圍兜式嘔吐物收納裝置在肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中的應(yīng)用

鄭 藝，譚艷菊，韋秋萍，王丹菊，陳 俐

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

肝硬化是一種在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的進(jìn)行性、彌漫性肝損傷，出現(xiàn)肝臟纖維組織彌漫性增生，最終形成肝臟再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝臟結(jié)構(gòu)和血管解剖破壞的慢性肝臟疾病［1］。在我國(guó)大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化［2］。絕大多數(shù)肝硬化患者會(huì)形成靜脈曲張，其中食道靜脈曲張的發(fā)生率相對(duì)最高［3］。由于門靜脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化失代償期最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一，病死率可達(dá)30%～50%［4］，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便以及休克等，具有失血量大、難止血、發(fā)病突然、病情危急等特點(diǎn)［5］。肝硬化食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）的死亡率為42.6%～65.0%，其中，死于首次出血的患者占40%～70%，且有50%～80%的患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后發(fā)生再出血［6］。EGVB 出血的主要誘因有呼吸道感染、過度勞累、飲食不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高、情緒波動(dòng)等，而最常見的誘因?yàn)轱嬍巢划?dāng)和飲酒［7］，因出血時(shí)間及出血量無法預(yù)料，致死率極高［8］，大量出血同時(shí)會(huì)合并其他系統(tǒng)感染、肝性腦病、肝腎系統(tǒng)綜合征、多器官衰竭等，極大程度影響了患者的搶救時(shí)效，是造成搶救無效的重要因素［9］。

在大量嘔血時(shí)，若未采用合理的護(hù)理措施，不能準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)嘔血量，不利于病情的評(píng)估，且患者極易出現(xiàn)誤吸，嚴(yán)重時(shí)可造成窒息。此類患者嘔吐出的血液及體液中大多含有傳染性的病原體，如不及時(shí)妥善處置，易造成感染性疾病的傳播。有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中經(jīng)常頻繁接觸患者的體液、血液，面臨巨大的執(zhí)業(yè)感染風(fēng)險(xiǎn)［10］。一旦患者的衣物、床單等被血漬污染，易導(dǎo)致其出現(xiàn)煩躁、悲觀、恐懼等負(fù)面情緒。有研究顯示，抑郁情緒的患者在肝硬化中占46.7%［11］，由此導(dǎo)致治療不配合，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員工作的執(zhí)行。本課題組將圍兜式嘔吐物收納裝置（獲實(shí)用新型專利，專利號(hào)：ZL 2019 2 0395830.7）應(yīng)用于50 例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的出血過程中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取病例為2019 年3 月至2020 年3月入住廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病一區(qū)、肝病二區(qū)的100 例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者，伴有不同程度出血，隨機(jī)分為對(duì)照組50 例和觀察組50例。兩組在性別、年齡及病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

組 別n 性別（例）女年齡（歲） 病程（年）觀察組對(duì)照租50 50男32 33 18 17 45.1±2.3 42.3±3.1 5.3±1.3 5.2±1.2

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(shí)（2015版）》中肝硬化合并食管胃底靜脈曲張出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，年齡16～65歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重疊酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病，合并嚴(yán)重并發(fā)癥、心肺腎等重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤患者。

2 護(hù)理方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)性緊急診治和常規(guī)性護(hù)理方法。

