雙排縫合技術(shù)聯(lián)合富血小板血漿在肩袖損傷中的療效

張軍 滿(mǎn)家政 馮仕明 馬超 王濤

東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院骨科（江蘇徐州 221009）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，體育運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的軟組織損傷，如肩袖撕裂、半月板和交叉韌帶損傷的發(fā)病率逐年升高，2021年這些損傷的外科修復(fù)市場(chǎng)將超過(guò)170 億美元［1］。另外，全球人口老齡化的加重，超過(guò)30% 的60 歲以上患者經(jīng)歷過(guò)不同形式的退變性肩袖損傷［2］。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的常見(jiàn)原因，目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)是肩袖損傷治療的常用方法［3-4］。盡管手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，但由于肩袖組織周?chē)狈ρ旃怯夏芰Φ?，術(shù)后肩袖修補(bǔ)愈合不良、再撕裂率仍高達(dá)34% ～94%［5］。

為了促進(jìn)肩袖腱骨愈合，近些年富血小板血漿研究較多。富血小板血漿是通過(guò)全血離心和分離產(chǎn)生的血小板濃縮液，其具有多種活性生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）等［6-7］。許多關(guān)于富血小板血漿治療（PRP）治療肩袖損傷的臨床研究已經(jīng)發(fā)表，在肩袖修復(fù)中的治療作用仍存在爭(zhēng)議［8-10］。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合技術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療肩袖全層撕裂，探討PRP 在肩袖損傷治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選取2019年6月至2020年6月我院收治肩袖全層撕裂行關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：50 ～70 歲；肩關(guān)節(jié)MRI 或者B 超證實(shí)肩袖損傷為全層撕裂；肩袖撕裂直徑范圍在1 ～3 cm；肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力，保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：凍結(jié)肩；巨大肩袖撕裂無(wú)法修復(fù)；肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；肩關(guān)節(jié)周?chē)腥?；血液疾病?/p>

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入78 例患者，分為觀(guān)察組（富血小板血漿）和對(duì)照組（關(guān)節(jié)腔灌洗液）各39 例患者。兩組患者年齡、性別、側(cè)別、骨質(zhì)疏松等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組和對(duì)照組患者基本情況Tab.1 Baseline characteristics of the observation group and the control group ±s

表1 觀(guān)察組和對(duì)照組患者基本情況Tab.1 Baseline characteristics of the observation group and the control group ±s

組別觀(guān)察組對(duì)照組t/χ2值P 值年齡（歲）60.49 ± 5.53 61.85 ± 4.86-1.152 0.253性別（例）男15 18 0.473 0.492女24 21患側(cè)（例）左13 19 1.908 0.167右26 20骨質(zhì)疏松（例）4 5 0.126 0.723

1.2 方法

1.2.1 PRP 的制備 50 mL 注射器抽取肘正中靜脈血45 mL 及5 mL 枸櫞酸鈉，混勻后置入離心管，以2 000 r/min 離心10 min，抽取最下層紅細(xì)胞棄之，以2 200 r/min 再次離心10 min，抽取上清液棄之，離心管內(nèi)剩余為富血小板血漿，大約5 mL備用。

1.2.2 手術(shù)方法 觀(guān)察組和對(duì)照組均行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖雙排縫合術(shù)，全身麻醉后，患者取沙灘椅位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)后方切口穿刺進(jìn)盂肱關(guān)節(jié)后，取肩關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前方切口，鏡下探查證實(shí)為肩袖全層撕裂，觀(guān)察肩袖撕裂形狀、肌腱回縮程度，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜及退變組織。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)至肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，所有患者行肩峰成形術(shù)，磨鉆磨除增生的肩峰骨贅至肩峰前外緣平齊。刨刀將撕裂的肩袖邊緣新鮮化，磨鉆將大結(jié)節(jié)止點(diǎn)打磨至創(chuàng)面滲血，軟組織抓鉗抓取肩袖斷端進(jìn)行試復(fù)位，判斷肌腱張力，找出腱骨愈合最佳位置，依據(jù)撕裂大小內(nèi)排置入2 枚直徑3.5 mm 帶線(xiàn)錨釘，外排置入2 ～3 枚直徑3.5 mm 或5.0 mm 帶線(xiàn)錨釘（強(qiáng)生公司），利用縫合鉤過(guò)線(xiàn)技術(shù)將肩袖進(jìn)行修補(bǔ)?？p合結(jié)束后觀(guān)察組通過(guò)關(guān)節(jié)鏡將PRP 注入到肩袖修補(bǔ)處，而對(duì)照組則注入等量的肩關(guān)節(jié)灌注液；術(shù)畢患肢前臂懸吊帶固定。

