關節(jié)鏡下外側支持帶松解術聯(lián)合髕骨內側韌帶重建術在青少年復發(fā)性髕骨脫位中的療效

張國橋 宋旺勝

上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院骨科（上海 201803）

復發(fā)性髕骨脫位（recurrent dislocation of patella，RDP）多是創(chuàng)傷性脫位后髕骨周圍結構平衡受到破壞導致的一種膝關節(jié)疾?。?-3］。據(jù)統(tǒng)計［4］，復發(fā)性髕骨脫位多發(fā)于10 ～17 歲的青少年。開放性內側支持帶緊縮是創(chuàng)傷、疤痕大，術后恢復時間長［5-6］。外側支持帶松懈術（LRR）以其切口小、臨床愈合時間短的優(yōu)勢逐漸被用于治療復發(fā)性髕骨脫位中，但單純依靠LRR 治療對于恢復膝關節(jié)作用有限，且存在復發(fā)率高的缺點［7-9］。相關研究顯示［10］，髕骨內側韌帶重建（medial patello femoral ligament-reconstruction，MPFL-R）術在青少年RDP治療中取得一定的效果，但并不能糾正髕骨關節(jié)骨性結構異常，依舊可能增加髕骨脫位概率。鑒于此，本院自2017年9月起采用關節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術治療青少年RDP，且收效滿意。本研究特進行回顧性分析探討關節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R術的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將本院2016年3月至2017年8月收治的采用開放性內側支持帶緊縮治療的56 例青少年RDP 患者記為A 組，另將本院2017年9月至2019年1月收治的采用關節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R術治療的78 例青少年RDP 患者，記為B 組。A 組男20 例，女36 例；年齡10 ～17 歲，平均（14.50 ± 1.35）歲；受傷部位：左側28 例，右側23 例，雙側5 例；受傷原因：扭傷29 例，摔傷20 例，其他7 例；B 組：男29例，女49例；年齡10 ～17歲，平均（14.42±1.29）歲；受傷部位：左側38 例，右側31 例，雙側9 例；受傷原因：扭傷41例，摔傷27例，其他10例。2組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（性別：χ2= 0.118，P= 0.896；年齡：t=0.337，P=0.696；受傷部位：χ2=0.143，P=0.876；χ2=0.415，P=0.596；χ2=0.769，P=0.238；受傷原因：χ2=0.208，P=0.815；χ2=0.523，P=0.478；χ2= 0.816，P= 0.214）。本研究已經過醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：202002-004）。

納入標準：年齡10 ～17 歲；均診斷為復發(fā)性髕骨脫位者［11］；均具有完整的臨床資料者。排除標準：合并心、肝、肺功能障礙者；存在髕骨不穩(wěn)定手術治療史者；存在髕骨或者股骨外髁骨折者；存在髕骨脫位的骨性異常、力線異常及旋轉異常者；存在全身韌帶松弛癥者；存在膝關節(jié)前后交叉韌帶或者側副韌帶損傷者；存在既往膝關節(jié)手術史者。

1.2 手術方法 A 組采用開放性內側支持帶緊縮治療：于膝前正中做縱行切口，長約8 cm，使髕骨內、外側緣暴露，緊縮縫合內側支持帶與關節(jié)囊。若患者伴有下肢離線異常、Q 角與TT-TG 指數(shù)明顯增大且骨骺閉合，需配合實施脛骨結節(jié)內移術，具體：切取髕韌帶止部骨塊及脛骨結節(jié)內部骨塊，內移髕腱后屈膝＞90°，髕骨未發(fā)生脫位時，則為髕韌帶內移位置，常規(guī)約1.0 cm，清除新止點的少量骨質，將脛骨結節(jié)內部骨塊及髕韌帶向內移至此，采用2 枚空心鈦釘進行固定。沖洗并關閉創(chuàng)口后，進行加壓包扎，采用抗生素預防術后感染。

B 組采用關節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術治療：常規(guī)椎管內麻醉，于髕骨前內側或前外側入路行膝關節(jié)鏡檢，用關節(jié)鏡電刀于髕骨上極2 cm 至髕骨下極約1 cm 位置處做縱行切口，另在外側肌纖維至髕骨下緣位置做縱向切口，行外側支持帶、關節(jié)囊松解，觀察兩側支持帶緊縮情況及臏骨運動軌跡及關節(jié)軟骨損傷情況，清理游離軟骨、修復半月板損等合并傷。在脛骨結節(jié)內側做斜切口，將脛骨結節(jié)暴露后取半腱肌，兩端行毯邊縫合。以備用肌腱體積作為切口深度標準，在髕骨內側緣上方1/2 位置及上緣至內側1/2 位置分別做縱向切口和縱槽，并分別于兩端置入5 mm 錨釘。將備用肌腱置入縱槽，將其與兩端錨釘打結固定。在股骨內上髁處和收肌結節(jié)之間打一條骨隧道，將重建韌帶經皮下引出。監(jiān)視髕骨關節(jié)運動軌跡，調節(jié)重建髕骨韌帶松緊度，并確認髕骨關節(jié)穩(wěn)定效果滿意后收緊肌腱，股骨隧道內口用擠壓螺釘固定，關閉切口。常規(guī)應用抗生素預防感染。

