基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案

張瑩瑩，張廣清，李佳雨，劉素云，楊蕾，李國新

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

亞譫妄綜合征 （subsyndromal delirium，SSD）是指患者只出現(xiàn)譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一個或幾個癥狀，且不能被診斷為完全性譫妄的一種病癥[1]。 研究表明，國內(nèi)外ICU 患者中，亞譫妄綜合征的發(fā)生率分別為32.7%～49.7%[2，3]和13.0%～35.4%[4-5]，均處于較高水平，并且有9.5%的患者由亞譫妄綜合征進展為譫妄[5]進而影響患者預(yù)后，增加患者醫(yī)療費用及衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[6]。 亞譫妄作為譫妄的一種前驅(qū)狀態(tài)，如能盡早識別并及時提供護理干預(yù)，可有效縮短患者住院時長，降低相關(guān)病死率[7]。 而目前國內(nèi)外相關(guān)研究多關(guān)注譫妄相關(guān)管理，針對亞譫妄綜合征的研究較少且主要集中于發(fā)生率及對不同患者預(yù)后的影響，尤其缺乏早期識別及管理方案的相關(guān)探討[8]。 故本研究基于循證方法學(xué)，構(gòu)建ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案，以期提高臨床醫(yī)護人員對亞譫妄綜合征認(rèn)知，為其臨床評估及護理提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有9 人，包括急診科監(jiān)護病房主任醫(yī)師2 人（博士1 人，碩士1 人），負(fù)責(zé)制定文獻檢索策略及質(zhì)量評價； 從事臨床重癥護理管理10 年以上的主任護師2 人 （本科學(xué)歷），負(fù)責(zé)修訂草案；副主任護師、主管護師（科護士長）各1人（本科學(xué)歷），負(fù)責(zé)聯(lián)系函詢專家，發(fā)放和回收問卷；護師2 人（碩士1 人，在讀碩士1 人），負(fù)責(zé)文獻檢索、證據(jù)提取，對函詢結(jié)果進行整理、數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。

1.2 文獻檢索

1.2.1 明確問題 根據(jù)PICOS 原則形成結(jié)構(gòu)化循證問題，患者（patient,P）：入住ICU 或者病情危重、機械通氣的成人患者； 干預(yù)或暴露因素（intervention，I）：亞譫妄綜合征的危險因素、評估、診斷、風(fēng)險預(yù)測、非藥物預(yù)防和干預(yù)措施；比較因素（comparison/control,C）：無；結(jié)局（outcome,O）：亞譫妄綜合征；研究設(shè)計（study design,S）：包含指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta 分析、隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、風(fēng)險預(yù)測研究。

1.2.2 檢索策略 根據(jù)證據(jù)6 S 模型， 于2022 年1—3 月進行文獻檢索。 首先檢索各大指南網(wǎng)，包括最佳臨床實踐（Best Practice, BMJ）、UpToDate 臨床顧問、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network,GIN)、 蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略注冊護士 協(xié) 會 （Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、美國國立實踐技術(shù)指南庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)，以獲得亞譫妄綜合征指南、專題證據(jù)匯總。 同時，檢索澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane 圖書館以獲得證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。 并檢索中英文原始研究數(shù)據(jù)庫PubMed、Sinomed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。采用主題詞、 自由詞相結(jié)合的方式進行檢索， 中文檢索詞為：“ICU/重癥監(jiān)護室/危重癥/機械通氣”“亞譫妄綜合征/亞臨床譫妄/亞譫妄”“危險因素/評估/診斷/風(fēng)險預(yù)測/非藥物/干預(yù)”；英文檢索詞為：“ICU/intensive care unit/critical care/mechanical ventilation” “subacute delirium/subsyndromal delirium/subclinical delirium/SSD”“risk factor/risk assessments/diagnose/ nonpharmacological”， 采用滾動雪球方法對檢索文獻的參考文獻進行同步檢索； 檢索文獻及指南發(fā)布時限為2012 年1 月—2022 年1 月，以保證文獻時效性[6]。

1.2.3 文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為ICU 或病情危重的成人患者；（2） 研究類型包括指南、系統(tǒng)評價、隨機對照實驗、調(diào)查性研究、模型構(gòu)建、風(fēng)險預(yù)測研究；（3）研究內(nèi)容涉及亞譫妄綜合征診斷、危險因素、評估及管理、非藥物干預(yù)措施。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 題目與研究內(nèi)容不符；（2） 無法獲取全文；（3）報告數(shù)據(jù)不完整；（4）中文、英文以外的語種文獻。