2.1.1 常規(guī)性緊急診治 ①進(jìn)行緊急評(píng)估，包括意識(shí)、氣道、呼吸和循壞，結(jié)合格拉斯哥-布拉奇福德評(píng)分（GBS）判斷病情危險(xiǎn)程度；②常規(guī)進(jìn)行“OMI”，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護(hù)（moritoring）和建立靜脈通路（intravenous），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)。有意識(shí)障礙或休克的患者進(jìn)行留置尿管，開通兩條靜脈通路，注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸；③遵醫(yī)囑予藥物治療，密切觀察藥物的作用及副作用，在輸液期間，結(jié)合患者情況及用藥，調(diào)整輸液滴注速度，注意控制患者各項(xiàng)指標(biāo)；若患者出現(xiàn)收縮壓升高，且超過80 mmHg情況時(shí)，需適當(dāng)減緩輸注速度，以免引起心衰和肺水腫，尤其是有心血管疾病患者和老年人，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防［13］；④積極處理出血，根據(jù)患者情況正確選擇止血方式，目前臨床常用止血方法有三腔二囊管壓迫止血、藥物止血、內(nèi)鏡下套扎、注射組織膠、硬化劑止血以及介入手術(shù)治療等；⑤注意糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防低鉀血癥、低鈉血癥和堿中毒；⑥對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性者，均給予恩替卡韋抗病毒治療，抗病毒藥要正確規(guī)范使用。

2.1.2 常規(guī)性護(hù)理 按血癥?？浦嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。①觀察吐血的量、顏色、性質(zhì)及伴隨癥狀，認(rèn)真做好記錄；②觀察心率、脈搏、血壓、尿量等，如出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、出冷汗等現(xiàn)象，應(yīng)高度警惕，防止血脫，報(bào)告醫(yī)生，積極搶救治療；③觀察大便的量、色、質(zhì)，留取標(biāo)本，正確留取大便標(biāo)本，行大便隱血試驗(yàn)檢查；④出血期間，改變體位時(shí)要防止暈厥，做好跌倒、墜床的相關(guān)宣教；⑤吐血時(shí)保持呼吸道通暢，頭要偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔里的血塊及血液，記錄出血量；⑥遵醫(yī)囑予云南白藥沖服或硫糖鋁口服，若大量出血伴面色蒼白、肢冷脈微為氣隨血脫之象，立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理；⑦大量吐血應(yīng)立即禁食，做好禁食的標(biāo)識(shí)和宣教，出血停止后可逐漸恢復(fù)飲食，由流質(zhì)、半流質(zhì)到輔食漸進(jìn)進(jìn)行，做好飲食的指導(dǎo)；⑧注意口腔清潔衛(wèi)生，可用清幽方漱口，保持口氣清新，無異味；⑨病室應(yīng)空氣清新，保持安靜，同時(shí)減少人員探視；⑩絕對(duì)臥床休息，采用頭低足高位，頭偏一側(cè)；○1注意防寒保暖，以免復(fù)感外邪；○12隨時(shí)更換血污的衣服，及時(shí)清理、傾倒嘔吐物和排泄物；○13進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理。由于此類疾病出血起病急，病情危重并遷延不定，患者的激素水平容易發(fā)生變化，會(huì)伴有不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等情緒，有研究顯示抑郁情緒的患者在肝硬化中占46.7%［11］，需要加強(qiáng)心理護(hù)理。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用圍兜式嘔吐物收納裝置收集血液和嘔吐物。圍兜式嘔吐物收納裝置包括圍兜和引流管、引流袋，圍兜部分為防水材料，上有掛帶，掛帶上有魔術(shù)貼，體積小，可折疊存放，使用時(shí)打開，粘貼魔術(shù)貼后可掛置在患者的頸部。引流管使用一次性使用體外吸引連接管（河南駝人貝斯特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證編號(hào)：豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150058 號(hào)），引流袋使用一次性使用引流袋（江西3L 醫(yī)用制品集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證編號(hào)：贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許201500056 號(hào)）。使用時(shí)，患者可取平臥、側(cè)臥位或半坐臥位，圍兜距離口腔近，患者發(fā)生嘔血時(shí)能立即拉開袋口使用，將血液或嘔吐物收集到圍兜里，再經(jīng)圍兜的濾網(wǎng)下接口引流管流到引流袋內(nèi)。

