循證護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染中的應(yīng)用效果觀察

許 鳳

（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 江蘇 南京 211500）

機(jī)械通氣患者在呼吸機(jī)的幫助下，可維持呼吸道暢通，并改善通氣和氧合，避免了機(jī)體的缺氧，減少超臨界二氧化碳潴留及循環(huán)功能障礙現(xiàn)象，大大提高了患者的生還率。重癥患者在使用機(jī)械通氣的同時(shí)也損害了患者呼吸道的一般生理與防護(hù)機(jī)能，使其合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的概率增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染會(huì)造成患者脫機(jī)困難，嚴(yán)重影響了患者的呼吸功能，甚至延長了患者住院時(shí)間，以及對康復(fù)速度造成影響。及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的預(yù)防對于機(jī)械通氣患者而言，尤為重要。循證護(hù)理理念是近些年出現(xiàn)的一個(gè)全新護(hù)理模式，其可從臨床實(shí)踐中的具體問題出發(fā)，尋求理論結(jié)果，使其與臨床實(shí)踐情況、患者需要有機(jī)地融合在一起，從而給出更具體的護(hù)理措施，并起到并發(fā)癥及護(hù)理不良事件預(yù)防作用。本研究旨在分析循證護(hù)理的干預(yù)效果，以期為進(jìn)一步提升機(jī)械通氣治療質(zhì)量，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的發(fā)生概率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年5 月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例接受機(jī)械通氣治療的患者，入院后以電腦隨機(jī)分為A、B 兩組各30 例。A 組男18 例，女12 例；年齡20 ～79 歲，平均年齡（56.82±4.63）歲；體重45 ～93 kg，平均（68.75±7.88）kg；受教育年限5 ～19 年，平均（13.74±3.56）年；APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)（評(píng)估危重患者病情和預(yù)后的指標(biāo)）得分（17.35±4.92）分；氣管插管22 例，氣管切開8 例。B 組男19 例，女11 例；年齡22 ～77 歲，平均年齡（56.60±4.51）歲；體重47 ～91 kg，平均（68.42±7.74）kg；受教育年限3 ～18 年，平均（13.67±3.44）年；急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)得分（17.38±4.90）分；氣管插管23 例，氣管切開7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有機(jī)械通氣治療指征；②通氣時(shí)間＞72 h；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲；②合并精神疾病、傳染性疾??；③認(rèn)知功能障礙；④嚴(yán)重免疫性病變。