1.2.4 文獻質(zhì)量評價 指南類文獻采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ）進行質(zhì)量分析[9]。 系統(tǒng)評價、類實驗等原始研究首先采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級和推薦級別系統(tǒng)[10]，對證據(jù)體進行預(yù)分級，系統(tǒng)評價則進一步通過證據(jù)降級和升級原則 （Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE） 對證據(jù)體進行升級或降級處理；對于證據(jù)總結(jié)則追溯到所依據(jù)的原始研究。 證據(jù)預(yù)分級后， 依據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具， 將文獻的質(zhì)量分為A、B、C 三級[11]。 預(yù)測模型采用CHARMS 清單（Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies，CHARMS）進行評價[6]。2 名受過系統(tǒng)循證護理培訓(xùn)的評價員閱讀全文，各自獨立完成質(zhì)量評價，存在分歧的文獻則納入第3 人進行評價，最后評級綜合3 人評價結(jié)果。最終共納入17 篇文獻，詳見表1。

表1 納入文獻一般資料

1.3 形成函詢問卷 由2 名研究小組成員利用小組編制的“文獻證據(jù)提取表格”對文獻基本信息及證據(jù)內(nèi)容進行提取，共整理出59 條證據(jù)意見。 經(jīng)過小組討論， 按照早期識別及管理方案2 項內(nèi)容對條目進行劃分，最終形成包含2 項一級指標(biāo)，5 項二級指標(biāo)，59 項三級指標(biāo)的函詢草案。 草案主要包括以下內(nèi)容，（1）問卷說明：簡要介紹本研究的背景、目的、方法和意義。 （2）方案函詢表（草案）：需要專家對條目重要性進行評價。評分采用李克特5 級評分法，以“非常重要”為5 分，“不重要”為1 分逐層賦值。 專家可依據(jù)自己的專業(yè)積累提出修改意見。（3）專家基本情況調(diào)查表：包括專家性別、年齡、學(xué)歷等；專家函詢內(nèi)容的熟悉程度判斷以及4 個維度的判斷依據(jù)評價表。 第1 輪函詢結(jié)束后依據(jù)結(jié)果修訂第2 輪函詢問卷。

1.4 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 方案條目納入標(biāo)準(zhǔn)為條目重要性賦值均分＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.25[27]，滿分率≥20%。 同時依據(jù)專家意見，小組討論后共同決定條目是否需要修改或刪除。

1.5 遴選專家進行函詢 由于目前國內(nèi)亞譫妄綜合征研究較少[8,28]，為了得到更加全面、科學(xué)的專家意見， 研究小組討論決定納入臨床型及學(xué)術(shù)型專家參與函詢。 臨床專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)歷為本科及以上；（2）獲得中級及以上職稱；（3）在三級甲等醫(yī)院危重癥?？茝氖乱痪€工作10 年以上；（4） 愿意參與本次研究。 學(xué)術(shù)專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表過ICU 患者亞譫妄綜合征科研論文的第一作者或通信作者；（2）愿意參與本次研究。本次函詢納入專家共15 名，基本情況如下：臨床專家12 名，學(xué)術(shù)專家3 名，均為危重癥?？品较颍荒挲g（37.47±5.58）歲；男性3 名，女性12 名；高級職稱4 名，中級職稱11 名；臨床護理7 名護理管理6 名； 護理科研秘書1 名， 臨床醫(yī)療1名；博士1 名，碩士4 名，本科10 名。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 將專家函詢意見雙人錄入Excel 2019 表格，采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計和分析，基本資料等采用描述性統(tǒng)計。 專家積極系數(shù)以問卷回收率來表示。 專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)Cr 表示，計算方法為判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr≥0.70 函詢結(jié)果具有可靠性。 專家意見的離散程度由變異系數(shù)表示，變異系數(shù)＜0.25，專家的評分意見較統(tǒng)一。 最終方案使用Yaahp 12.8 建立層析結(jié)構(gòu)模型，進行一致性檢驗， 通過兩兩比較各條目專家評價的平均分， 依據(jù)Saaty-9 標(biāo)度評分法進行賦值并建立判斷矩陣，確定條目權(quán)重[29]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 第1 輪專家函詢共發(fā)放16份調(diào)查問卷， 實際回收有效問卷15 份，1 名專家未能在7 d 內(nèi)回復(fù)郵件， 退出函詢， 專家積極系數(shù)為94%，其中5 名專家提出修改意見；第2 輪專家函詢發(fā)放并回收15 份調(diào)查問卷，專家積極系數(shù)為100%，有4 名專家提出修改建議，專家參與度較高。