3 效果觀察

3.1 觀察指標(biāo) 護(hù)士告知患者此次研究的性質(zhì)及調(diào)查背景，并簽署知情同意書。跟患者充分溝通后于入院時(shí)、入院2 周、出院時(shí)采用漢密爾頓抑郁量表（HAME）［14］進(jìn)行評(píng)分，該量表包括有罪感、自殺、入睡困難等 17 項(xiàng)癥狀，總分＜7 分為無抑郁，7～17 分為輕度抑郁，18～24 分為中度抑郁，＞24 分為重度抑郁；出院當(dāng)天采用廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者滿意度表（微信版）對(duì)患者滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查；統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院天數(shù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，采用卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 見表2。兩組入院前HAME 評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組入院2周及出院時(shí)的HAME 評(píng)分顯著降低，住院天數(shù)顯著縮短（P＜0.05），而患者滿意度明顯提高（P＜0.05）。

表2 兩組HAME評(píng)分、患者滿意度、住院天數(shù)比較 （）

表2 兩組HAME評(píng)分、患者滿意度、住院天數(shù)比較 （）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別n住院天數(shù)（d） 患者滿意度（%）觀察組對(duì)照租98.2①93.5 50 50入院前18.12±2.46 18.12±2.38 HAME評(píng)分（分）入院2周9.25±2.32①16.25±2.41出院時(shí)5.12±2.21①8.14±2.37 12.58±3.53①16.25±4.28

4 討 論

出血是肝硬化食管胃底靜脈曲張患者最常見的臨床表現(xiàn)，病情迅速猛烈，來勢(shì)兇險(xiǎn)，出血量大，要求醫(yī)護(hù)人員具備嫻熟的技術(shù)，快速為患者止血，糾正休克，預(yù)防各種并發(fā)癥。嘔血時(shí)易導(dǎo)致患者衣物、床單等被血漬污染，造成患者不適，出現(xiàn)煩躁、恐懼等負(fù)面心理，如處理不及時(shí)，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)窒息。由此可見，出血患者嘔吐物的處理很重要，氣道管理更是救治的重點(diǎn)。

以往我們使用的嘔吐物常規(guī)容器，口徑均較大，嘔吐物易濺出容器外，污染被服及病房環(huán)境，很大程度上降低患者的舒適度，同時(shí)增加護(hù)理工作量。出血時(shí)對(duì)嘔吐物進(jìn)行良好的收集，可以預(yù)防污染，準(zhǔn)確地記錄嘔血量，為救治患者提供幫助。而嘔血的患者應(yīng)臥床休息，盡量避免大作動(dòng)，防止出血的加重。傳統(tǒng)的容器都是一些體積較大的物品，放置于床底或床旁，嘔吐發(fā)生時(shí)患者及家屬往往來不及拿取，肝硬化的患者嘔吐出的血液及體液中大多含有傳染性的病原體，如不能及時(shí)妥善處置，易造成感染性疾病的傳播。本課題組采用的圍兜式嘔吐物收納裝置，該裝置拆卸方便，圍兜距離口腔近，方便患者各種體位快速使用，嘔吐物（或血液）吐到袋口后，可經(jīng)下接口流到引流袋里，減少了血腥味的刺激，避免嘔吐物外濺至鼻腔中，防止窒息。引流管與引流袋相連，使嘔吐物進(jìn)入到引流袋內(nèi)，避免圍兜內(nèi)嘔吐物增多對(duì)患者頸部的負(fù)擔(dān)，也極大減少氣體的外溢，避免病原體的傳播，而引流袋上的刻度可以準(zhǔn)確記錄嘔血量，是觀察病情變化的重要依據(jù)，有利于患者病情的準(zhǔn)確評(píng)估，為醫(yī)生診治提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

綜上所述，采用圍兜式嘔吐物收納裝置，可提高護(hù)理效果和滿意度，為治療提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，提高患者滿意度，減少患者負(fù)性情緒，減少被服的清洗，節(jié)約成本，值得臨床推廣。