基于PBL教學(xué)法和角色扮演法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的實踐

李 卉 唐雙意 黃 春 王希斌 黃天敏

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥衛(wèi)生的飛速發(fā)展、改革的不斷深入，“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)模式已成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的新方向。如何培養(yǎng)出更適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求、能直接服務(wù)于臨床的高素質(zhì)臨床藥學(xué)人才，以適應(yīng)我國醫(yī)藥改革需要，對臨床藥學(xué)專業(yè)教育尤其是實習(xí)階段的教學(xué)模式提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)本科實習(xí)教學(xué)模式側(cè)重臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)理論知識的傳授，以課堂講授為主、病房見習(xí)為輔，學(xué)生所接觸的完全是書本知識，在臨床實習(xí)中往往也只是以旁觀者的身份參與其中，不利于其將理論知識應(yīng)用于臨床實踐中，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已很難適應(yīng)當(dāng)前臨床藥學(xué)實習(xí)教學(xué)的要求。因此，我們將基于PBL 教學(xué)法和角色扮演法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式引入臨床藥學(xué)本科生實習(xí)教學(xué)中，以期探索一種更高效、合理的實習(xí)教學(xué)方法，培養(yǎng)出理論基礎(chǔ)好、臨床實踐能力強(qiáng)的臨床藥學(xué)人才。

一、教學(xué)改革背景

隨著知識經(jīng)濟(jì)、信息化和全球化時代的到來以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥學(xué)技術(shù)的不斷拓展，培養(yǎng)具有務(wù)實理論基礎(chǔ)知識、較強(qiáng)臨床實踐能力以及較高綜合素質(zhì)的臨床藥學(xué)專業(yè)高層次人才已成為現(xiàn)代藥學(xué)教育的目標(biāo)。由于臨床藥學(xué)較傳統(tǒng)藥學(xué)實踐性更強(qiáng)，其教學(xué)的重點難點在于指導(dǎo)臨床藥學(xué)學(xué)生將學(xué)到的理論知識與臨床實踐相結(jié)合；而實習(xí)階段是臨床藥學(xué)本科生將課堂上學(xué)到的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐非常重要的階段。既往實習(xí)帶教模式要么重理論輕實踐，著重采用傳統(tǒng)理論課“填鴨式”的教學(xué)方式而忽視臨床實踐操作，使得學(xué)生無法很好地將理論知識轉(zhuǎn)化運用于實踐中，甚至有些學(xué)生最終成為“書呆子”型人才，無法在臨床實踐中提供滿足臨床需求的臨床藥學(xué)服務(wù)；要么重實踐輕理論，將本科實習(xí)生全數(shù)放入臨床科室輪轉(zhuǎn)，卻不注重基于臨床問題的理論教學(xué)，最終導(dǎo)致學(xué)生理論基礎(chǔ)薄弱，理論知識與臨床實踐相脫節(jié)，對于臨床問題知其然而不知其所以然，這不利于學(xué)生在臨床實踐中的學(xué)習(xí)、成長。

二、基于PBL 教學(xué)法和角色扮演法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的提出

PBL 教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是指“以問題為中心”的教學(xué)模式，是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969 年首次提出的。該教學(xué)模式以教師為引導(dǎo)、學(xué)生為主體，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提出若干個臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容和臨床問題查閱相關(guān)資料，尋找解決問題的方法，從而提高自身解決問題的能力。但該教學(xué)法也存在一定的缺陷。一方面，由于學(xué)生課前對所提出的臨床問題的相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握情況各有不同，導(dǎo)致課堂上每位學(xué)生的參與程度和解決問題的能力存在差異，因此若想要直接在課堂上開展PBL 教學(xué)，可能需要比較長的教學(xué)時間，而且能夠教授的知識量也非常有限；另一方面，由于PBL 教學(xué)是由一個個問題解決環(huán)節(jié)組成的，會造成學(xué)生的學(xué)習(xí)沒有系統(tǒng)性，所學(xué)到的知識點比較分散，難以構(gòu)建出知識體系，不利于知識的內(nèi)化和記憶。

