產(chǎn)-兒科合作模式下早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑的構(gòu)建

熊 蕾，李仁鳳（通信作者），史 甜，魏琳娜，李 瑤，萬(wàn) 華

（重慶市婦幼保健院新生兒科 重慶 401331）

低體溫與早產(chǎn)新生兒時(shí)期相關(guān)疾病發(fā)生率密切相關(guān)；低體溫是早產(chǎn)兒死亡和壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著早產(chǎn)兒體溫管理理念不斷深入，維持早產(chǎn)兒從母體娩出后的常溫（36.5 ～37.5 ℃），成為臨床早產(chǎn)兒體溫管理的最佳實(shí)踐目標(biāo)。近年來(lái)的探索對(duì)改善早產(chǎn)兒體溫有積極的效果，但對(duì)極早產(chǎn)兒有一定局限，約44%～56.1%的低體重出生兒在產(chǎn)房及轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生低體溫。胎齡越小、體重越輕早產(chǎn)兒出生后低體溫發(fā)生率越高。因此，本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗茖＜易稍兎ń⒃绠a(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑，以供臨床實(shí)踐參考。

1.方法

1.1 成立研究小組

研究小組共9 名成員，包括新生兒科主任醫(yī)師1 名，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)1 名，新生兒科副主任醫(yī)師1 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)理碩士研究生2 名。研究小組負(fù)責(zé)查閱關(guān)于早產(chǎn)兒體溫管理的措施和管理策略，初步確定專家咨詢的名單、制定咨詢問(wèn)卷并對(duì)咨詢的結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控和統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)路徑的調(diào)整和實(shí)施進(jìn)行討論。

1.2 初步擬定保暖措施

采用“早產(chǎn)兒、體溫、低體溫、臨床結(jié)局”等中文檢索詞檢索 維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、 中 國(guó) 知 網(wǎng)、SinoMed 等 中 文 數(shù) 據(jù) 庫(kù)； 采 用“hypothermia、very/extra low-birth weight、preterminfants”等英文檢索詞檢索Embase、PubMed、CochraneLibrary、Web of Science。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020 年5 月。對(duì)國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒體溫管理的措施及管理策略、影響早產(chǎn)兒體溫的因素等進(jìn)行整理。研究小組分為2組對(duì)查閱的文獻(xiàn)結(jié)果整理，通過(guò)初步討論結(jié)合臨床實(shí)際，最終確定5 個(gè)環(huán)節(jié)，2 項(xiàng)產(chǎn)前評(píng)估因素、3 項(xiàng)產(chǎn)房/手術(shù)室復(fù)蘇前準(zhǔn)備措施、6 項(xiàng)復(fù)蘇中的保暖措施、3 項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)中和5 項(xiàng)入NICU 后的保暖措施。

1.3 擬定專家咨詢問(wèn)卷

專家咨詢問(wèn)卷分為4 個(gè)部分。（1）咨詢說(shuō)明：簡(jiǎn)要說(shuō)明研究的內(nèi)容、目的及流程。（2）專家基本信息：包括專家的一般資料、自評(píng)信息（對(duì)內(nèi)容的熟悉程度和合理程度）以及對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)。（3）咨詢內(nèi)容：包括5 個(gè)方面的一級(jí)指標(biāo)，19 項(xiàng)保暖干預(yù)措施的二級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)咨詢表。根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別是5 分（非常重要）、4 分（很重要）、3 分（一般重要）、2 分（不重要）、1 分（非常不重要），設(shè)開(kāi)放性意見(jiàn)欄，對(duì)指標(biāo)補(bǔ)充或刪除的內(nèi)容進(jìn)行文字說(shuō)明；專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性及其權(quán)重進(jìn)行評(píng)分，若有其他建議可在意見(jiàn)欄中提出。（4）遴選咨詢專家：咨詢專家涉及產(chǎn)科學(xué)、助產(chǎn)學(xué)、新生兒學(xué)等工作領(lǐng)域。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷；②從事產(chǎn)兒科臨床工作10 年以上；③中級(jí)及以上職稱；④積極參與本研究。2 輪專家咨詢均納入了9 名專家。

1.4 實(shí)施專家咨詢

2020 年6 月—8 月共實(shí)施2 輪專家咨詢，采用微信方式或郵件發(fā)放和回收問(wèn)卷，進(jìn)行資料收集。根據(jù)第1輪的篩選結(jié)果和專家意見(jiàn)，小組進(jìn)行討論對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂，形成第2 輪咨詢問(wèn)卷。本研究共咨詢9 名專家，2輪咨詢專家相同，專家來(lái)自于4 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院及3 所三級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院，見(jiàn)表1。

表1 9 名專家基本信息

表1（續(xù)）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威程度

專家的積極性用咨詢問(wèn)卷的有效回收率表示。2 輪咨詢均發(fā)放9 份問(wèn)卷，有效回收效率均為100%，表明專家對(duì)本研究關(guān)注及參與程度較高。本研究中2 輪咨詢的為0.875 ～0.915，平均0.89，為0.84 ～0.88，平均0.858，為0.87 ～0.96，平均0.923，說(shuō)明專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果具有可靠性。

2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度指專家對(duì)所有指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall's表示。一般變異系數(shù)＞0.25 時(shí)，表示專家們對(duì)該指標(biāo)存在較大的分歧。本研究第1 輪變異系數(shù)為0.00 ～0.49，平均值為0.165；第2 輪變異系數(shù)為0.00 ～0.13，平均值為0.103。Kendall's的取值范圍為0 ～1，數(shù)值越大表示協(xié)調(diào)程度越好。2 輪專家Kendall's分別為0.246、0.337（＜0.05）。