2.2 專家的權(quán)威程度 本研究2 輪專家權(quán)威程度分別為0.817 和0.820，均>0.7，說明本研究的專家在該領(lǐng)域的權(quán)威程度較高[30]。 詳見表2。

表2 2 輪專家權(quán)威程度系數(shù)

2.3 專家意見的集中程度 專家意見集中度描述由均數(shù)（Mj）、滿分比（Kj）及變異系數(shù)（CV）組成，符合統(tǒng)計學(xué)要求，具體數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 經(jīng)過2 輪函詢， 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)計算Kendall’s W 分別為0.210、0.263，2 輪協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗的P<0.001，專家意見相對一致，咨詢結(jié)果可靠。 詳見表4。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.5 專家函詢結(jié)果 在第1 輪函詢中，專家對一級指標(biāo)均未提出修改意見。 二級條目中， 建議將條目“實驗室檢查結(jié)果”增加影像學(xué)檢查結(jié)果，修改為“檢驗檢查結(jié)果”。 條目“預(yù)防與干預(yù)策略”調(diào)整為“改善生理及治療環(huán)境”、“認(rèn)知干預(yù)”、“改善睡眠”及“心理及社會支持”，調(diào)整后的管理方案更符合集束化干預(yù)策略。同時對三級條目“基礎(chǔ)疾病”進行補充，腦內(nèi)器質(zhì)性疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲疒間、腦膜炎等均可能誘發(fā)譫妄，條目修改為“基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、腦梗死、存在腦內(nèi)器質(zhì)性疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲疒間、腦膜炎或者腦外傷等）”。條目“成人心臟術(shù)中深低溫停循環(huán)時間” 專家提議此條目僅針對心臟術(shù)后患者，小組經(jīng)過再次查閱循證資料討論后，修改為“體外循環(huán)輔助治療時長”。 并刪除均分≤3.50分、變異系數(shù)≥0.25，不符合條目篩選要求的三級條目4 條。第2 輪函詢中，三級條目“采用多元非藥物方法預(yù)防亞譫妄綜合征”與“對所有ICU 患者使用多元非藥物預(yù)防策略”專家意見認(rèn)為重復(fù)，經(jīng)討論后刪除后者。同時條目“苯二氮卓類、阿片類、抗精神類等藥物的使用” 增加“藥物濫用或藥物戒斷反應(yīng)”內(nèi)容，“采用替代療法”中增加“中醫(yī)穴位按壓”療法。最終條目在FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，結(jié)合證據(jù)推薦強度分級原則，確定推薦等級，A 為“強推薦”，B 為“弱推薦”。 由2 名小組成員單獨確定推薦強度，如遇結(jié)果不一致則納入第3 人進行評價[10]。 最終確定ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案，包含一級指標(biāo)2 項、二級指標(biāo)9 項、三級指標(biāo)46 項，見表5。

表5 ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1 基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案具有科學(xué)性 本研究以循證方法學(xué)為指導(dǎo)，首先依據(jù)PICOS 原則確定研究問題，依照證據(jù)金字塔的“6 S”模型對數(shù)據(jù)庫實施自上而下的檢索。檢索過程中依據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特征， 選擇主題詞與自由詞相結(jié)合的方式確定檢索式， 以達到全面檢索的目的。 檢索結(jié)果嚴(yán)格按照文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，亞譫妄綜合征相關(guān)指南及專家共識較少，其評估與診斷多依據(jù)譫妄相關(guān)量表進行，缺乏針對性的評估工具， 使得臨床研究方法之間差異較大。因此，本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版）[10]依據(jù)研究類型對證據(jù)進行預(yù)分級，以充分考慮證據(jù)的多元性，使各種研究方法的價值得以體現(xiàn)。其次，依據(jù)JBI 不同研究的質(zhì)量評價工具對文獻進行評價， 結(jié)合評價結(jié)果后僅納入偏倚風(fēng)險中等及較小的文獻， 保證證據(jù)質(zhì)量。 證據(jù)提取方面以FAME 為指導(dǎo)，對證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評估，提取結(jié)果錄入小組統(tǒng)一編制的“證據(jù)匯總表”，對證據(jù)進行整理后初步形成亞譫妄綜合征早期識別和管理方案草案。

