危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

蘇小平，徐靜娟，趙亞東，張允，陳建芬

（常州市第一人民醫(yī)院a.急診ICU；b.門診辦公室；c.綜合ICU，江蘇 常州 213000）

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（Early enteral nutrition, EEN）因其有助于患者腸黏膜功能恢復(fù)， 促進腸道蠕動等優(yōu)點，成為了臨床中營養(yǎng)支持的首選方式[1]。 盡管如此， 仍有患者會在腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，喂養(yǎng)不耐受就是其中較為常見的并發(fā)癥之一。2012 年歐洲危重病學(xué)會指出，任何臨床原因引起的在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐、腹瀉、便秘、胃殘余量過多或在嘗試喂養(yǎng)的72 h 內(nèi)無法通過腸途徑達到至少20 kcal/kg·d 的， 均稱為喂養(yǎng)不耐受（Feeding intolerance, FI）[2]，國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率為30.5%～65.7%[3-4]。 嚴重的喂養(yǎng)不耐受可導(dǎo)致營養(yǎng)供應(yīng)中斷，甚至增加患者死亡風(fēng)險[2]。 目前對于喂養(yǎng)不耐受的評估主要通過胃腸道癥狀的觀察進行判斷。 Wang[5]的研究中指出， 喂養(yǎng)不耐受的胃腸道癥狀主要包括惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，但是這些癥狀發(fā)生時，已表明有喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，故預(yù)測效果并不理想。目前已有針對腦卒中、 急性胰腺炎患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險的預(yù)測模型， 然而這些模型并不適用于普通的危重患者。 因此本研究擬分析喂養(yǎng)不耐受相關(guān)的影響因素， 建立危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測模型， 以便于醫(yī)護人員早期識別喂養(yǎng)不耐受高風(fēng)險患者，為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的預(yù)防、觀察和處理提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年4—10 月在我院重癥監(jiān)護室符合研究標準的患者作為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）入ICU時急性生理與慢性健康狀況評分 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分≥15 分；（3）入ICU 后48 h 內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)；（4）營養(yǎng)篩查評分2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）評分≥3 分；（5）患者或家屬知情并同意參與本研究，同時簽署知情同意書（患者意識清楚者親自簽署，昏迷等意識障礙者由決策家屬簽署）。 排除標準：（1）入ICU 前禁食時長≥48 h；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)用促胃動力藥或服用益生菌；（3） 入ICU 前已進行腸內(nèi)營養(yǎng)；（4）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（5）胃腸道手術(shù)及腸道感染。 脫落標準：（1） 研究期間患者死亡；（2）研究期間患者或家屬要求退出者。

根據(jù)多因素Logistic 回歸樣本量估算法[6]，n=自變量×（5-10）/患病率進行計算， 考慮喂養(yǎng)不耐受最低發(fā)生率為30.5%以及10%樣本脫落率， 故最少樣本量為12×5/30.5%/（1-10%）=219 例，本研究實際納入230 例。 本研究已通過常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[（2021）教第004 號]。

1.2 研究工具

1.2.1 臨床資料調(diào)查表 經(jīng)文獻查閱[7-9]和咨詢本醫(yī)院重癥、 營養(yǎng)科專家后設(shè)計適用于本研究的資料調(diào)查表，共包含3 部分內(nèi)容。 （1）一般資料：包括性別、年齡、疾病類型、體質(zhì)量指數(shù)。 一般資料的收集于患者入ICU 后24 h 內(nèi)完成。 （2） 疾病相關(guān)資料：APACHEⅡ評分、NRS2002 評分、喂養(yǎng)途徑、空腹血糖（每日晨7 時測量血糖取7 d 平均值）、白蛋白水平（入ICU 首次測量值）、有無2 種或2 種以上抗菌藥應(yīng)用、有無血管活性藥物（使用時長≥24 h）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（使用時長≥24 h）以及機械通氣應(yīng)用（使用時長≥48 h）。 （3）喂養(yǎng)不耐受判斷標準：患者喂養(yǎng)不耐受觀察總時長為自腸內(nèi)營養(yǎng)啟動開始連續(xù)評估7 d。 文獻表明，從啟動腸內(nèi)營養(yǎng)至喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的平均時間為3 d[10]，為防誤差本研究將觀察時間延長為7 d。 判斷標準主要依據(jù)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)進行評估，出現(xiàn)以下任何1 種情況，即認為發(fā)生了喂養(yǎng)不耐受[11-12]。 ①腹瀉：患者每日排便次數(shù)≥3 次且排便量＞200 g/d，同時伴有糞便性狀改變，如稀便、水樣便、粘液便等[13]；②胃殘余過量：指胃內(nèi)容物積聚而未及時排空的現(xiàn)象。 本研究中每6 h 使用30 mL 注射器從喂養(yǎng)管進行抽吸，若胃內(nèi)容物＞200 mL/6 h[14]即認為有胃殘余過量；③腹脹：由于危重患者大多意識障礙或有人工氣道，無法反饋腹脹這一表現(xiàn)，故本研究采用間接測量法[15]利用膀胱壓進行腹內(nèi)壓測量，用以反映患者腹脹情況，2 次腹內(nèi)壓測量值＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即認為腹脹；④便秘：≥3 d 未排便即為便秘；⑤嘔吐和（或）反流：指胃內(nèi)容物經(jīng)過食管逆流經(jīng)口腔排出體外，本研究中患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中口中或氣管插管、氣管切開處出現(xiàn)營養(yǎng)液或胃管開放后有胃內(nèi)容物溢出即認為有嘔吐或返流；⑥腸鳴音減弱或消失：將聽診器置于患者臍周聽診1 分鐘，若腸鳴音次數(shù)＜3 次（不包括3 次），則為腸鳴音減弱或消失，每6 h 時評估1次；⑦胃腸道出血：在患者嘔吐物、反流液或大便中肉眼可見血性液體，且潛血試驗陽性和（或）經(jīng)胃鏡檢查等醫(yī)生確診后，確定為胃腸道出血。