1.2.3 術(shù)后處理 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口為一類(lèi)切口，術(shù)前30 min 常規(guī)100 mL 生理鹽水+頭孢尼西1.0 g靜脈滴注一次，術(shù)后不予抗感染治療，單純鎮(zhèn)痛、消腫等處理；骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后第1 天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，6 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)外旋+前屈，三角肌等長(zhǎng)收縮鍛煉；7 ～10 周肩關(guān)節(jié)外旋+前屈+內(nèi)收、內(nèi)旋，阻力帶等長(zhǎng)肌力鍛煉；11 ～12 周，拉伸、肌力增強(qiáng)練習(xí)；出院前復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位+岡上肌出口位片。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后所有患者門(mén)診隨訪(fǎng)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12、18 個(gè)月VAS 疼痛評(píng)分；術(shù)前、術(shù)后6、12、18 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能。患肩功能評(píng)分采用Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［11］及加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（UCLA）［12］。

術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI，采用Sugaya 標(biāo)準(zhǔn)［13］評(píng)估術(shù)后肩袖愈合情況：Ⅰ型：肩袖在每個(gè)層面中均連續(xù)性完整、厚度正常、信號(hào)均一；Ⅱ型：肩袖連續(xù)性完整、厚度正常，局部有高信號(hào)區(qū)；Ⅲ型：肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但連續(xù)性完整，提示部分層裂；Ⅳ型：肩袖在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見(jiàn)1 ～2 層不連續(xù)區(qū)，提示小型全層撕裂；Ⅴ型：在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見(jiàn)2 層以上不連續(xù)區(qū)，提示中型或大型撕裂，其中Ⅳ型和Ⅴ型表現(xiàn)為存在肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂。

隨訪(fǎng)期間記錄兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如傷口愈合不良、感染、錨釘退出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組以時(shí)間因素為源、以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)，及以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、12、18 個(gè)月VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），且術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月，觀(guān)察組術(shù)后疼痛更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between observation group and control group ±s

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between observation group and control group ±s

組別觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值術(shù)前6.49 ± 0.88 6.28 ± 1.05 0.933 0.354術(shù)后3 個(gè)月1.92 ± 0.74 2.46 ± 0.72-3.259 0.002術(shù)后6 個(gè)月0.79 ± 0.66 1.15 ± 0.54-2.638 0.010術(shù)后12 個(gè)月0.26 ± 0.44 0.41 ± 0.50-1.442 0.153術(shù)后18 個(gè)月0.18 ± 0.39 0.15 ± 0.37 0.300 0.765 F 時(shí)間1 147.119＜0.01 F 組間6.535 0.013 F 交互3.801 0.014

2.2 Constant、UCLA 評(píng)分 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組以時(shí)間因素為源、以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)，及以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6、12、18 個(gè)月Constant、UCLA 評(píng)分均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），且術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月觀(guān)察組術(shù)后短期功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀(guān)察組和對(duì)照組Constant 和UCLA 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Constant and UCLA scores between observation group and control group ±s

表3 觀(guān)察組和對(duì)照組Constant 和UCLA 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of Constant and UCLA scores between observation group and control group ±s