1.2 方法

A 組給予常規(guī)護(hù)理。包括濕化氣道治療、呼吸機(jī)管路管理、胸腔理療與呼吸管理治療、無菌操作以及更換藥品等。B 組在A 組基礎(chǔ)上從循證醫(yī)護(hù)的理念上給予患者循證護(hù)理干預(yù)：（1）成立循證護(hù)理組。由護(hù)士長帶領(lǐng)組成員提出了機(jī)械通氣致使患者發(fā)生了與呼吸機(jī)相關(guān)性肺感染的主要原因：尋找出以下問題。①建立人工氣道對患者的呼吸道生理機(jī)能和防護(hù)功用產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，提高了肺部感染概率。②患者呼吸道黏膜濕化、溫度條件不當(dāng)，或者吸痰前未做好氣道沖洗，使得肺部極易遭到細(xì)菌侵襲。③由于患者體位過低，使得胃液易逆流，從而極易發(fā)生對口腔咽部病菌定植及誤吸情況，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染。④病區(qū)空氣消毒工作不全面，醫(yī)務(wù)人員未能執(zhí)行無菌技術(shù)操作，人員活動(dòng)無控制，對醫(yī)療器械滅菌管理不嚴(yán)導(dǎo)致病菌污染或引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺病菌感染的發(fā)病。⑤呼吸機(jī)氣囊壓力，呼吸機(jī)管道置換時(shí)間，冷凝水傾倒頻次及機(jī)器通氣持續(xù)時(shí)間過長均可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染。⑥患者常伴有營養(yǎng)不良，免疫力和抵抗力均顯著減退，致使菌群失調(diào)并增加了肺部感染概率。（2）查找循證護(hù)理依據(jù)。循證護(hù)理小組成員需對科室護(hù)理現(xiàn)象進(jìn)行分析，以及根據(jù)梳理的護(hù)理問題，通過萬方、維普、知網(wǎng)等國內(nèi)權(quán)威數(shù)據(jù)庫，或者圖書館等查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，獲取循證護(hù)理依據(jù)。然后根據(jù)患者實(shí)際病情，以及充分考慮患者的身心需求，制定循證護(hù)理計(jì)劃，并全面落實(shí)到患者的臨床護(hù)理中。（3）循證護(hù)理臨床干預(yù)。①健康教育，治療前向患者及家人宣講疾病相關(guān)常識(shí)，告知患者機(jī)械通氣療法的目的、手段和利弊等，使患者對自己病情、處理方式等有更充分的認(rèn)識(shí)。進(jìn)行解釋工作，贏得患者的信賴，讓患者打消思想顧慮并密切配合護(hù)理人員展開工作。②心理護(hù)理，指導(dǎo)患者通過語言、書寫、手勢或搖頭等方式表達(dá)自己的感受，以便護(hù)理人員及時(shí)了解患者的心理和生理變化，并給予相應(yīng)干預(yù)；同時(shí)幫助其疏導(dǎo)不良情緒，樹立康復(fù)信心，以提升患者依從性，減少不良安全事件的發(fā)生。③落實(shí)無菌操作原則，所有護(hù)理人員開展工作均須嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，并遵循六步洗手法洗手，同時(shí)戴好口罩、手套和隔離衣以切斷感染環(huán)節(jié)；病房內(nèi)每日須開窗通風(fēng)，并選擇用氯消毒液拖地或擦洗物品表面，必要時(shí)進(jìn)行紫外線消毒，以確保病房無菌環(huán)境；同時(shí)控制好家屬探視時(shí)間，以免出現(xiàn)交叉感染情況。④呼吸道管理，加強(qiáng)對患者口腔、鼻咽部、導(dǎo)管中分泌物的檢查，定期（一般24 h 更換1 次）更換無菌吸痰管等用具；在人工氣道建立后對患者呼吸道黏膜溫度及氣道的濕化程度進(jìn)行觀察與評(píng)估，近端氣道溫度32 ～35 ℃，氣體濕度60%～70%，以確?；颊呤孢m度；根據(jù)患者實(shí)際病情，添加化痰藥以確保呼吸道暢通，減少呼吸道感染，必要時(shí)給予吸痰及氣道沖洗；吸痰及沖洗氣道操作過程中需密切監(jiān)測血氧飽和度及呼吸機(jī)導(dǎo)管壓力，以確保安全性。⑤體位護(hù)理，定時(shí)協(xié)助患者變換體位，一般對于無禁忌證者可間隔2 h翻身1 次，以緩解局部壓迫，并降低壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生概率；并根據(jù)病情患者取半坐體位，床頭稍微抬高（30 ～40°），以增加患者舒適度，并減少胃液反流，預(yù)防誤吸。⑥口腔護(hù)理，定期檢測口腔pH 值，并應(yīng)用銀爾通漱口液擦拭口腔（3 次/d）；并觀察患者口腔黏膜情況，對于口腔潰瘍者應(yīng)用銀爾通棉球多次擦拭潰瘍部位；⑦鼻飼護(hù)理，對留置胃管的患者，必須通過鼻飼泵不斷的泵入（泵入速率60 ～80 mL/h）百普力和能全力等營養(yǎng)液；同時(shí)每次喂養(yǎng)之前胃管深度和固定情況進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)，并用溫開水將鼻胃管清洗干凈，應(yīng)用恒溫器加熱鼻飼液使溫度維持在40°左右；鼻飼過程中間隔4 h 進(jìn)行1 次胃潴留檢查，胃潴留液體＞100 mL 需減慢泵入速度，＞150 mL 需停止2 h；并依據(jù)患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)給脂肪乳、氨基酸、蛋白質(zhì)等以提高其體質(zhì)。⑧藥物干預(yù)，依患者情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者負(fù)性情緒；并定期進(jìn)行痰培養(yǎng)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并給予抗生素干預(yù)，以預(yù)防肺部感染事件的發(fā)生。⑨保護(hù)性約束護(hù)理，選用透氣、柔軟、舒服的用具，安裝于患者功能位置，使之遠(yuǎn)離導(dǎo)管，以能夠插入一根指頭為準(zhǔn)調(diào)節(jié)松緊程度，以達(dá)到提高牢固性，并防止血液流動(dòng)困難等問題的發(fā)生，并盡量使患者在舒適狀況下完成約束，以預(yù)防非計(jì)劃拔管現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良護(hù)理事件（管道脫落、自行拔管）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率。（2）機(jī)械通氣及住院時(shí)間。（3）NSNS 量表評(píng)估護(hù)理滿意度。4 ～5 分、2 ～3 分、≤1 分分別為滿意、基本滿意及不滿意。總滿意度=滿意率 + 基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組不良護(hù)理事件及呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率對比