角色扮演法是在設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)下模擬相應(yīng)的情景或題材，讓學(xué)生扮演其中特定的角色，通過模擬角色的行為和職責(zé)，思考角色的行為目標(biāo)、動機(jī)，體會角色的行為模式。該方法可以讓學(xué)生投入模擬場景中，從扮演的角色角度出發(fā)，對教學(xué)問題進(jìn)行思考。但該方法對學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握程度要求較高，若沒有前期基礎(chǔ)知識的教學(xué)，單純進(jìn)行角色扮演，學(xué)生就無法對教學(xué)問題進(jìn)行專業(yè)思考，也很難提出專業(yè)的看法。

翻轉(zhuǎn)課堂又稱顛倒課堂，2011 年起源于美國。該教學(xué)模式重新調(diào)整了課堂內(nèi)外的時間分配，將學(xué)習(xí)的主動權(quán)留給學(xué)生，充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的創(chuàng)造性和積極性，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)效果。但該教學(xué)方法需要教師將課堂相關(guān)的學(xué)習(xí)資料（包括文字資料、PPT、相關(guān)視頻等）在課前事先準(zhǔn)備好，供學(xué)生課前自行預(yù)習(xí)；另外，在課堂教學(xué)上，教師不能繼續(xù)采用傳統(tǒng)的知識傳授模式，因為學(xué)生課前已經(jīng)預(yù)習(xí)和熟悉了課堂相關(guān)的基礎(chǔ)知識，重復(fù)講述容易使學(xué)生失去學(xué)習(xí)新鮮感和積極性，進(jìn)而降低教學(xué)效果；而且，由于每個學(xué)生的自學(xué)能力有所差別，若教師只是將自學(xué)任務(wù)布置下去，卻不能及時地監(jiān)督和檢驗學(xué)生的自學(xué)情況，也很難達(dá)到滿意的教學(xué)效果。

可見，PBL 教學(xué)法、角色扮演法和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法各自有其優(yōu)缺點，因此在臨床藥學(xué)本科生實習(xí)帶教中，應(yīng)該綜合運用三種教學(xué)法，充分發(fā)揮三種教學(xué)方法的優(yōu)勢，取長補短，相互彌補其各自存在的不足，有機(jī)地將理論教學(xué)與臨床實踐教學(xué)相結(jié)合，為臨床藥學(xué)本科實習(xí)生實習(xí)教學(xué)摸索出更加高效、合理的教學(xué)新模式。

三、基于PBL 教學(xué)法和角色扮演法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的實施

現(xiàn)通過臨床上常見的病例“肝硬化腹水的藥物治療”為例進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式介紹。病史資料：患者，男，53 歲，體重65kg?；颊咴V20 天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，小便黃，色如濃茶，腹脹，無明顯其他不適。既往有肝炎病史3 年，曾服用疑似抗病毒藥物治療，服用半年后自行停藥；有糖尿病史3 年，使用精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混50R），未規(guī)則監(jiān)測血糖。查體：腹部飽滿，測腹圍93cm，全腹柔軟，輕微壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陽性，腹部移動性濁音陽性，聽診腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功能：ALT：449IU/L，AST：549IU/L，TBIL：538.90μmol/L，DBIL：395.40μmol/L，IBIL：143.50μmol/L，ALB：33.7g/L，ALP：153.0IU/L，GGT：165.0IU/L。乙肝兩對半：HbsAg（+）、HbeAb（+）、HbcAb（+）；HBV-DNA 定量：3.89×10拷貝/ml。入院診斷：（1）乙肝肝硬化失代償期；（2）2 型糖尿病。為治療腹水，入院后給予氫氯噻嗪片20mg Bid po 聯(lián)合螺內(nèi)酯片20mg Bid po，用藥6 日后，患者自述腹脹較前加重，量腹圍98cm，24h 尿量2300ml,體重?zé)o減輕，藥師建議予調(diào)整利尿劑，用法用量為呋塞米片40mg Qd po，螺內(nèi)酯片100mg Qd po。調(diào)整用藥6 日后，患者自述腹脹較前減輕，量腹圍89cm，24h 尿量3000ml，體重下降0.3～0.5kg/日，用藥期間監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、血糖均無異常。

