基于循證構建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案

張瑩瑩，張廣清，李佳雨，劉素云，楊蕾，李國新

（1.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000；3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

亞譫妄綜合征 （subsyndromal delirium，SSD）是指患者只出現(xiàn)譫妄診斷標準中的一個或幾個癥狀，且不能被診斷為完全性譫妄的一種病癥[1]。 研究表明，國內外ICU 患者中，亞譫妄綜合征的發(fā)生率分別為32.7%～49.7%[2，3]和13.0%～35.4%[4-5]，均處于較高水平，并且有9.5%的患者由亞譫妄綜合征進展為譫妄[5]進而影響患者預后，增加患者醫(yī)療費用及衛(wèi)生保健系統(tǒng)負擔[6]。 亞譫妄作為譫妄的一種前驅狀態(tài)，如能盡早識別并及時提供護理干預，可有效縮短患者住院時長，降低相關病死率[7]。 而目前國內外相關研究多關注譫妄相關管理，針對亞譫妄綜合征的研究較少且主要集中于發(fā)生率及對不同患者預后的影響，尤其缺乏早期識別及管理方案的相關探討[8]。 故本研究基于循證方法學，構建ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案，以期提高臨床醫(yī)護人員對亞譫妄綜合征認知，為其臨床評估及護理提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有9 人，包括急診科監(jiān)護病房主任醫(yī)師2 人（博士1 人，碩士1 人），負責制定文獻檢索策略及質量評價； 從事臨床重癥護理管理10 年以上的主任護師2 人 （本科學歷），負責修訂草案；副主任護師、主管護師（科護士長）各1人（本科學歷），負責聯(lián)系函詢專家，發(fā)放和回收問卷；護師2 人（碩士1 人，在讀碩士1 人），負責文獻檢索、證據提取，對函詢結果進行整理、數(shù)據錄入與統(tǒng)計分析。

1.2 文獻檢索

1.2.1 明確問題 根據PICOS 原則形成結構化循證問題，患者（patient,P）：入住ICU 或者病情危重、機械通氣的成人患者； 干預或暴露因素（intervention，I）：亞譫妄綜合征的危險因素、評估、診斷、風險預測、非藥物預防和干預措施；比較因素（comparison/control,C）：無；結局（outcome,O）：亞譫妄綜合征；研究設計（study design,S）：包含指南、證據總結、系統(tǒng)評價、Meta 分析、隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、風險預測研究。

1.2.2 檢索策略 根據證據6 S 模型， 于2022 年1—3 月進行文獻檢索。 首先檢索各大指南網，包括最佳臨床實踐（Best Practice, BMJ）、UpToDate 臨床顧問、國際指南協(xié)作網(Guideline International Network,GIN)、 蘇格蘭校際指南網 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略注冊護士 協(xié) 會 （Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、美國國立實踐技術指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、醫(yī)脈通指南網，以獲得亞譫妄綜合征指南、專題證據匯總。 同時，檢索澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane 圖書館以獲得證據總結及系統(tǒng)評價。 并檢索中英文原始研究數(shù)據庫PubMed、Sinomed、中國知網、萬方數(shù)據庫。采用主題詞、 自由詞相結合的方式進行檢索， 中文檢索詞為：“ICU/重癥監(jiān)護室/危重癥/機械通氣”“亞譫妄綜合征/亞臨床譫妄/亞譫妄”“危險因素/評估/診斷/風險預測/非藥物/干預”；英文檢索詞為：“ICU/intensive care unit/critical care/mechanical ventilation” “subacute delirium/subsyndromal delirium/subclinical delirium/SSD”“risk factor/risk assessments/diagnose/ nonpharmacological”， 采用滾動雪球方法對檢索文獻的參考文獻進行同步檢索； 檢索文獻及指南發(fā)布時限為2012 年1 月—2022 年1 月，以保證文獻時效性[6]。