兩組手術均由同一組醫(yī)師完成，且術后均隨訪12 個月。

1.3 觀察指標 對比2 組患者的術中出血量、手術時間及住院時間；對比2 組治療前及術后12 個月的適合角及外側髕股角：治療前和術后12 個月分別對所有患者行髕骨側軸位X 線片檢查，采用Mariakerke 公司開發(fā)的Digimizer 軟件系統(tǒng)測量其適合角及外側髕股角。

對比2 組治療前及術后12 個月的Lysholm 評分及Kujala 評分：Lysholm 評分［12］總分100 分，評分越高代表膝關節(jié)功能恢復越好；Kujala 評分［13］總分100 分，評分越高說明髕骨關節(jié)功能恢復越好。對比術后12 個月的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量、手術時間及住院時間比較 2組患者均成功手術。B 組的出血量少于A 組（P＜0.05），手術時間、住院時間均短于A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組患者的術中出血量、手術時間及住院時間Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and hospital stay between the two groups ±s

表1 對比兩組患者的術中出血量、手術時間及住院時間Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and hospital stay between the two groups ±s

注：*例數(shù)為本組病例的患側數(shù)

組別A 組B 組t 值P 值出血量（mL，例數(shù)：56，78）40.50 ± 7.43 22.45 ± 5.38 11.235＜0.001手術時間.（h，患側：61，96）*1.90 ± 0.39 1.31 ± 0.26 9.132＜0.001住院時間（d，例數(shù)：56，78）12.46 ± 2.83 9.32 ± 1.71 8.744＜0.001

2.2 適合角及外側髕股角比較 術后12 個月兩組適合角、外側髕股角均大于治療前（P＜0.05），且B 組均大于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者的適合角及外側髕股角Tab.2 Comparison of fit angle and lateral patellofemoral angle between the two groups ±s

表2 對比兩組患者的適合角及外側髕股角Tab.2 Comparison of fit angle and lateral patellofemoral angle between the two groups ±s

注：與治療前比，aP ＜0.05。*例數(shù)為本組病例的患側數(shù)

組別A 組（n = 61）*B 組（n = 96）*t 值P 值適合角治療前（-25.38 ± 5.82）°（-25.12 ± 5.83）°0.851 0.376術后12 個月（-19.43 ± 3.09）°a（-15.42 ± 3.08）°a 7.694＜0.001外側髕股角治療前（-12.86 ± 6.37）°（-12.61 ± 6.59）°0.157 0.786術后12 個月（-7.55 ± 4.80）°a（-2.89 ± 8.38）°a 4.963＜0.001

2.3 Lysholm 評分、Kujala 評分比較 術后12 個月兩組Lysholm 評分、Kujala 評分均高于治療前（P＜0.05），且B 組均高于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者的Lysholm 評分、Kujala 評分Tab.3 Comparison of Lysholm scores and Kujala scores between the two groups ±s

表3 對比兩組患者的Lysholm 評分、Kujala 評分Tab.3 Comparison of Lysholm scores and Kujala scores between the two groups ±s

注：與治療前比，aP ＜0.05。*例數(shù)為本組病例的患側數(shù)

組別A 組（n = 61）*B 組（n = 96）*t 值P 值Lysholm 評分治療前55.43 ± 11.08 55.11 ± 11.01 0.189 0.841術后12 個月81.45 ± 16.39a 91.42 ± 17.91a 3.102 0.004 Kujala 評分治療前65.50 ± 12.87 65.31 ± 13.01 0.181 0.855術后12 個月images/BZ_97_1293_1238_1293_1242.png78.43 ± 15.32a 89.32 ± 17.82a 4.289＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組發(fā)生切口愈合不良7 例，神經損傷3 例，血管損傷4 例，總發(fā)生率（25.00%）；B 組發(fā)生切口愈合不良3 例（3.85%），神經損傷1 例（1.28%），血管損傷2 例（2.56%），總發(fā)生率（7.69%），B 組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A 組（χ2= 8.252，P= 0.004）。切口愈合不良患者均予以銀離子藻酸鹽抗菌敷料配合紅外線照射后愈合良好，神經損傷患者均予以甲鈷胺營養(yǎng)神經配合理療促進神經恢復，血管損傷患者均予以止血、補液等對癥支持治療。

