萊姆病防治專家共識(shí)

中國(guó)微生物學(xué)會(huì)人獸共患病病原專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)生物診斷技術(shù)分會(huì)

前 言

萊姆病是一種經(jīng)蜱叮咬傳播由伯氏疏螺旋體感染所致的人獸共患自然疫源性疾病，在1977年首次被報(bào)道。受人類活動(dòng)和氣候變化等因素的影響，其發(fā)病率不斷增高，流行范圍不斷擴(kuò)大。近年來(lái)，我國(guó)萊姆病患者不斷增多，雖然納入法定職業(yè)性疾病名錄，但國(guó)家卻尚未將其納入法定傳染病管理。萊姆病臨床表現(xiàn)多樣，診斷、治療方法尚未統(tǒng)一且不規(guī)范，極易出現(xiàn)誤診、漏診和治療不徹底，導(dǎo)致病情遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，甚至導(dǎo)致病人殘疾。

本共識(shí)綜合闡述了萊姆病的流行病學(xué)和病原學(xué)特征，臨床表現(xiàn)以及如何規(guī)范化的診斷、治療和預(yù)防。旨在向臨床醫(yī)師和公共衛(wèi)生人員提供指導(dǎo)性建議，從而更好的防治萊姆病，保護(hù)人民健康。

流行病學(xué)

一、流行現(xiàn)狀及特征

萊姆病(Lyme disease，LD)，也稱萊姆疏螺旋體病(Lyme borreliosis)，是一種重要的新發(fā)傳染病，主要經(jīng)由蜱叮咬人、動(dòng)物而傳播。萊姆病主要分布在溫帶和亞熱帶地區(qū)，且發(fā)病區(qū)域和發(fā)病率呈迅速擴(kuò)大和上升的趨勢(shì)，已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)人民的健康乃至國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有著較大的影響。1992年該病被世界衛(wèi)生組織 (WHO) 列為重點(diǎn)防治的研究對(duì)象。

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)自1982年開(kāi)始監(jiān)測(cè)萊姆病，1991年萊姆病被納入該國(guó)法定傳染病。每年報(bào)告確診病例3萬(wàn)余例，然而，據(jù)美國(guó)CDC估計(jì)，每年美國(guó)的新發(fā)病例約為30萬(wàn)例，主要分布在美國(guó)東北部各州。萊姆病在歐洲也廣泛傳播，據(jù)估計(jì)每年有85 000例病例。其流行性疫源地主要分布于葡萄牙和不列顛群島，東至土耳其，北至斯堪的納維亞半島和俄羅斯。

中國(guó)自1986年首次報(bào)道萊姆病以來(lái),進(jìn)行了大量的萊姆病調(diào)查研究。血清流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)至少30個(gè)省(直轄市、自治區(qū))的人群中存在伯氏疏螺旋體感染。目前已從 23個(gè)省(直轄市、自治區(qū) )的病例、蜱和/或宿主動(dòng)物中分離得到伯氏疏螺旋體病原體，證實(shí)萊姆病的自然疫源地幾乎遍布我國(guó)所有山林地區(qū)，上述地區(qū)人群中有典型的萊姆病病例存在，萊姆病對(duì)人民健康危害嚴(yán)重。

我國(guó)的東北、西北和華北地區(qū)的林區(qū)是萊姆病的主要疫區(qū)。調(diào)查顯示，東北林區(qū)人群萊姆病的發(fā)病率為1%～4%。早期萊姆病具有明顯的季節(jié)性，不同地區(qū)萊姆病的流行季節(jié)略有不同。在我國(guó)東北林區(qū)，萊姆病初發(fā)于4月末，6～7月達(dá)到高峰，8月以后僅見(jiàn)散在病例。這些特征與某些特定蜱(如北方地區(qū)的全溝硬蜱等)的種類、數(shù)量及其活動(dòng)周期相關(guān)。人群普通易感，我國(guó)萊姆病病例年齡分布在2～88歲，但多發(fā)于5～15歲的兒童和45～55歲的成年人，性別在萊姆病發(fā)病率上無(wú)明顯差異。本病主要見(jiàn)于林業(yè)工人、山林地區(qū)居民、野外工作者及旅游者。近年來(lái)城市居民感染萊姆病的危險(xiǎn)性不斷增加，調(diào)查發(fā)現(xiàn)個(gè)別城市公園等公眾活動(dòng)場(chǎng)所鼠類等嚙齒動(dòng)物的帶蜱率、萊姆病感染率和帶菌率均較高；家養(yǎng)寵物(鴿子、犬等)也可導(dǎo)致城市居民發(fā)生萊姆病。