1.2.3 文獻的納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為ICU 或病情危重的成人患者；（2） 研究類型包括指南、系統(tǒng)評價、隨機對照實驗、調查性研究、模型構建、風險預測研究；（3）研究內容涉及亞譫妄綜合征診斷、危險因素、評估及管理、非藥物干預措施。 排除標準：（1） 題目與研究內容不符；（2） 無法獲取全文；（3）報告數(shù)據不完整；（4）中文、英文以外的語種文獻。

1.2.4 文獻質量評價 指南類文獻采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ）進行質量分析[9]。 系統(tǒng)評價、類實驗等原始研究首先采用JBI 2014 版證據預分級和推薦級別系統(tǒng)[10]，對證據體進行預分級，系統(tǒng)評價則進一步通過證據降級和升級原則 （Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE） 對證據體進行升級或降級處理；對于證據總結則追溯到所依據的原始研究。 證據預分級后， 依據JBI 循證衛(wèi)生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具， 將文獻的質量分為A、B、C 三級[11]。 預測模型采用CHARMS 清單（Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies，CHARMS）進行評價[6]。2 名受過系統(tǒng)循證護理培訓的評價員閱讀全文，各自獨立完成質量評價，存在分歧的文獻則納入第3 人進行評價，最后評級綜合3 人評價結果。最終共納入17 篇文獻，詳見表1。

表1 納入文獻一般資料

1.3 形成函詢問卷 由2 名研究小組成員利用小組編制的“文獻證據提取表格”對文獻基本信息及證據內容進行提取，共整理出59 條證據意見。 經過小組討論， 按照早期識別及管理方案2 項內容對條目進行劃分，最終形成包含2 項一級指標，5 項二級指標，59 項三級指標的函詢草案。 草案主要包括以下內容，（1）問卷說明：簡要介紹本研究的背景、目的、方法和意義。 （2）方案函詢表（草案）：需要專家對條目重要性進行評價。評分采用李克特5 級評分法，以“非常重要”為5 分，“不重要”為1 分逐層賦值。 專家可依據自己的專業(yè)積累提出修改意見。（3）專家基本情況調查表：包括專家性別、年齡、學歷等；專家函詢內容的熟悉程度判斷以及4 個維度的判斷依據評價表。 第1 輪函詢結束后依據結果修訂第2 輪函詢問卷。

1.4 指標篩選標準 方案條目納入標準為條目重要性賦值均分＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25[27]，滿分率≥20%。 同時依據專家意見，小組討論后共同決定條目是否需要修改或刪除。

1.5 遴選專家進行函詢 由于目前國內亞譫妄綜合征研究較少[8,28]，為了得到更加全面、科學的專家意見， 研究小組討論決定納入臨床型及學術型專家參與函詢。 臨床專家納入標準：（1）學歷為本科及以上；（2）獲得中級及以上職稱；（3）在三級甲等醫(yī)院危重癥專科從事一線工作10 年以上；（4） 愿意參與本次研究。 學術專家納入標準：（1）公開發(fā)表過ICU 患者亞譫妄綜合征科研論文的第一作者或通信作者；（2）愿意參與本次研究。本次函詢納入專家共15 名，基本情況如下：臨床專家12 名，學術專家3 名，均為危重癥?？品较?；年齡（37.47±5.58）歲；男性3 名，女性12 名；高級職稱4 名，中級職稱11 名；臨床護理7 名護理管理6 名； 護理科研秘書1 名， 臨床醫(yī)療1名；博士1 名，碩士4 名，本科10 名。

1.6 統(tǒng)計學分析 將專家函詢意見雙人錄入Excel 2019 表格，采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計和分析，基本資料等采用描述性統(tǒng)計。 專家積極系數(shù)以問卷回收率來表示。 專家的權威程度由權威系數(shù)Cr 表示，計算方法為判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr≥0.70 函詢結果具有可靠性。 專家意見的離散程度由變異系數(shù)表示，變異系數(shù)＜0.25，專家的評分意見較統(tǒng)一。 最終方案使用Yaahp 12.8 建立層析結構模型，進行一致性檢驗， 通過兩兩比較各條目專家評價的平均分， 依據Saaty-9 標度評分法進行賦值并建立判斷矩陣，確定條目權重[29]。

