預(yù) 包括患者動機(jī)和社會動機(jī)兩個方面。由于DR 手術(shù)及住院費(fèi)用較高，術(shù)后恢復(fù)時間長，視力低下造成自理能力下降，給其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，患者普遍存在低落、悲觀等負(fù)性情緒，因此干預(yù)的重點(diǎn)是調(diào)動患者自身動機(jī)。①無意圖期：掌握患者的一般情況，注意傾聽患者對所患疾病的想法，對其負(fù)面情緒表示同情和理解，建立一個良好的護(hù)患關(guān)系。②意圖期：引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自己身上問題所在，開始思考不良行為對自身健康所帶來的影響，意識到自我管理對疾病預(yù)后的影響，并適當(dāng)告知改變不良行為所帶來的好處。③準(zhǔn)備期：結(jié)合患者自身情況，制定個體化的自我管理目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)并幫助患者實施。④改變期：為保證自我護(hù)理的有效性，鼓勵患者表達(dá)行為改變過程中遇到的困難，對患者的所有行為表示尊重和接納，對患者做出的行為改變給予肯定，對其行動的不足給予修正，通過階段性評估不斷完善行動方案。⑤維持期：評價患者整個階段的行動方案，肯定其實施情況，對其積極態(tài)度及行為給予鼓勵。加強(qiáng)與家屬的溝通，鼓勵家屬與患者視頻交流，理解及支持患者，引導(dǎo)患者積極地對待疾病。

1.2.2.4 行為干預(yù) 包括兩個階段。①住院期間：因患者術(shù)后需特殊體位的護(hù)理，IMB 管理小組成員在術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)，及時糾正患者的錯誤；指導(dǎo)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理；指導(dǎo)患者的飲食、活動方式等；向患者發(fā)放糖尿病自我管理評定量表。②出院在家期間：建立DR 延續(xù)性護(hù)理微信群，將患者或者家屬拉入群內(nèi)，將上述內(nèi)容通過短視頻、文字、語音、圖片等方式定期發(fā)放到微信群，在線解答患者的一些疑問；督促患者填寫糖尿病自我管理評定量表。患者出院后IMB 小組成員每周對患者進(jìn)行電話隨訪1 次，內(nèi)容包括：科學(xué)的家庭自我管理指導(dǎo)，解決患者現(xiàn)存問題，心理支持，加強(qiáng)與家屬的溝通，鼓勵家屬積極參與并幫助患者主動完成自我健康管理。

1.3 效果評價 在患者入院、出院后3 個月由IMB 延續(xù)護(hù)理小組成員發(fā)放調(diào)查問卷，對患者的自我管理行為能力、生存質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.3.1 自我管理行為能力 目前尚無DR 專用的自我管理評定量表，故采用與DR 相關(guān)的糖尿病自我管理評定量表（SDSCA）（中文版）［14］進(jìn)行評定，該表由11個項目組成，包括飲食搭配（4個項目）、運(yùn)動健身（2個項目）、血糖監(jiān)測（2 個項目）、足部護(hù)理（2 個項目）、藥品（1 個項目）5 個部分，每個內(nèi)容按 0～7 分8 個級別計分，其中有1 個內(nèi)容是反向題。此評定量表意在精準(zhǔn)測量糖尿病患者過去一周內(nèi)自我管理的行為，總分0～77分，評分越高提示自我管理水平越高，56分之上為自我管理水平優(yōu)良，42～56 分是中等水平，42 分之下列為較差水平。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用國外經(jīng)典的視功能相關(guān)的生存質(zhì)量量表-25（NEI-VFQ-25）（中文版）［15］評定。該量表共有25 個僅與視力下降（包括盲和低視力）相關(guān)的條目。包括4 個維度：①遠(yuǎn)視力、移動和光感；②調(diào)節(jié)能力；③閱讀和精細(xì)動作；④日常生活能力。總體健康狀態(tài)、功能性量表、癥狀量表等層面評分越高表明該層面狀況越好，各層面評分之和越高，表明與視功能有關(guān)的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理行為能力評分比較 干預(yù)后兩組的自我管理行為能力評分均較干預(yù)前有明顯提高（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后各項自我管理行為能力評分和總分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為能力評分比較 （分，）

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為能力評分比較 （分，）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組 別n飲食搭配干預(yù)前9.68±1.68 9.48±1.56運(yùn)動健身干預(yù)前9.29±1.17 9.14±1.38干預(yù)后11.28±1.85①②10.06±1.81①干預(yù)后12.05±1.62①②10.24±1.85①干預(yù)后13.88±2.66①②11.67±2.10①藥品干預(yù)前3.64±1.36 4.01±1.26干預(yù)后5.33±1.31①②4.61±1.52①血糖監(jiān)測干預(yù)前7.73±2.06 8.01±1.86觀察組對照組50 50足部護(hù)理干預(yù)前6.35±1.87 6.59±2.46干預(yù)后9.08±1.58①②8.18±2.14①總分干預(yù)前41.69±1.75 41.23±1.71干預(yù)后58.62±2.20①②50.76±1.88①