二、傳播媒介

萊姆病螺旋體主要是通過(guò)蜱叮咬而傳染人和動(dòng)物。此外萊姆病還存在非媒介的傳播方式，包括接觸傳播、經(jīng)輸血傳播和垂直傳播。

萊姆病的病原體伯氏疏螺旋體主要傳播媒介是蜱，特別是硬蜱(Ixodes,I.)在自然界野生動(dòng)物間主要經(jīng)蜱叮咬吸血過(guò)程中傳播循環(huán)。美國(guó)主要是肩板硬蜱(I.scapularis)和太平洋硬蜱(I.pacificus)，歐洲主要是蓖麻硬蜱(I.ricinus)。全溝硬蜱(I.persulcatus)則主要分布于俄羅斯西部、波羅的海國(guó)家、芬蘭部分地區(qū)、俄羅斯東部的中部地區(qū)、蒙古北部、中國(guó)和日本。

在我國(guó)，分布在25個(gè)省(直轄市、自治區(qū))的26種蜱可攜帶伯氏疏螺旋體，主要有全溝硬蜱、粒形硬蜱、銳附硬蜱、嗜群血蜱、日本血蜱、長(zhǎng)角血蜱、二棘血蜱、臺(tái)灣角血蜱、草原革蜱和森林革蜱等。在我國(guó)北方林區(qū)，全溝硬蜱是主要傳播媒介，而在南方林區(qū)，二棘血蜱和粒形硬蜱則是主要的傳播媒介。

三、宿主動(dòng)物

萊姆病病原體的宿主動(dòng)物較多，包括鼠、兔、蜥蜴、麝、狼、鳥(niǎo)類等野生脊椎動(dòng)物以及犬、馬、牛等家畜。在美國(guó)東北部白足鼠和花栗鼠為肩板硬蜱幼蜱(larval)和若蜱(nymphal)的主要宿主，而白尾鹿則是其成蜱的首要宿主。在歐洲，蓖麻硬蜱可吸食300余種動(dòng)物的血，包括大型和小型哺乳動(dòng)物、鳥(niǎo)類和爬行動(dòng)物。鳥(niǎo)類可以長(zhǎng)距離傳播萊姆病伽氏疏螺旋體B.garinii基因型，無(wú)疑起到了擴(kuò)大疫區(qū)的作用，而嚙齒類動(dòng)物則是阿弗西尼疏螺旋體B.afzelii基因型的主要宿主。

在中國(guó)，血清流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)牛、馬、羊、犬、鼠等動(dòng)物存在萊姆病螺旋體感染。已從棕背鼠平、大林姬鼠、小林姬鼠、黑線姬鼠、黃胸鼠、社鼠、花鼠、白腹巨鼠等野鼠和華南兔等多種動(dòng)物分離出伯氏疏螺旋體，北方林區(qū)姬鼠屬和鼠平鼠屬是主要貯存宿主。犬作為我國(guó)北方林區(qū)萊姆病螺旋體的主要媒介生物全溝硬蜱成蟲(chóng)的主要供血者之一，是非常重要的宿主動(dòng)物。

病原學(xué)

一、分類和基因組特征

伯氏疏螺旋體(Borreliaburgdorferisensulato)屬于原核生物界螺旋體目螺旋體科疏螺旋體屬，是一種單細(xì)胞疏松盤(pán)繞的左旋螺旋體，長(zhǎng)5～25 μm,寬0.2～0.5 μm，運(yùn)動(dòng)形式有旋轉(zhuǎn)、扭曲、抖動(dòng)等。細(xì)胞結(jié)構(gòu)由表層、外膜、鞭毛和原生質(zhì)柱4部分構(gòu)成。表層由碳水化合物成分組成。外膜由脂蛋白微粒組成，還有具有抗原性的外膜蛋白OspA、OspB、OspC等。內(nèi)鞭毛(endoflagella)7～11根，位于外膜與原生質(zhì)柱之間，其運(yùn)動(dòng)功能相當(dāng)于革蘭氏陰性菌的外鞭毛。