2 結果

2.1 專家的積極系數(shù) 第1 輪專家函詢共發(fā)放16份調查問卷， 實際回收有效問卷15 份，1 名專家未能在7 d 內回復郵件， 退出函詢， 專家積極系數(shù)為94%，其中5 名專家提出修改意見；第2 輪專家函詢發(fā)放并回收15 份調查問卷，專家積極系數(shù)為100%，有4 名專家提出修改建議，專家參與度較高。

2.2 專家的權威程度 本研究2 輪專家權威程度分別為0.817 和0.820，均>0.7，說明本研究的專家在該領域的權威程度較高[30]。 詳見表2。

表2 2 輪專家權威程度系數(shù)

2.3 專家意見的集中程度 專家意見集中度描述由均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）及變異系數(shù)（CV）組成，符合統(tǒng)計學要求，具體數(shù)據詳見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家意見協(xié)調程度及顯著性檢驗 經過2 輪函詢， 專家的協(xié)調系數(shù)計算Kendall’s W 分別為0.210、0.263，2 輪協(xié)調系數(shù)χ2檢驗的P<0.001，專家意見相對一致，咨詢結果可靠。 詳見表4。

表4 專家意見協(xié)調程度及顯著性檢驗

2.5 專家函詢結果 在第1 輪函詢中，專家對一級指標均未提出修改意見。 二級條目中， 建議將條目“實驗室檢查結果”增加影像學檢查結果，修改為“檢驗檢查結果”。 條目“預防與干預策略”調整為“改善生理及治療環(huán)境”、“認知干預”、“改善睡眠”及“心理及社會支持”，調整后的管理方案更符合集束化干預策略。同時對三級條目“基礎疾病”進行補充，腦內器質性疾病如蛛網膜下腔出血、癲疒間、腦膜炎等均可能誘發(fā)譫妄，條目修改為“基礎疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、存在腦內器質性疾病如蛛網膜下腔出血、癲疒間、腦膜炎或者腦外傷等）”。條目“成人心臟術中深低溫停循環(huán)時間” 專家提議此條目僅針對心臟術后患者，小組經過再次查閱循證資料討論后，修改為“體外循環(huán)輔助治療時長”。 并刪除均分≤3.50分、變異系數(shù)≥0.25，不符合條目篩選要求的三級條目4 條。第2 輪函詢中，三級條目“采用多元非藥物方法預防亞譫妄綜合征”與“對所有ICU 患者使用多元非藥物預防策略”專家意見認為重復，經討論后刪除后者。同時條目“苯二氮卓類、阿片類、抗精神類等藥物的使用” 增加“藥物濫用或藥物戒斷反應”內容，“采用替代療法”中增加“中醫(yī)穴位按壓”療法。最終條目在FAME 結構指導下，結合證據推薦強度分級原則，確定推薦等級，A 為“強推薦”，B 為“弱推薦”。 由2 名小組成員單獨確定推薦強度，如遇結果不一致則納入第3 人進行評價[10]。 最終確定ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案，包含一級指標2 項、二級指標9 項、三級指標46 項，見表5。

表5 ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案指標函詢結果

3 討論

3.1 基于循證構建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案具有科學性 本研究以循證方法學為指導，首先依據PICOS 原則確定研究問題，依照證據金字塔的“6 S”模型對數(shù)據庫實施自上而下的檢索。檢索過程中依據不同數(shù)據庫特征， 選擇主題詞與自由詞相結合的方式確定檢索式， 以達到全面檢索的目的。 檢索結果嚴格按照文獻納入排除標準進行篩選。經檢索發(fā)現(xiàn)，亞譫妄綜合征相關指南及專家共識較少，其評估與診斷多依據譫妄相關量表進行，缺乏針對性的評估工具， 使得臨床研究方法之間差異較大。因此，本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的證據預分級系統(tǒng)（2014 版）[10]依據研究類型對證據進行預分級，以充分考慮證據的多元性，使各種研究方法的價值得以體現(xiàn)。其次，依據JBI 不同研究的質量評價工具對文獻進行評價， 結合評價結果后僅納入偏倚風險中等及較小的文獻， 保證證據質量。 證據提取方面以FAME 為指導，對證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評估，提取結果錄入小組統(tǒng)一編制的“證據匯總表”，對證據進行整理后初步形成亞譫妄綜合征早期識別和管理方案草案。