1.2.2 資料收集及質(zhì)量控制方法 研究組由1 名重癥監(jiān)護室主任醫(yī)師，1 名營養(yǎng)師、1 名護理研究生以及4 名護士組成。其中研究生和3 名護士經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后負責(zé)臨床資料的收集。 培訓(xùn)內(nèi)容主要包括喂養(yǎng)不耐受的判斷標準以及腹內(nèi)壓測量方法。 收集者分別于每日7 時、13 時、19 時、1 時采用紙質(zhì)記錄形式進行為期7d 的患者喂養(yǎng)不耐受的資料收集，每收集完1 名患者資料即在Excel 2016 進行雙人核對數(shù)據(jù)錄入。研究中對于發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的患者，護士均在第一時間采取護理措施并通知醫(yī)生， 遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)方案。 由于腹內(nèi)壓測量為侵入性操作，存在感染風(fēng)險，除嚴格無菌操作外，每周有2 次尿標本檢測并更換集尿袋以防止導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計方法 雙人核對采用Excel 2016 錄入數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 計量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；若非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述， 組間比較采用χ2檢驗。 喂養(yǎng)不耐受的影響因素采用二分類Logistic回歸分析，根據(jù)各因素的系數(shù)、OR 值和95%置信區(qū)間得出風(fēng)險模型的數(shù)學(xué)計算公式，建立預(yù)測模型。采用Hosmer-Lemeshow 檢測評估模型校準度，若P＞0.05，則模型校準度較好[16]。 采用ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、最大約登指數(shù)來評價模型區(qū)分度，當(dāng)0.5＜AUC≤0.7，表示模型預(yù)測能力較低；0.7＜AUC≤0.9，表示模型預(yù)測能力較好。 模型有效性采用決策曲線分析法進行評估。 以P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 230 例行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，年齡（66.47±15.52）歲，其中男性139 例（60.4%），女性91 例 （39.6%）； 疾病類型： 神經(jīng)系統(tǒng)71 例（30.9%），呼吸系統(tǒng)68 例（29.6%），循環(huán)系統(tǒng)54 例（23.5%），運動系統(tǒng)19 例（8.3%），內(nèi)分泌系統(tǒng)10 名（4.3%），其他系統(tǒng)疾病8 名（3.4%）；身體質(zhì)量指數(shù)：＜24 共184 例（80.0%），≥24 共46 例（20.0%）。

2.2 不同特征危重患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況的比較 230 例危重患者根據(jù)有無發(fā)生喂養(yǎng)不耐受分為耐受組（n=149）與不耐受組（n=81），喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為35.2%， 比較不同特征危重患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。結(jié)果顯示：不同性別、疾病類型、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、血管活性藥物應(yīng)用、2 種或2 種以上抗生素應(yīng)用、喂養(yǎng)途徑、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)的危重患者，其喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同APACHEⅡ評分、NRS 2002 評分、白蛋白、腹內(nèi)壓、空腹血糖、有無機械通氣的危重患者，其喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征危重患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況的比較（n=230，例，%）

2.3 危重患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受影響因素的二分類Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受作為因變量（0=否，1=是），將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的6 個因素（APACHEⅡ評分、NRS 2002 評分、白蛋白、腹內(nèi)壓、空腹血糖、有無機械通氣）作為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析（逐步回歸法α入=0.05，α出=0.05）。結(jié)果顯示APACHEⅡ評分 （OR=1.337）、NRS2002評分（OR=1.410）、腹內(nèi)壓（OR=1.415）是危重患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素；白蛋白（OR=0.838）是危重患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護因素。