3.2 基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案具有實用性及可行性 在德爾菲專家函詢環(huán)節(jié)，由于國內(nèi)學(xué)者對亞譫妄綜合征認(rèn)知較少[8,28]，研究決定納入具有豐富危重癥患者護理管理經(jīng)驗的專業(yè)型專家以及在亞譫妄綜合征方面有研究或?qū)W術(shù)報道的學(xué)術(shù)型專家共同參與函詢， 為方案提供實踐經(jīng)驗及學(xué)術(shù)指導(dǎo)。 最終參與本次函詢的專家來自于我國河南、廣東、廣西三省多家三級甲等醫(yī)院，工作領(lǐng)域涉及危重癥護理人員、護理管理者、護理科研人員及危重癥?？婆R床醫(yī)生， 使意見來源廣泛性得到保證。研究共實施2 輪專家函詢，專家問卷回收率分別為94%及100%， 說明專家具有較高的參與積極性。 2 輪專家的權(quán)威系數(shù)均＞0.70，證明函詢結(jié)果具有可靠性；專家意見的離散程度由變異系數(shù)表示，本研究最終指標(biāo)變異系數(shù)＜0.25，專家的評分意見較統(tǒng)一。 函詢專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)在0.20～0.40，協(xié)調(diào)程度一般。 最后采用層次分析法對專家評分進行權(quán)重賦值，使專家的評分更具科學(xué)性與可比性[29]，各指標(biāo)權(quán)重檢驗一致性系數(shù)<0.10， 說明指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理。 研究小組綜合專家意見，形成最終方案，使得研究結(jié)果具有可行性及實踐基礎(chǔ)。

3.3 基于循證構(gòu)建ICU 亞譫妄綜合征早期識別及管理方案的內(nèi)容分析 在早期識別部分， 研究確定了亞譫妄綜合征高危因素主要包括ICU 住院時長、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物的使用、認(rèn)知障礙、病情危重、疼痛、焦慮、抑郁狀態(tài)、高齡等，為臨床識別高?；颊咛峁┮罁?jù)。 其次，推薦使用ICDSC 來進行亞譫妄綜合征的早期篩查及嚴(yán)重程度評估。受疾病的影響，大多數(shù)ICU 患者不能配合亞譫妄綜合征的早期篩查，而ICDSC 在護患溝通存在障礙時依然可以快速篩查亞譫妄綜合征，并在早期識別一些診斷困難的SSD 患者中有較高的靈敏度， 是一種能夠被納入到日常護理工作中的良好工具。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知干預(yù)被認(rèn)為是延緩亞譫妄綜合征進程、 改善患者認(rèn)知功能的首要維度。亞譫妄綜合征患者通常有記憶力不集中、睡眠障礙、感知障礙、思考能力降低等表現(xiàn)，這與其本質(zhì)是一種急性腦功能障礙相契合，ICU 相對封閉的治療環(huán)境與限制探視的制度也在一定程度上阻斷了患者與自然環(huán)境及社會關(guān)系之間的聯(lián)系， 不利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。 護理人員可通過為患者提供輔助定向措施，促進早期活動的實施等，增強患者與周圍環(huán)境的接觸，緩解認(rèn)知受損。 最后，改善患者生理及治療環(huán)境、規(guī)范亞譫妄綜合征日常管理同樣重要。但研究發(fā)現(xiàn)， 目前我國護士在臨床工作中缺乏相關(guān)亞譫妄綜合征的知識及護理行為, 但護理態(tài)度正確且積極[28]，提示管理者們應(yīng)積極開展相關(guān)知識培訓(xùn)，以規(guī)范亞譫妄綜合征的日常評估及觀察， 提高我國臨床護士對亞譫妄綜合征的識別及護理能力。

4 結(jié)論

本研究在循證方法學(xué)基礎(chǔ)上， 通過德爾菲法建立ICU 患者亞譫妄綜合征早期識別及管理方案具有科學(xué)性和可靠性， 有助于提高臨床醫(yī)護人員對亞譫妄綜合征的認(rèn)識，為臨床實踐提供依據(jù)。但本研究未對方案進行實證研究，并未制定具體的干預(yù)策略，護理工作者需在臨床環(huán)境中進一步細(xì)化護理措施，以提升管理方案的臨床應(yīng)用價值， 減少亞譫妄綜合征發(fā)生率，改善患者預(yù)后。