3.2 基于循證構建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案具有實用性及可行性 在德爾菲專家函詢環(huán)節(jié)，由于國內學者對亞譫妄綜合征認知較少[8,28]，研究決定納入具有豐富危重癥患者護理管理經驗的專業(yè)型專家以及在亞譫妄綜合征方面有研究或學術報道的學術型專家共同參與函詢， 為方案提供實踐經驗及學術指導。 最終參與本次函詢的專家來自于我國河南、廣東、廣西三省多家三級甲等醫(yī)院，工作領域涉及危重癥護理人員、護理管理者、護理科研人員及危重癥?？婆R床醫(yī)生， 使意見來源廣泛性得到保證。研究共實施2 輪專家函詢，專家問卷回收率分別為94%及100%， 說明專家具有較高的參與積極性。 2 輪專家的權威系數(shù)均＞0.70，證明函詢結果具有可靠性；專家意見的離散程度由變異系數(shù)表示，本研究最終指標變異系數(shù)＜0.25，專家的評分意見較統(tǒng)一。 函詢專家肯德爾協(xié)調系數(shù)在0.20～0.40，協(xié)調程度一般。 最后采用層次分析法對專家評分進行權重賦值，使專家的評分更具科學性與可比性[29]，各指標權重檢驗一致性系數(shù)<0.10， 說明指標權重設置合理。 研究小組綜合專家意見，形成最終方案，使得研究結果具有可行性及實踐基礎。

3.3 基于循證構建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案的內容分析 在早期識別部分， 研究確定了亞譫妄綜合征高危因素主要包括ICU 住院時長、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物的使用、認知障礙、病情危重、疼痛、焦慮、抑郁狀態(tài)、高齡等，為臨床識別高?；颊咛峁┮罁?。 其次，推薦使用ICDSC 來進行亞譫妄綜合征的早期篩查及嚴重程度評估。受疾病的影響，大多數(shù)ICU 患者不能配合亞譫妄綜合征的早期篩查，而ICDSC 在護患溝通存在障礙時依然可以快速篩查亞譫妄綜合征，并在早期識別一些診斷困難的SSD 患者中有較高的靈敏度， 是一種能夠被納入到日常護理工作中的良好工具。本研究發(fā)現(xiàn)，認知干預被認為是延緩亞譫妄綜合征進程、 改善患者認知功能的首要維度。亞譫妄綜合征患者通常有記憶力不集中、睡眠障礙、感知障礙、思考能力降低等表現(xiàn)，這與其本質是一種急性腦功能障礙相契合，ICU 相對封閉的治療環(huán)境與限制探視的制度也在一定程度上阻斷了患者與自然環(huán)境及社會關系之間的聯(lián)系， 不利于患者認知功能的恢復。 護理人員可通過為患者提供輔助定向措施，促進早期活動的實施等，增強患者與周圍環(huán)境的接觸，緩解認知受損。 最后，改善患者生理及治療環(huán)境、規(guī)范亞譫妄綜合征日常管理同樣重要。但研究發(fā)現(xiàn)， 目前我國護士在臨床工作中缺乏相關亞譫妄綜合征的知識及護理行為, 但護理態(tài)度正確且積極[28]，提示管理者們應積極開展相關知識培訓，以規(guī)范亞譫妄綜合征的日常評估及觀察， 提高我國臨床護士對亞譫妄綜合征的識別及護理能力。

4 結論

本研究在循證方法學基礎上， 通過德爾菲法建立ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案具有科學性和可靠性， 有助于提高臨床醫(yī)護人員對亞譫妄綜合征的認識，為臨床實踐提供依據。但本研究未對方案進行實證研究，并未制定具體的干預策略，護理工作者需在臨床環(huán)境中進一步細化護理措施，以提升管理方案的臨床應用價值， 減少亞譫妄綜合征發(fā)生率，改善患者預后。