2.3 專家咨詢結(jié)果

第1 輪專家咨詢后，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)刪除條目“入NICU 后1 h 測(cè)量體溫”1 項(xiàng)，根據(jù)意見(jiàn)對(duì)該條目打分，均數(shù)6.11 ＜7，變異系數(shù)0.49 ＞0.25，提示專家建議刪除該條目。第2 輪轉(zhuǎn)專家咨詢主要對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中保暖和入NICU 保暖兩項(xiàng)中保暖措施的調(diào)整，根據(jù)專家意見(jiàn)和小組充分考慮路徑臨床可操作性，進(jìn)行5 項(xiàng)措施的調(diào)整，對(duì)條目4 中不同胎齡早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)方式調(diào)整；轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生低體溫時(shí)，列出具體保暖措施。條目5 中不同出生體重的暖箱工具內(nèi)容表達(dá)進(jìn)行修訂；入NICU測(cè)量體溫調(diào)整為“入NICU 立即測(cè)量肛溫、體重，若＜36.5 ℃，予暖箱復(fù)溫，至少半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫直至體溫正?！?；延遲處理胎脂和血漬可能會(huì)增加感染的發(fā)生，處理胎脂、血漬等會(huì)增加低體溫風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整胎脂及血漬的處理意見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)-兒科合作模式下早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑內(nèi)容

3.討論

產(chǎn)-兒科合作模式下早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑具有可靠性。本研究納入咨詢的專家主要包括產(chǎn)科、助產(chǎn)、新生兒科等專業(yè)領(lǐng)域的臨床專家，對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇管理及護(hù)理具有一定的代表性。近90%的專家具有高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，77%的專家對(duì)其相關(guān)專業(yè)具有20 年工作經(jīng)驗(yàn)，9 名專家的平均Cr 為0.85，表明專家權(quán)威程度較高，具有一定的可靠性。同時(shí)，兩次專家咨詢問(wèn)卷的有效回收率為100%，9 名專家對(duì)本次的咨詢的內(nèi)容能夠積極性回應(yīng)，表明專家的積極程度較高。

產(chǎn)-兒科合作模式下早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑具有科學(xué)性。本研究中的體溫干預(yù)措施制定基于目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)循證依據(jù)，具有科學(xué)性；對(duì)于干預(yù)措施的納入，小組查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合本單位的醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施設(shè)備，小組專家充分討論，形成頭腦風(fēng)暴；考慮路徑實(shí)施的易操作性和有效性，確定該路徑圍繞不同胎齡、不同體重早產(chǎn)兒給予不同干預(yù)措施為指導(dǎo)思想，從產(chǎn)前評(píng)估、復(fù)蘇干預(yù)、轉(zhuǎn)運(yùn)方式以及入NICU 應(yīng)對(duì)等5 方面進(jìn)行全面統(tǒng)籌、合理化安排；同時(shí)，與產(chǎn)科醫(yī)生、手術(shù)室、產(chǎn)房助產(chǎn)士達(dá)成協(xié)作意見(jiàn)，通過(guò)遴選相關(guān)領(lǐng)域的專家，進(jìn)行問(wèn)卷形式獨(dú)立咨詢專家意見(jiàn)，對(duì)文字性意見(jiàn)和意見(jiàn)不一致的內(nèi)容進(jìn)行小組討論，直至專家意見(jiàn)一致，因此具有一定的科學(xué)性。

產(chǎn)-兒科合作模式下早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑具有較強(qiáng)的實(shí)用性。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，低體溫與低血糖、缺氧、酸中毒、慢性肺病以及晚發(fā)性敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，也是新生兒時(shí)期NEC 和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但低體溫可以通過(guò)各種干預(yù)措施進(jìn)行有效防控，國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒的體溫管理主要以集束化體溫干預(yù)管理措施為主，能夠使得早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率由97.6%降至49.71%；但超、極低出生體重兒、極早產(chǎn)兒的自身發(fā)育及抵御冷應(yīng)激的能力極差，低體溫發(fā)生率高達(dá)86.3%～92.5%。因此，有必要對(duì)早產(chǎn)兒的體溫管理進(jìn)行分類管理，同時(shí)體溫管理涉及產(chǎn)房、新生兒科、產(chǎn)科等多個(gè)部門協(xié)同合作，以及管理過(guò)程中涉及復(fù)蘇中、轉(zhuǎn)運(yùn)中以及入NICU 等多個(gè)環(huán)節(jié)，本文將以上各種因素納入路徑考慮的范疇中，建立以產(chǎn)兒科合作模式下早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)路徑具有較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義。

綜上所述，本文從產(chǎn)前評(píng)估及物品環(huán)境準(zhǔn)備、復(fù)蘇中保暖、轉(zhuǎn)運(yùn)中以及入NICU 等5 個(gè)方面對(duì)早產(chǎn)兒的體溫干預(yù)進(jìn)行分胎齡、分體重的管理，具有一定的科學(xué)性和臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義，符合臨床管理的思維和趨勢(shì)；但該路徑主要基于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境和條件，對(duì)于路徑的開(kāi)展具有一定局限性，且構(gòu)建的路徑未經(jīng)臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床的實(shí)踐證明其有效性。