（一）課前準(zhǔn)備

教師通過微信群、QQ 群等網(wǎng)絡(luò)平臺的方式讓學(xué)生成立課外學(xué)習(xí)小組，每個學(xué)習(xí)小組成員約5個學(xué)生；教師將“肝硬化腹水”臨床真實案例以及相關(guān)的學(xué)習(xí)資料如該疾病的相關(guān)教材、文獻(xiàn)、視頻、音頻等分享給學(xué)生，同時針對案例設(shè)計若干問題：乙肝肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)有哪些？病例中的患者表現(xiàn)出來的哪些臨床癥狀及哪些實驗室檢查結(jié)果符合肝硬化腹水的診斷？對于該患者，利尿劑應(yīng)如何選擇？利尿效果不佳時利尿劑的給藥劑量應(yīng)如何調(diào)整？本患者利尿劑使用過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點有哪些？要求學(xué)生在課前主動地對臨床案例及其藥物治療相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，并自行查找資料尋找問題的答案。在此期間，各學(xué)習(xí)小組組員之間可以進(jìn)行組內(nèi)交流，共同探討如何解決問題。

（二）授課階段

先由教師扮演案例中的患者，選擇3～4 名學(xué)生扮演臨床藥師，按照臨床實際工作的場景對患者進(jìn)行模擬藥學(xué)查房，通過詢問患者腹脹程度、24h 尿量情況、既往用藥情況等方面問題，對利尿藥該如何選擇、給藥劑量應(yīng)如何確定等給出自己的用藥建議及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。模擬過程中其他學(xué)生可以予以適當(dāng)補充和糾正。之后，針對課前設(shè)置的問題，要求各學(xué)習(xí)小組將本小組的課前討論結(jié)果進(jìn)行匯報，并回答有關(guān)問題。接著，教師就模擬藥學(xué)查房及有爭論之處進(jìn)行討論與答疑，如學(xué)生通過課前資料學(xué)習(xí)到腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為腹脹、雙下肢水腫等，常用的治療藥物為利尿劑，利尿劑主要分為袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）、醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯）、高度選擇性血管加壓素V2 受體拮抗劑（如托伐普坦）等，但是對于肝硬化腹水的患者，是選用哪一種利尿劑還是多種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，是學(xué)生們討論的重點和爭論較多之處。此時，教師可結(jié)合本患者情況進(jìn)行講解和答疑，對于1級腹水或者初發(fā)腹水可單獨給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40～80mg/d，1～2次/d口服，即時評估療效，可每3～5d加量40mg或聯(lián)用呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)用量上限為100mg/d，最大劑量400mg/d。呋塞米推薦起始劑量20～40mg/d，每3～5d可增加20～40mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，最大劑量160mg/d。螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)用，療效較螺內(nèi)酯序貫治療或遞增劑量更好，且可顯著降低高鉀血癥發(fā)生率。因此，對于2/3 級腹水或復(fù)發(fā)性腹水的患者，推薦起始聯(lián)用螺內(nèi)酯80mg/d 和呋塞米40mg/d，每3～5d 可逐步增加螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，直至達(dá)到最大劑量。由于氫氯噻嗪長期服用會導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂的癥狀，通常表現(xiàn)為服藥1～2 個月后血糖升高，因此不建議用于糖尿病病人。結(jié)合本患者為2 級腹水且合并糖尿病，故初始藥物治療方案選用螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合治療效果更佳。由于學(xué)生臨床實踐經(jīng)驗較少，對于該類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃的制訂是課堂的難點，教師應(yīng)根據(jù)患者情況，引導(dǎo)學(xué)生從用藥療效的評估、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測以及藥物配伍禁忌、相互作用等方面為患者制訂較為合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。最后，教師對整個藥學(xué)查房和討論過程進(jìn)行點評與總結(jié)，并對教訓(xùn)重點和難點做進(jìn)一步的強(qiáng)化講解與梳理。

（三）課后總結(jié)

教師對整個教學(xué)過程進(jìn)行評價和總結(jié)，可通過微信群、QQ 群等網(wǎng)絡(luò)平臺及時反饋給學(xué)生；同時要求學(xué)生以組為單位，將課堂討論后各組最終形成的患者用藥建議及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點以書面形式呈現(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)歸納，以鞏固、強(qiáng)化、加深對知識點的掌握。

（四）教學(xué)效果評價

為了解學(xué)生對新教學(xué)模式的認(rèn)可度，對全部參與學(xué)生（30 人）進(jìn)行了問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，80.0%（24人）的學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)模式能激發(fā)和提高學(xué)習(xí)興趣，83.3%（25人）的學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)模式對自學(xué)能力有提升作用，83.3%（25 人）的學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)模式理論知識與臨床實踐聯(lián)系緊密，96.7%（29 人）的學(xué)生認(rèn)為自身臨床思維能力有所提高，90.0%（27 人）的學(xué)生對新教學(xué)模式滿意。從調(diào)查結(jié)果可以看出，絕大多數(shù)實習(xí)學(xué)生是認(rèn)可并接受新教學(xué)模式的。