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前有明顯提高（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后各項生活質(zhì)量評分和總分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 （分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 （分，）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組對照組干預(yù)后78.08±4.97①②71.39±4.47①遠(yuǎn)視力、移動和光感干預(yù)前26.48±3.05 26.35±3.51調(diào)節(jié)能力干預(yù)前9.65±1.23 9.61±1.21干預(yù)后36.60±4.27①②33.15±3.94①干預(yù)后13.51±2.07①②11.93±1.55①閱讀和精細(xì)動作干預(yù)前11.27±2.05 11.53±1.91干預(yù)后13.72±1.83①②12.44±1.56①50 50日常生活能力干預(yù)前12.87±1.49 12.91±1.48干預(yù)后15.00±1.88①②13.92±1.89①總分干預(yù)前60.99±3.30 61.34±3.31

3 討 論

3.1 實施IMB模式延續(xù)護(hù)理可有效提高DR患者自我管理能力 隨著糖尿病發(fā)病率的增長，DR 發(fā)病率逐年增長，已成為工作人群（20～64歲）的主要致盲性疾病［16］。相關(guān)研究［17］發(fā)現(xiàn)很多患者出院后缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)，信息來源有限，在術(shù)后很容易產(chǎn)生新生血管性青光眼、玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離相關(guān)的并發(fā)癥，導(dǎo)致不可逆致盲的發(fā)生。由于受醫(yī)保政策及經(jīng)濟(jì)條件等的影響，目前我國的護(hù)理仍側(cè)重于住院患者，延續(xù)護(hù)理尚未完善發(fā)展，大部分患者出院后的護(hù)理及指導(dǎo)就此中斷，因此，DR患者居家自我管理能力顯得尤為重要。本研究中，IMB 延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊注重DR 患者出院后的生活狀況，動態(tài)了解患者的病情，針對患者存在的不足給予強(qiáng)化指導(dǎo)，并根據(jù)患者的情況制定針對性強(qiáng)的個性化護(hù)理方案，使信息干預(yù)具有定向性。DR 患者受視覺的影響，容易出現(xiàn)低落、恐懼等不良情緒，IMB 模型的心理動機(jī)性訪談，使患者在交流過程中舒緩自己的情緒，通過聆聽患者內(nèi)心期望值，描述患者的實際行為，幫助患者減少內(nèi)心期望值與實際行為之間的差異，激發(fā)患者自我護(hù)理的愿望和信心，引導(dǎo)患者逐步構(gòu)建自我管理動機(jī)。整個過程中，護(hù)士通過短視頻、圖文、語音、家庭隨訪、門診復(fù)診等多種形式對患者進(jìn)行飲食、藥物、運(yùn)動、血糖及血壓監(jiān)測行為技巧訓(xùn)練，讓患者積極參與，主動改變行為習(xí)慣，督促患者從而提高患者的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組通過IMB模式延續(xù)護(hù)理，其各項自我管理行為能力評分及總分明顯高于對照組（P＜0.05）。

3.2 實施IMB 模式延續(xù)護(hù)理可提高DR 患者生活質(zhì)量 目前臨床上主要以玻璃體切割+硅油填充術(shù)進(jìn)行DR 的治療，術(shù)后恢復(fù)是一個漫長的過程，并發(fā)癥的發(fā)生容易影響患者的視力恢復(fù)，視力恢復(fù)不理想又容易導(dǎo)致患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)加重，同時給患者術(shù)后生活質(zhì)量造成不良影響，因此，加強(qiáng)DR 患者出院后的延續(xù)護(hù)理至關(guān)重要。本研究中，通過IMB 模型中信息輸送和行為技巧的實施，使患者及家屬得到系統(tǒng)化健康宣教，疾病的知曉率得到提高，認(rèn)識誤區(qū)得到指正，達(dá)到了促進(jìn)患者術(shù)后視力穩(wěn)定恢復(fù)的目的。IMB 模式中的社會動機(jī)訪談，重視與家屬的溝通，從深層次的情感入手，取得家庭成員的支持，增加對患者的心理支持，減輕他們的孤獨(dú)無助感，使其以積極的心態(tài)面對疾病，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。干預(yù)后觀察組與對照組的生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前明顯提高，且觀察組生活質(zhì)量評分更優(yōu)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于IMB 和延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合，能夠有效促進(jìn)患者采取健康行為，糾正不良行為習(xí)慣，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了治療成本，達(dá)到高效持續(xù)護(hù)理的目的。

隨著社會的進(jìn)步和人民生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量期望值也在不斷增長，高水平的醫(yī)療服務(wù)才能滿足人們的需求，因此發(fā)展延續(xù)性護(hù)理是一種必然的趨勢。目前國內(nèi)尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)護(hù)理體系，隨訪工作人力、物力的缺乏使得延續(xù)護(hù)理工作難以發(fā)展，因此尋求科學(xué)的方法很重要。IMB 模型是一種能夠預(yù)測預(yù)防性健康的行為，通過改變其不良行為來達(dá)到預(yù)防疾病的目的，從而實現(xiàn)信息-動機(jī)-行為預(yù)防的有機(jī)結(jié)合［17］。IMB 模型作為一種行為改變理論，側(cè)重于影響健康行為改變因素的研究，闡明了健康行為的培育和可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)性，從而更合理地促進(jìn)患者的康復(fù)，為預(yù)后的改善提供有力保障［18］，同時為臨床護(hù)理工作、護(hù)理教育管理等研究開拓了新思路。