伯氏疏螺旋體的基因組包括一個(gè)線性染色體和多個(gè)環(huán)狀及線性質(zhì)粒，小于梅毒螺旋體和鉤端螺旋體，屬小基因組細(xì)菌屬。

伯氏疏螺旋體染色體的長(zhǎng)度各不相同，但是其功能與代謝模塊分布沒(méi)有大的差異。主要有3個(gè)大的插入或缺失區(qū)(indels)，其中包含2個(gè)影響菌株的外膜蛋白。這也是不同菌株之間外膜蛋白多樣性的原因之一。不同基因型菌株染色體的差異都很固定，這種差異有可能與菌株選擇宿主范圍及侵入宿主有關(guān)。然而，比較基因組學(xué)研究表明，伽氏疏螺旋體B.garinii菌株的遺傳差異比較大。

對(duì)測(cè)序菌株的質(zhì)粒分析表明，不同菌株攜帶質(zhì)粒的數(shù)目不同，但都具有cp26和lp54或與其同源的質(zhì)粒。不同基因型的伯氏疏螺旋體的質(zhì)粒變異很大，并且在體外的傳代過(guò)程中質(zhì)?？蓙G失。質(zhì)粒與菌株的致病密切相關(guān)。

二、萊姆病螺旋體基因型分布

目前世界各國(guó)從不同蜱、宿主動(dòng)物和病人中分離的伯氏疏螺旋體已達(dá)1 000株以上，根據(jù)限制性內(nèi)切酶圖譜分析(PCR-RFLP)、多位點(diǎn)序列分析(MLSA)等多種分型方法，至少可將菌株分為22個(gè)不同基因型，目前證實(shí)至少有6種對(duì)人致病的基因型：狹義伯氏疏螺旋體(B.burgdorferisensustricto)、伽氏疏螺旋體(B.garinii)、阿弗西尼疏螺旋體(B.afzelii)、巴伐利亞疏螺旋體(B.bavariensis)、施皮爾曼疏螺旋體(B.spielmanii)和馬約尼疏螺旋體(B.mayonii)。

不同地區(qū)間的伯氏疏螺旋體基因型分布存在明顯差異。狹義伯氏疏螺旋體主要分布在美國(guó)；伽氏疏螺旋體、巴伐利亞疏螺旋體和阿弗西尼疏螺旋體主要分布在歐亞大陸；施皮爾曼疏螺旋體主要分布在歐洲；馬約尼疏螺旋體目前僅在美國(guó)報(bào)道。狹義伯氏疏螺旋體主要引起游走性紅斑和萊姆性關(guān)節(jié)炎；而伽氏疏螺旋體和阿弗西尼疏螺旋體主要與神經(jīng)性疏螺旋體病和慢性萎縮性肢皮炎有關(guān)。

在我國(guó)至少存在6個(gè)基因型：狹義伯氏疏螺旋體、伽氏疏螺旋體、阿弗西尼疏螺旋體、巴伐利亞疏螺旋體、伯氏疏螺旋體長(zhǎng)江亞種(B.yangzesp.)和西尼卡伯氏疏螺旋體(B.sinica)。其中伽氏疏螺旋體和阿弗西尼疏螺旋體是我國(guó)的主要致病性基因型。伽氏疏螺旋體主要存在于我國(guó)北方，阿弗西尼疏螺旋體在我國(guó)北方和南方均存在，伯氏疏螺旋體長(zhǎng)江亞種目前僅在我國(guó)南方的貴州、江西省等地發(fā)現(xiàn)。狹義伯氏疏螺旋體僅在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、湖南省發(fā)現(xiàn)，西尼卡伯氏疏螺旋體在重慶市發(fā)現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

萊姆病是一種全身感染性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣。常涉及皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)和心臟等組織器官。根據(jù)病程經(jīng)過(guò)可將萊姆病分為早期和晚期感染。早期感染包括Ⅰ期(局部性游走性紅斑)、Ⅱ期(播散性感染)及數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生的間歇性癥狀。晚期感染或Ⅲ期(持續(xù)性感染)多在疾病發(fā)生1年以后開(kāi)始。病人可僅有1種病期，也可有3種病期，不少病人無(wú)早期局部皮膚病變過(guò)程，而同時(shí)出現(xiàn)播散感染期和晚期臨床癥狀。