功能評(píng)分Constant 評(píng)分UCLA 評(píng)分組別觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值術(shù)前30.41 ± 2.51 30.28 ± 2.88 0.209 0.835 5.95 ± 0.76 5.85 ± 0.81 0.576 0.566術(shù)后6 個(gè)月66.38 ± 4.60 62.18 ± 3.77 4.417 0.001 25.46 ± 1.62 23.13 ± 1.95 5.750 0.001術(shù)后12 個(gè)月88.95 ± 4.08 86.21 ± 3.25 3.287 0.002 31.97 ± 1.37 31.05 ± 0.94 3.470 0.001術(shù)后18 個(gè)月92.21 ± 2.11 92.56 ± 1.37-0.888 0.377 33.43 ± 1.60 32.92 ± 1.49 1.462 0.148 F 時(shí)間6 348.589＜0.01 7 413.983＜0.01 F 組間18.092＜0.01 27.238＜0.01 F 交互9.276＜0.01 11.173＜0.01

2.3 術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 觀(guān)察組、對(duì)照組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、內(nèi)旋功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，觀(guān)察組患者前屈、外展功能好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后18 個(gè)月，兩組患者患肢活動(dòng)度無(wú)明顯異常（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 觀(guān)察組和對(duì)照組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較Tab.4 Comparison of the range of motion of shoulder joint after operation between observation group and control group ±s

表4 觀(guān)察組和對(duì)照組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較Tab.4 Comparison of the range of motion of shoulder joint after operation between observation group and control group ±s

隨訪(fǎng)時(shí)間術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后18 個(gè)月組別觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值前屈72.10 ± 9.35 69.87 ± 8.68 1.092 0.278 156.69 ± 8.68 153.03 ± 7.29 2.021 0.047 163.77 ± 4.85 162.15 ± 4.10 1.588 0.116外展69.08 ± 6.74 68.05 ± 5.49 0.737 0.464 151.10 ± 6.39 146.92 ± 7.16 2.719 0.008 162.90 ± 6.43 161.85 ± 7.57 0.661 0.510外旋51.49 ± 5.67 51.00 ± 5.32 0.391 0.697 52.44 ± 4.68 51.72 ± 4.36 0.701 0.486 70.05 ± 4.50 69.62 ± 3.42 0.482 0.631內(nèi)旋48.67 ± 5.21 48.90 ± 4.62-0.207 0.837 62.08 ± 7.42 62.79 ± 7.02-0.439 0.662 71.38 ± 5.08 70.03 ± 4.72 1.224 0.225

2.4 術(shù)后肩袖再撕裂 術(shù)后12 個(gè)月MRI 結(jié)果顯示：觀(guān)察組再撕裂2 例（撕裂率5.1%），對(duì)照組5 例（撕裂率12.8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.235），Sugaya 各型肩袖愈合情況見(jiàn)表5。

表5 觀(guān)察組和對(duì)照組術(shù)后肩袖再撕裂比較Tab.5 Comparison of rotator cuff re-tear after operation between observation group and control group 例

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪(fǎng)期間兩組患者無(wú)傷口愈合不良和感染情況出現(xiàn)；術(shù)后X 片見(jiàn)觀(guān)察組2 例、對(duì)照組3 例患者出現(xiàn)錨釘輕度退出，這5 例患者術(shù)前檢查均為骨質(zhì)疏松癥，考慮骨質(zhì)疏松患者錨釘錨合力較正?；颊叩鸵稹?/p>

3 討論

肩袖損傷的發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的50%，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的常見(jiàn)原因。目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是治療該疾病的主要方式，其中單排縫合、雙排縫合及縫線(xiàn)橋技術(shù)應(yīng)用較多［14］。盡管手術(shù)器械及縫合技術(shù)的改進(jìn)，但由于肩袖組織缺乏血供、腱骨愈合能力低的特點(diǎn)，術(shù)后肩袖再撕裂率仍較高。