四、討論

我國臨床藥學(xué)本科教學(xué)較國外起步晚，實習(xí)教學(xué)模式尚未完善和成熟，傳統(tǒng)的實習(xí)模式也存在諸多問題。隨著教學(xué)改革的深入，世界范圍內(nèi)已催生了多種符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)教育模式的新型教學(xué)方法，如案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）、PBL 教學(xué)法、角色扮演法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法、微課、慕課等。然而，新的教學(xué)法各有優(yōu)缺點，任何一種教學(xué)方法的單獨應(yīng)用并不能完全滿足臨床藥學(xué)實習(xí)教學(xué)的需求，因此我們采用基于PBL 教學(xué)法和角色扮演法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，將多種教學(xué)方法融入實習(xí)教學(xué)中，取長補短，在臨床藥學(xué)本科實習(xí)教學(xué)中取得了較好的教學(xué)效果。

（一）有助于學(xué)生更好地對理論知識進(jìn)行理解和運用

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下，學(xué)生只有課前充分地自學(xué)上課內(nèi)容、查閱相關(guān)資料，才能在課堂上最大限度地與教師交流互動。這一教學(xué)模式不僅增強(qiáng)了學(xué)生的自學(xué)能力，還加深了學(xué)生對所學(xué)知識的理解。課堂上，教師以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生角色扮演病人或臨床藥師，通過模擬的形式對所學(xué)病種展開討論；教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的有機(jī)結(jié)合，喚醒了學(xué)生的求知欲，使學(xué)生化被動為主動，主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。整個教學(xué)過程中，不僅學(xué)生的理論知識得到積累，其實踐能力也得到了增強(qiáng)。

（二）有助于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動力

興趣是最好的教師，也是源源不斷的學(xué)習(xí)動力。好的教學(xué)方法，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生在知識的海洋中化被動汲取為主動探索。我們選用PBL 教學(xué)法、角色扮演法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，將三種教學(xué)法有機(jī)地結(jié)合，科學(xué)安排，穿插進(jìn)行，獲得了比較好的教學(xué)效果。PBL 教學(xué)法和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的好奇心，角色扮演法釋放了學(xué)生的表演欲，三者結(jié)合，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，促使他們主動對知識進(jìn)行探索。

（三）有助于學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維

PBL 教學(xué)法與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法相結(jié)合，使學(xué)生通過課前學(xué)習(xí)吸納知識，利用所學(xué)知識解決問題，對臨床典型病例進(jìn)行整合、討論、分析，這一方面加強(qiáng)了學(xué)生對課堂理論知識的認(rèn)知程度，另一方面，學(xué)生在對臨床問題抽絲剝繭、層層深入分析的過程中，逐步建立了科學(xué)的臨床思維，積累了臨床經(jīng)驗。角色扮演的場景模擬縮短了課堂理論和臨床實踐之間的距離，使學(xué)生對臨床藥學(xué)服務(wù)工作有較為真實的體驗和認(rèn)識，為今后更好地開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作打下堅實的基礎(chǔ)。

（四）有助于培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、溝通交流的能力

教學(xué)開始的課前階段，若干名學(xué)生被分為若干個小組，小組中每位學(xué)生都要充分發(fā)揮自己的優(yōu)勢，依靠團(tuán)隊的協(xié)作，發(fā)揮集體智慧共同解決問題，整個過程增強(qiáng)了學(xué)生之間團(tuán)隊合作的能力、溝通交流的能力。角色扮演法模擬醫(yī)患交流，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生對醫(yī)患之間溝通交流技巧的掌握和體驗。在模擬教學(xué)實踐中插入“以患者為中心”的主題思想，引導(dǎo)學(xué)生采用尊重和關(guān)愛患者為基礎(chǔ)的溝通交流方式，讓學(xué)生進(jìn)一步掌握各類患者的社會屬性和心理，從而提高交流、表達(dá)能力和溝通效率。

綜上所述，基于PBL 教學(xué)法和角色扮演法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式不僅可以提高臨床藥學(xué)本科生臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，還能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維能力和溝通交流能力，提升學(xué)生的臨床實踐能力，是一種高效、實用的教學(xué)新模式。