一、局部皮膚病變期

伯氏疏螺旋體通過(guò)蜱叮咬而被注入機(jī)體，并在60%～80%病人皮膚內(nèi)局部擴(kuò)散，形成游走性紅斑(erythema migrans，EM)，此為萊姆病特異性臨床表現(xiàn)。其特征為：在蜱叮刺吸血后1～20 d，在叮咬處出現(xiàn)紅色小斑或小丘疹，逐漸擴(kuò)大，形成圓形或橢圓形皮疹，外緣有鮮紅邊界，中央逐漸褪色似平常皮膚，直徑一般為5 cm～50 cm，呈牛眼狀。有的中心部可出現(xiàn)水泡或者壞死，周邊皮疹可以出現(xiàn)顯著充血或者皮膚變硬，伴有灼熱、瘙癢或者痛感。EM可出現(xiàn)于身體的任何部位。但以腋下、腹部、大腿及腹股溝等皮膚松軟處多見(jiàn)，兒童多見(jiàn)于耳后發(fā)跡及顏面部。多數(shù)患者紅斑隨著病程進(jìn)展而逐漸增大。少數(shù)病人可出現(xiàn)非典型紅斑，例如致密性紅斑、蕁麻疹樣紅斑、濕疹樣皮損、肉芽腫、紫癜和硬斑病等。EM有時(shí)伴有發(fā)熱、輕微全身癥狀或局部淋巴結(jié)腫大。EM可持續(xù)1～4周，少數(shù)病人可持續(xù)數(shù)月。

二、播散感染期

伯氏疏螺旋體進(jìn)入體內(nèi)2～4周后通過(guò)血液或淋巴液播散到其他部位。在此期中可在血液內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量螺旋體，此外在心肌、視網(wǎng)膜、肌肉、骨骼、滑液、脾臟、肝臟、腦膜及腦標(biāo)本內(nèi)也有少量發(fā)現(xiàn)。播散性感染期常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有流感樣癥狀，如發(fā)熱、畏寒、衰弱、肌肉關(guān)節(jié)痛、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。并可出現(xiàn)全身多發(fā)性紅斑、面神經(jīng)麻痹、腦膜腦炎、神經(jīng)根炎、心臟病、脊髓炎等癥狀。在播散性感染期，也可引起關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，持續(xù)數(shù)天，最常見(jiàn)是顳頜關(guān)節(jié)疼痛。

1.全身多發(fā)性紅斑

約10%～50%病人在EM發(fā)生數(shù)日，在身體的不同部位出現(xiàn)繼發(fā)性紅斑，數(shù)目多少不一，繼發(fā)性紅斑較原發(fā)EM形態(tài)小、中心缺乏硬結(jié)、移動(dòng)性不明顯。

2.神經(jīng)系統(tǒng)病變

(1)面神經(jīng)麻痹 伯氏疏螺旋體感染，可導(dǎo)致12對(duì)顱神經(jīng)損傷，以面神經(jīng)損傷較為多見(jiàn)，10%播散性感染期病人可發(fā)生面神經(jīng)麻痹。單側(cè)比雙側(cè)神經(jīng)麻痹多見(jiàn)，表現(xiàn)為面肌不完全麻痹，但常無(wú)明顯感覺(jué)障礙。面神經(jīng)損害在青少年多可完全恢復(fù)，在中老年人群常出現(xiàn)后遺癥。

(2)腦膜炎及腦炎 在感染伯氏疏螺旋體數(shù)日或數(shù)周(一般在1個(gè)月內(nèi))，可出現(xiàn)腦膜刺激征，患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎或者腦膜腦炎的表現(xiàn)。發(fā)生率約為15%～20%。常見(jiàn)表現(xiàn)有頭痛、興奮性增高、睡眠障礙譫妄、頸項(xiàng)強(qiáng)直或者病理征陽(yáng)性，部分患者還可出現(xiàn)類似復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化樣、帕金森病樣癥狀、認(rèn)知減退甚至癡呆或者癇樣發(fā)作，腦電圖檢查多出現(xiàn)異常尖波。

(3)神經(jīng)根炎及周圍神經(jīng)炎 累及感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的可出現(xiàn)嚴(yán)重的游走性神經(jīng)根疼痛及感覺(jué)異常，肢體軟弱、麻木、刺痛或燒灼感。電生理檢查可示軸索性多神經(jīng)病變。肌電圖檢查可見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，部分患者可合并出現(xiàn)肌萎縮側(cè)索硬化。

3.心臟病變

在起病5周以后約有4%～8%病人出現(xiàn)心臟異常，表現(xiàn)為心音低鈍、心動(dòng)過(guò)速或者房室傳導(dǎo)阻滯。心臟傳導(dǎo)異常大多表現(xiàn)為I°或者II°房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)III°房室傳導(dǎo)阻滯。極少數(shù)患者可出現(xiàn)房顫、心肌炎、心包炎、左心功能不全或者肥厚性心肌病。心臟病變通常持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，表現(xiàn)為緩解、消失及再現(xiàn)特征。