2.5 典型病例圖片 典型病例，圖1 和圖2 為術后CT 矢狀面圖片，表示兩個錨釘和擠壓螺釘?shù)奈恢?；圖3 和圖4 為術前與術后CT 橫斷面圖片。

圖1 術后CT 矢狀面圖片F(xiàn)ig.1 Sagittal CT images of the operation

圖2 術后CT 矢狀面圖片F(xiàn)ig.2 Sagittal CT images of the operation

圖3 術前CT 橫斷面圖片F(xiàn)ig.3 Preoperative CT cross-sectional image

圖4 術后CT 橫斷面圖片F(xiàn)ig.4 Postoperative CT cross-sectional image

3 討論

青少年RDP 大多數(shù)是由于外傷引起的，常伴有內側髕股韌帶、股內斜肌及髕股關節(jié)軟骨的損傷，且由于解剖結構特點，保守治療效果欠佳［14-16］。目前臨床手術方式多樣，且療效各異，人們對于采用何種術式治療尚未達到統(tǒng)一認知［17-19］，因此對于青少年復發(fā)性髕骨脫位的手術方式的選擇仍需進一步探討。

本研究結果提示關節(jié)鏡下外側支持帶松解術聯(lián)合MPFL-R 術治療青少年復發(fā)性髕骨脫位可減少術中出血量、縮短手術時間及住院時間。開放性內側支持帶緊縮術操作簡單，術野清晰，且對手術設備的要求不高，在基層醫(yī)院的應用效果已得到認可和肯定［20-21］。因此本研究選用采用該術式治療患者的臨床資料作為對照。本研究結果與張博聞等［22］研究相符，推測其原因，可能是由于關節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術對患者肌層損傷輕、出血少，可以更清晰地顯示手術視野、縮短手術及術后康復時間，降低術后切口愈合不良的風險，利于功能訓練以促進關節(jié)功能康復。

本研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術可以提高青少年RDP 患者的髕骨穩(wěn)定性。本研究中利用重建內側髕骨韌帶恢復患者機體的原有力量，并依靠外側支持帶松懈術使髕骨外側松弛度增加，從而使髕骨發(fā)生內移以防止復發(fā)性髕骨脫位；并且該術式可最大限度的恢復軟組織張力及平衡，達到矯正脫位、提高髕骨穩(wěn)定性的目的。此外本研究結果提示關節(jié)鏡下外側支持帶松解術聯(lián)合MPFL-R 術治療可改善青少年復發(fā)性髕骨脫位患者術后髕股關節(jié)功能的恢復效果。本研究中B組術后12 個月的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A 組，說明該術式并發(fā)癥少，安全性較好。青少年RDP是由關節(jié)發(fā)育不良、高位髕骨等多種病因導致，髕股韌帶是維持髕骨穩(wěn)定的重要靜力結構，髕骨脫位基本都會出現(xiàn)髕股韌帶損傷，導致髕股內側限制結構松弛，進而引起髕骨反復向外脫位。關節(jié)鏡下外側支持帶松解術聯(lián)合MPFL-R 術創(chuàng)傷小，對外觀影響小，可以達到青少年對美觀的要求；且聯(lián)合LRR 可以糾正復發(fā)性髕骨力線，調整髕骨的位置，以緩解外側壓力及張力［23-24］；此外，聯(lián)合MPFL-R術又可以改善髕骨不穩(wěn)情況和疼痛癥狀，矯正髕骨運動軌跡，避免髕股關節(jié)再次脫位［25-26］。通過上述分析可知，此治療方式具有髕骨結構固定牢固的優(yōu)勢，利于患者術后盡早進行康復訓練以幫助關節(jié)功能的改善，從而有效避免關節(jié)的僵硬，并減少術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，關節(jié)鏡下外側支持帶松解術聯(lián)合MPFL-R 術治療青少年復發(fā)性髕骨脫位具有術中出血量少、手術時間及住院時間短的優(yōu)點，能夠恢復髕股關節(jié)的穩(wěn)定性和功能，且并發(fā)癥少，手術安全性良好。盡管既往有關于本研究術式療效及安全性的相關報道，但是本研究延長了隨訪時間、觀察了遠期效果，且全面分析了該術式的優(yōu)勢，值得借鑒。本研究仍存在不足：關節(jié)鏡下外側支持帶松解術聯(lián)合MPFL-R 術仍有切口愈合不良、神經及血管損傷的風險，如何進行改良以避免上述并發(fā)癥仍需進一步探討。