腱骨愈合過(guò)程需要經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期：炎癥反應(yīng)期、修復(fù)期及塑型期［15］。研究表明：修復(fù)期內(nèi)腱骨愈合界面存在大量生長(zhǎng)因子如血小板衍生因子、血管內(nèi)皮因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，其具有促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化的作用［16］。近些年，各種促進(jìn)腱骨愈合的方法層出不窮，其中富血小板血漿應(yīng)用廣泛［17-18］。通過(guò)全血離心和分離產(chǎn)生的血小板濃縮液，即富血小板血漿，因其具有多種活性生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生因子等，廣泛應(yīng)用于肩袖損傷的生物治療中。因此，本研究采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖雙排縫合聯(lián)合富血小板血漿治療肩袖損傷，探討富血小板血漿在肩袖損傷治療中的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3、6、12、18 個(gè)月VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月，觀(guān)察組術(shù)后疼痛更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后12 個(gè)月及18 個(gè)月VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肩關(guān)節(jié)功能方面，兩組患者術(shù)后均顯著高于術(shù)前，且術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月觀(guān)察組術(shù)后短期功能優(yōu)于對(duì)照組，但術(shù)后18 個(gè)月結(jié)果未見(jiàn)明顯差異，提示富血小板血漿短期內(nèi)可減輕術(shù)后疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能。ZHANG 等［19］顯示富血小板血漿緩解疼痛的效果主要是因?yàn)楦渭?xì)胞生長(zhǎng)因子HGF 的原因，在體外試驗(yàn)中，給予肌腱細(xì)胞PRP 或者HGF 處理后，原本由IL-1β 刺激表達(dá)上升的炎癥因子COX-1、COX-2 以及PGE2 的合成量最終均減少，而加入HGF 抗體后，這種炎癥抑制現(xiàn)象則不再存在；在體內(nèi)研究中，在鼠的跟腱中注射PRP 或者HGF 后，其PGE2 的產(chǎn)量以及COX-1、COX-2 蛋白水平均降低。因此富血小板血漿可抑制肩袖修補(bǔ)術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

王云峰等［8］發(fā)現(xiàn)富血小板組可改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減少疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，降低再撕裂率，促進(jìn)愈合。而本研究術(shù)后再撕裂率結(jié)果顯示：富血小板組術(shù)后12 個(gè)月肩袖再撕裂率5.1%，對(duì)照組10.3%，再撕裂率無(wú)明顯差異。肌腱與骨是通過(guò)特殊的移行區(qū)連接，該區(qū)域由四種組織結(jié)構(gòu)組成：肌腱、未鈣化的纖維軟骨、鈣化的纖維軟骨和骨組織［20］。ZHOU 等［21］發(fā)現(xiàn)KGN 聯(lián)合P-PRP 可顯著促進(jìn)腱骨連接處的纖維軟骨再生，并且再生纖維軟骨層厚度與時(shí)間正相關(guān)，而該纖維軟骨組織也是隨著時(shí)間的推移逐漸成熟；而單獨(dú)使用PRP 雖然可以促進(jìn)腱骨連接處修復(fù)的完整性，但該處組織主要靠結(jié)締組織連接而未見(jiàn)腱骨連接處有明顯的纖維軟骨層生成。結(jié)合以上研究，術(shù)后12 個(gè)月觀(guān)察組腱骨結(jié)合部位僅僅是結(jié)締組織連接，因無(wú)法生成纖維軟骨，最終不能形成有效的腱骨愈合，因此兩組患者術(shù)后肩袖再撕裂率無(wú)明顯差異。

本研究仍存在以下不足：（1）隨訪(fǎng)時(shí)間僅為術(shù)后18 個(gè)月，雖然觀(guān)察組短期隨訪(fǎng)能有效減少術(shù)后疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，但長(zhǎng)期隨訪(fǎng)可能存在不同的臨床結(jié)果；（2）回顧性研究樣本量相對(duì)較少，因本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為肩袖全層撕裂且撕裂直徑范圍在1 ～3 cm，臨床工作中肩袖損傷患者肌腱病、肩袖部分撕裂患者占多，因此樣本量相對(duì)較少。

綜上所述，富血小板血漿聯(lián)合雙排縫合技術(shù)治療肩袖損傷在術(shù)后短期內(nèi)能有效減少肩關(guān)節(jié)疼痛、改善患肢功能，且自體富血小板血漿提取方便，無(wú)排異反應(yīng)，但由于本研究樣本量小、隨訪(fǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀(guān)察研究。