三、持續(xù)感染期

1.關(guān)節(jié)炎

在EM出現(xiàn)數(shù)月后發(fā)生，或無(wú)EM在感染后2～3年內(nèi)直接以關(guān)節(jié)炎形式出現(xiàn)，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，早期感染的關(guān)節(jié)炎，發(fā)作常是短暫的，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，關(guān)節(jié)內(nèi)有大量滲出物。而晚期感染的關(guān)節(jié)炎在第2年或第3年以慢性關(guān)節(jié)炎形式出現(xiàn)，表現(xiàn)為間歇性對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎或少數(shù)關(guān)節(jié)的肌肉僵硬、疼痛、腫脹以及活動(dòng)受限。炎癥多發(fā)生在大關(guān)節(jié)，特別多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、踝、腕等關(guān)節(jié)。每次發(fā)作時(shí)可以伴隨體溫升高及中毒癥狀加重，類風(fēng)濕樣的對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)。

萊姆性關(guān)節(jié)炎多有病理改變，滑膜顯示絨毛肥大、血管增生及淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。80%病人呈現(xiàn)HLA—DR4頻率增加，這類病人對(duì)抗生素治療反應(yīng)不佳。從關(guān)節(jié)液中分離螺旋體較困難，僅有少數(shù)幾例病人分離培養(yǎng)出病原體，病人血液中特異性萊姆病抗體常呈陽(yáng)性。

2.慢性萎縮性肢皮炎(acrodermatitis chronica atrophicans，ACA)

歐洲約10%病人出現(xiàn)ACA，美國(guó)和中國(guó)也有報(bào)告。EM出現(xiàn)6個(gè)月或幾年，皮膚變?yōu)樗{(lán)色或紫紅色。皮膚逐漸變硬變薄，并可影響骨骼系統(tǒng)。出現(xiàn)萎縮性斑片，數(shù)目不定，可經(jīng)過(guò)數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年，萎縮邊緣由不清變得清楚，皮薄如紙，可見(jiàn)下面血管，好發(fā)于四肢、前臂，可累及軀干。當(dāng)萎縮斑有纖維化或硬化時(shí)很像硬斑病，應(yīng)與硬皮病鑒別。本病主要多見(jiàn)于老年女性患者，可從萎縮病變處分離出伯氏疏螺旋體。

3.進(jìn)行性腦脊髓炎

晚期感染綜合征表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要為進(jìn)行性腦脊髓炎和亞急性腦炎。進(jìn)行性腦脊髓炎主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化、顱神經(jīng)麻痹、痙攣性截癱、共濟(jì)失調(diào)、膀胱功能紊亂，這類病人常沒(méi)有EM病史，腦脊液特異性萊姆病抗體是唯一證據(jù)。亞急性腦炎一般表現(xiàn)為中度頭疼、疲倦、記憶力減退、睡眠障礙、情緒抑郁、語(yǔ)言表現(xiàn)障礙、神經(jīng)性耳聾等。核磁共振成像顯示在白質(zhì)區(qū)有小的密度增厚性損傷。腦脊液中有特異性萊姆病抗體。

4.周圍神經(jīng)炎

周圍神經(jīng)炎通常表現(xiàn)為漸進(jìn)性脊椎疼痛、肢端感覺(jué)異常、反射減弱、肢體無(wú)力。

診 斷

一、診斷依據(jù)和原則

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

1.流行病學(xué)史

1.1 發(fā)病前數(shù)天或數(shù)月到過(guò)疫區(qū)，有蜱暴露或叮咬史。

1.2 發(fā)病前沒(méi)有去過(guò)已知的疫區(qū)，但有蜱暴露或叮咬史。

2.臨床表現(xiàn)

2.1 典型的皮膚損害，呈“牛眼狀”的游走性紅斑(EM)。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要包括腦膜腦炎、顱神經(jīng)炎(特別是面神經(jīng)麻痹)、神經(jīng)根炎或其他神經(jīng)系統(tǒng)損害。

2.3 有心臟損害并能排除有關(guān)疾病。

2.4 有單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)炎。

2.5 其他萊姆病癥狀：不典型皮膚損害(全身皮疹或紅斑)，或眼部損害，或精神異常等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 病原學(xué)檢測(cè)