最終得到公式為：Z=0.268×APACHEⅡ+0.344×NRS2002--0.177×白蛋白+0.347×腹內(nèi)壓-6.635，見表2。

表2 危重患者喂養(yǎng)不耐受影響因素的二分類Logistic 回歸分析（n=230）

2.4 危重患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的效果評價 模型采Hosmer-Lemeshow 檢測模型的擬合優(yōu)度，χ2=5.683，P=0.683，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明模型預(yù)測喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率與實際發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，擬合度較好。 繪制模型ROC 曲線，得出曲線下面積（AUC）為0.879，95%CI 為0.811-0.947， 以最大約登指數(shù)為0.676 為模型的最佳臨界值，此時模型靈敏度為0.933，特異度為0.743，表明模型區(qū)分度較好。 見圖1。

圖1 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型ROC 曲線

3 討論

3.1 危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素分析

3.1.1 較高的白蛋白水平是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護因素 本研究結(jié)果顯示，較高的白蛋白水平是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護因素（OR=0.838，P=0.004）；與張國虹[17]的研究結(jié)果一致。 可能是較高水平的蛋白含量表明機體營養(yǎng)狀況較好， 能夠抵御重大創(chuàng)傷時炎癥反應(yīng)對胃腸道功能造成的損害。 由于機體在炎癥反應(yīng)的作用下蛋白分解代謝增加， 毛細血管通透性增強， 大量蛋白由血漿進入到組織液引起胃腸道黏膜水腫，使胃腸吸收能力下降[18]，因此較高的蛋白水平可降低疾病急性期造成的腸道水腫、感染等，從而降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.1.2 高APACHEⅡ評分是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素 本研究結(jié)果顯示，高APACHEⅡ評分是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素 （OR=1.307，P＜0.001），即APACHEⅡ評分越高， 患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險就越大；與已報道的研究結(jié)果一致[19]。 患者在遭受重大創(chuàng)傷后機體優(yōu)先保護重要臟器，如心、腦、腎等，使胃腸道血流減少，導(dǎo)致胃腸蠕動減緩；另一方面，機體應(yīng)激作用使得激素水平異常，組織蛋白消耗過多，引起胃腸黏膜損傷，使耐受性下降[19]，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.1.3 高NRS2002 評分是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素 本研究結(jié)果顯示，較高的NRS2002 評分是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素 （OR=1.410，P=0.013），即NRS2002 得分越高，患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險就越大。 機體在營養(yǎng)攝入不足的狀況下往往伴隨著各個器官功能的衰弱， 在疾病急性期發(fā)生胃腸功能障礙的風(fēng)險顯著提高， 從而加大了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險。 目前該評分作為喂養(yǎng)不耐受影響因素的研究鮮有報道， 本研究僅是將該評分作為反應(yīng)患者營養(yǎng)狀況的評估工具， 對該評分作為喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素仍有待進一步驗證。

3.1.4 高腹內(nèi)壓是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素 本研究結(jié)果顯示， 高腹內(nèi)壓是危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素（OR=1.415，P=0.005），即腹內(nèi)壓越高，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險就越大；與趙麗麗等[20]的研究結(jié)果一致。 高腹內(nèi)壓可使腸道靜脈和淋巴液回流受阻， 同時腹內(nèi)高壓對腸道的壓迫作用，使腸道淤血、腫脹，發(fā)生嘔吐、胃殘余過多等喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)[21]。 本研究排除了胃腸道手術(shù)及腸道感染患者， 是考慮到該類患者的腹內(nèi)壓普遍偏高，將導(dǎo)致模型靈敏度下降，不適宜普遍應(yīng)用。 今后的研究可根據(jù)腹部疾病患者腹內(nèi)壓變化情況，建立針對性的預(yù)測模型。

3.2 危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果 本研究針對所建立的喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果進行了校準度及區(qū)分度的評估。 校準度是對模型預(yù)測概率和實際事件發(fā)生概率的比較，常用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗進行評價[22]，當(dāng)P＞0.05，表明模型擬合優(yōu)度較好。 本研究預(yù)測模型Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果中，χ2=5.683，P=0.683，表明模型預(yù)測喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率與實際發(fā)生概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，校準度較好。區(qū)分度用以評價模型預(yù)測事件發(fā)生風(fēng)險的能力[23]。通常AUC 為0.7～0.9 時認為模型的預(yù)測效能較好，本研究模型AUC 為0.879，證明模型區(qū)分能力較好。當(dāng)模型最大約登指數(shù)為0.676 時，其靈敏度為0.933，表明模型能夠正確預(yù)測出喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的概率較高，特異度為0.743，表明模型準確預(yù)測不會發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的能力也較好。 本研究建立的危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型其預(yù)測能力較好，能夠較好的識別出喂養(yǎng)不耐受的高風(fēng)險患者，為醫(yī)護人員在評估喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險提供了一定的參考依據(jù)。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于沒有對模型進行進一步的驗證，同時樣本缺乏多中心的證據(jù)支持，可能會影響模型在不同危重患者中的應(yīng)用效果，因此，今后的研究中可對模型進行內(nèi)外部的驗證， 檢驗?zāi)Ｐ偷念A(yù)測效果，以便于該模型的進一步推廣。