護(hù)理后，B 組不良護(hù)理事件總發(fā)生率低于A 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；B 組及呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣治療患者不良護(hù)理事件及呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間對比

護(hù)理后，B 組機(jī)械通氣及住院時(shí)間均短于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣治療患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間對比（± s, d）

2.3 兩組護(hù)理滿意度對比

護(hù)理后，B 組護(hù)理總滿意度高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度對比[n（%）]

3.討論

機(jī)械通氣被廣泛應(yīng)用在各種危重患者的急救和護(hù)理中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染是機(jī)械通氣過程中比較普遍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染不但容易導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，還會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，給患者和家屬帶來巨大的生活和經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。但隨著臨床研究人員對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染進(jìn)行深入研究，部分學(xué)者指出呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染最有效的預(yù)防方式是盡量減少呼吸機(jī)使用的時(shí)間，并予以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)以減少感染事件的發(fā)生，增加康復(fù)速度，縮短拔管時(shí)間。但是，既往在臨床中所應(yīng)用的常規(guī)護(hù)理雖可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，但長期護(hù)理療效較差，且患者病死率也較高，難以達(dá)到期望的臨床護(hù)理效果。提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低相關(guān)性肺部感染的發(fā)生概率對患者尤為重要。

循證護(hù)理是一門在傳統(tǒng)循證醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展出來的新醫(yī)護(hù)理念，是指在醫(yī)護(hù)規(guī)劃過程中，通過總結(jié)出的醫(yī)護(hù)理論重難點(diǎn)，清楚地融入研究結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者意愿，從而指出循證問題，以獲得循證依據(jù)和最佳科學(xué)處理方式，所提出的醫(yī)護(hù)規(guī)劃。循證護(hù)理旨在以患者為管理工作的中心，并通過把操作、診斷、護(hù)理等措施整合到一起，最終使患者在住院治療期內(nèi)獲得良好的護(hù)理?xiàng)l件。循證護(hù)理有助于進(jìn)一步明晰護(hù)理人員職責(zé)過程，使護(hù)理工作更具針對性、科學(xué)化和前瞻性，繼而提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

本研究將循證護(hù)理應(yīng)用到呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染預(yù)防中，結(jié)果顯示，B 組不良護(hù)理事件總發(fā)生率低于A 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；B 組呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率低于A 組，護(hù)理總滿意度高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；機(jī)械通氣及住院時(shí)間A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)椋海?）本研究通過提供的循證問題幫助護(hù)理人員確定肺部感染高危因素，并利用循證支持法來完成對有關(guān)文獻(xiàn)的搜索，掌握了呼吸機(jī)中造成肺部感染的主要因素。（2）本研究根據(jù)臨床醫(yī)護(hù)經(jīng)歷、專業(yè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等，對有關(guān)論文權(quán)威性、實(shí)用性、有效性等進(jìn)行分析總結(jié)，從而更好地根據(jù)患者的實(shí)際狀況制訂出針對性的護(hù)理對策。（3）在循證應(yīng)用中，護(hù)理人員按照無菌使用原則，并在人工氣道形成以后，對呼吸道黏膜的濕化程度、溫度等情況進(jìn)行了監(jiān)測，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素。（4）做好日常呼吸道、體位、口腔、鼻飼、保護(hù)性約束、藥物干預(yù)等護(hù)理工作，可避免肺部感染的發(fā)生，安全性較好。（5）在健康教育及心理護(hù)理干預(yù)下，可以幫助患者提高疾病認(rèn)知，繼而提高患者依從性，有利于臨床干預(yù)的順利展開與進(jìn)行，確保護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，循證護(hù)理的應(yīng)用有助于提升臨床護(hù)理質(zhì)量及增加患者滿意度，能夠降低機(jī)械通氣治療期間不良護(hù)理事件及吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的發(fā)生概率，對患者及早脫管及縮短住院時(shí)間均有積極意義，值得臨床應(yīng)用。