皮膚紅斑組織或血液、腦脊液等標(biāo)本的細(xì)菌分離培養(yǎng)獲得伯氏疏螺旋體，或使用暗視野顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)萊姆病螺旋體。有報(bào)道顯示在萊姆病慢性心衰病人的心肌標(biāo)本中分離出伯氏疏螺旋體。

3.2 血清學(xué)檢測(cè)

萊姆病的血清學(xué)抗體檢測(cè)采取國(guó)際上公認(rèn)的血清學(xué)“兩步法”進(jìn)行確診?！皟刹椒ā奔词紫炔捎妹该庖叻治?ELISA)或免疫熒光分析(IFA)作為初篩，初篩陽(yáng)性的標(biāo)本再用蛋白免疫印跡法(Western immunoblot，WB)進(jìn)行確診。

血清學(xué)檢查陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)為：萊姆病螺旋體特異抗體陽(yáng)性(即初篩和確診實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性)，或ELISA/IFA 檢測(cè)雙份血清抗體滴度發(fā)生4倍及以上變化。

(1)IFA和/或ELISA法檢測(cè)血清或者腦脊液中特異性抗體 采用IFA和/或ELISA法檢測(cè)患者血清或者腦脊液中特異性抗體IgM和IgG是萊姆病實(shí)驗(yàn)室檢查的首選方法，該法快速簡(jiǎn)便，可以作為蜱叮咬后伯氏疏螺旋體感染的篩查方法。通常特異性IgM抗體多在游走性紅斑發(fā)生后2～4周出現(xiàn)，6～8周達(dá)高峰，多于4～6個(gè)月降至正常水平。特異性IgG抗體多在病后6～8周開(kāi)始升高，4～6個(gè)月達(dá)高峰，可持續(xù)至數(shù)年以上。

(2)WB法檢測(cè)血清或者腦脊液中的特異性抗體 其特異性優(yōu)于上述IFA和ELISA方法，用于經(jīng)IFA和/或ELISA法初篩陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性患者的確診。

需要特別指出的是上述血清學(xué)方法存在一定局限性。對(duì)于伯氏疏螺旋體感染2周內(nèi)血清學(xué)檢測(cè)可呈現(xiàn)假陰性結(jié)果，表明抗體IgM尚未產(chǎn)生或者滴度較低。幼年或者中老年患者也可因免疫應(yīng)答水平不足出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。此外，對(duì)于合并有風(fēng)濕性疾病、腫瘤及器官移植患者由于免疫異?？杀憩F(xiàn)為萊姆病IgM或者IgG抗體假陽(yáng)性。

3.3 特異性基因檢測(cè)

皮膚紅斑組織、血液或者腦脊液等標(biāo)本中萊姆病螺旋體特異性核酸片段擴(kuò)增檢查。目前常用的核酸檢測(cè)主要是以PCR為基礎(chǔ)的方法，包括：常規(guī)PCR、巢式PCR、Real-Time PCR等。

二、診斷

1.疑似病例

具有流行病學(xué)史1.1，并具有2.2～2.5的臨床表現(xiàn)之一者。

具有流行病學(xué)史1.2，并具有2.1～2.5的臨床表現(xiàn)之一者。

2.臨床診斷病例

具有流行病學(xué)史1.1，并具有2.1的臨床表現(xiàn)。

3.確診病例

臨床診斷病例，并具備3.1～3.3中任何1項(xiàng)者。

疑似病例，并具備3.1～3.3中任何1項(xiàng)者。

鑒別診斷

由于萊姆病為全身多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)常不典型，易與其他系統(tǒng)疾病混淆，應(yīng)與以下疾病相鑒別：

1.皮膚損害的疾病

萊姆病在早期可以表現(xiàn)為游走性紅斑，應(yīng)與皮膚損害表現(xiàn)的離心性環(huán)狀紅斑、匐行性回狀紅斑、多形紅斑、二期梅毒疹、恙蟲(chóng)病及蜱傳斑點(diǎn)熱等進(jìn)行鑒別。離心性環(huán)狀紅斑是一種原因不明的反復(fù)發(fā)作的環(huán)狀紅斑型皮膚病，好發(fā)于軀干和四肢，有離心性擴(kuò)大的特點(diǎn)。匐行性回狀紅斑是指內(nèi)臟腫瘤所致的游走性、同心性紅斑，呈環(huán)狀丘疹，可出現(xiàn)融合，皮損邊緣隆起呈鮮紅色或紫紅色，內(nèi)緣可有鱗屑。多形紅斑是多種因素造成的靶形損害即虹膜狀皮疹并有不同程度黏膜損害，多呈反復(fù)發(fā)作特征。二期梅毒疹多表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、丘疹等，其中以掌跖部斑丘疹、銅紅色丘疹最具特征性。恙蟲(chóng)病表現(xiàn)為恙螨叮咬后皮膚出現(xiàn)焦痂樣潰瘍，周圍有紅暈，患者合并出現(xiàn)發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大等。蜱傳斑點(diǎn)熱在蜱叮咬后初始表現(xiàn)為粉紅色斑疹，之后轉(zhuǎn)變?yōu)樯钌咔鹫罨蛉诤铣绅霭呒捌は鲁鲅?。上述疾病的鑒別必須根據(jù)病史特點(diǎn)和特異的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

2.神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病

由于萊姆病累及神經(jīng)系統(tǒng)病變以腦膜、腦神經(jīng)、神經(jīng)根和周圍神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)，因此應(yīng)當(dāng)與病毒、細(xì)菌及真菌感染引起的腦膜炎/腦膜腦炎、腦血管病、腦腫瘤、面神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化等進(jìn)行鑒別；萊姆病慢性期可以表現(xiàn)為精神障礙，例如精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥以及癡呆等，因此對(duì)于有流行病學(xué)史及上述表現(xiàn)的患者進(jìn)行萊姆病特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有助于進(jìn)行鑒別。

3.心臟病變

萊姆病引起的心臟傳導(dǎo)異常及心肌功能病變應(yīng)與原發(fā)性竇房結(jié)、房室結(jié)及傳導(dǎo)束的退行性變和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄引起的心臟病變以及其他原因引起的心肌病變相鑒別，除去完善心臟本身檢查以外，萊姆病的實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟活檢有助于鑒別。

4.關(guān)節(jié)炎

萊姆病引起的慢性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等相鑒別。風(fēng)濕熱常有抗鏈球菌溶血素“O”陽(yáng)性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多以小關(guān)節(jié)對(duì)稱性發(fā)作為主，骨關(guān)節(jié)炎主要是關(guān)節(jié)軟骨退化損傷與反應(yīng)性增生造成的病變，表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形。上述疾病需經(jīng)萊姆病特異的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。

治 療

一、藥物治療

萊姆病的早期診斷和正確的抗生素治療可以有效預(yù)防晚期萊姆病的發(fā)生。早期萊姆病患者采用適當(dāng)?shù)目股刂委?，可以痊愈。根?jù)萊姆病病程和臨床表現(xiàn)的不同，采用的抗生素種類、劑量、給藥途徑和療程不盡相同。治療方案可參照以下原則，并且需根據(jù)病人的年齡、既往病史、身體狀況、是否孕期、過(guò)敏等情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。表1介紹了不同藥物使用方法；表2介紹了萊姆病不同階段及不同合并癥藥物及療程選擇。

表1 萊姆病治療常用藥物及劑量Tab.1 Common drugs and doses for Lyme disease treatment

表2 萊姆病不同臨床表現(xiàn)的藥物及療程選擇Tab.2 Course of medical treatment for Lyme disease with different clinical manifestaions

二、支持治療

對(duì)于伴有發(fā)熱、皮膚疼痛患者可以應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛類藥物；抗感染治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)癥狀一過(guò)性加重(似于赫氏反應(yīng))，因此對(duì)于初治患者以及合并有心肌炎、心功能不全等心臟病變患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素(按潑尼松計(jì)，40～60 mg/d)治療，病情緩解后逐漸減量。對(duì)于II°及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)評(píng)估給予起搏器治療；對(duì)于合并關(guān)節(jié)炎患者，目前使用關(guān)節(jié)腔注射治療的長(zhǎng)期獲益尚不明確。

大多數(shù)萊姆病患者經(jīng)過(guò)2～4周的治療后會(huì)痊愈。有少數(shù)病人在完成治療后可出現(xiàn)超過(guò)6個(gè)月的持續(xù)癥狀，包括疼痛、乏力或思考困難等。這種情況被稱為萊姆病治療后綜合征(post-treatment Lyme disease syndrome，PTLDS)。出現(xiàn)PTLDS的原因目前尚不清楚，且無(wú)確證的治療方法，但研究證明延長(zhǎng)抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)的患者，不建議繼續(xù)使用抗生素治療，對(duì)這樣的患者建議對(duì)癥治療。

預(yù) 防

1.管理傳染源

森林地區(qū)住地及工作場(chǎng)所應(yīng)做好環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)滅鼠、滅蜱工作。

2.切斷傳播途徑

在蜱棲息地的高危地帶噴灑低毒殺蟲(chóng)劑，管理或處理宿主動(dòng)物。

3.保護(hù)易感人群

主要是做好進(jìn)入森林、草地等疫區(qū)人員的個(gè)人防護(hù)。減少在有蜱區(qū)域的活動(dòng)時(shí)間，局部應(yīng)使用驅(qū)蟲(chóng)劑。

4．健康教育

向公眾介紹萊姆病的基本知識(shí)、蜱傳播該病的方式以及個(gè)人防護(hù)方法。

5.專業(yè)人員防護(hù)

盡可能避免進(jìn)入有蜱孳生的區(qū)域。為減少蜱的叮咬，需穿著覆蓋手臂和腿部的淺色衣服，以便更容易發(fā)現(xiàn)黏附在衣服上的蜱；將長(zhǎng)褲的褲腳塞進(jìn)襪子中，在皮膚上涂抹驅(qū)蜱劑如避蚊胺(二乙甲苯酰胺)，或在袖口、褲管上噴灑撲滅司林(permethrin，驅(qū)避劑及接觸式殺蜱劑)。

如果在蜱孳生的區(qū)域進(jìn)行工作或活動(dòng)，每天需對(duì)身體進(jìn)行全面檢查，不能忽視對(duì)頭發(fā)的檢查，并及時(shí)除去身體上的蜱，個(gè)別種類的蜱可能非常小，尤其需注意。

6.蜱叮咬后的處理

(1)蜱的去除 由于大量病原體存在于蜱的口器內(nèi)，因此在除去蜱時(shí)，連同蜱的口器一同去除至關(guān)重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚有蜱叮咬時(shí)，應(yīng)首先使用含有麻醉劑及/或抗感染的軟膏涂抹蜱叮咬處15～20 min，以利于蜱口器放松，然后使用鑷子貼緊皮膚，夾住蜱頭部后應(yīng)垂直，輕輕將其拔出，認(rèn)真檢查取出蜱是否含有頭部及口器，同時(shí)嚴(yán)密觀察叮咬處皮膚有否殘留蜱的成分。將取出的蜱保存好進(jìn)行鑒定，去除后要用肥皂和清水清洗蜱附著的部位并使用抗感染軟膏涂抹患處。需要注意的是蜱受到劇烈刺激時(shí)其口器叮咬更緊，因此不能使用點(diǎn)燃的煙頭、蚊香、氯仿、乙醚、煤油或者汽油等進(jìn)行去除操作。

(2)預(yù)防性治療 有以下指征時(shí)蜱叮咬患者需要預(yù)防性服藥，以避免伯氏疏螺旋體感染：①皮膚叮咬昆蟲(chóng)鑒定為蜱；②患者來(lái)自萊姆病流行區(qū)；③蜱叮咬時(shí)間大于36 h。對(duì)于上述3項(xiàng)均符合的患者需要口服多西環(huán)素(成人單劑量200 mg；8歲及以上兒童按照每日4.4 mg/kg計(jì)算，最大劑量為200 mg)進(jìn)行預(yù)防性治療，多西環(huán)素不能使用者可考慮阿莫西林或者頭孢呋辛替代治療。

(3)嚴(yán)密觀察 去除蜱后的1個(gè)月內(nèi)，要密切觀察是否有蜱傳疾病的癥狀和體征。如果叮咬部位出現(xiàn)皮膚損害或者有神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及關(guān)節(jié)損害者，要立刻尋求醫(yī)療幫助，以評(píng)估罹患蜱傳疾病的可能性。

執(zhí)筆：

郝琴(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所)、王磊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、田秀君(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院/兒研所)

參與編寫(xiě)人員：

陳志海(首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院)、齊文杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、鄭元春(黑龍江牡丹江林業(yè)醫(yī)院)、蔣寶貴(軍事醫(yī)學(xué)研究院微生物流行病研究所)、李紅燕(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、孫龍(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、朱雄(海南省三亞人民醫(yī)院)、石燕(青海省疾病預(yù)防控制中心)

通訊作者：辛德莉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院/熱研所)、萬(wàn)康林(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心)

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：中國(guó)微生物學(xué)會(huì)人獸共患病病原專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)生物診斷技術(shù)分會(huì).萊姆病防治專家共識(shí)[J]．中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2022，38(9)：749-756.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.127