腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果觀察

王小剛

（解放軍948 醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新疆 烏蘇 833000）

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，包括腦栓塞與腦血栓形成兩種情況，是心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的并發(fā)癥之一。缺血性腦卒中具有發(fā)病急、發(fā)展速度快等特點(diǎn)，相較于其他心血管疾病，缺血性腦卒中的診治與治療進(jìn)展較慢。缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制并不明確，可能是腦部因素與系統(tǒng)因素所致。缺血性腦卒中患者會(huì)表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀，雖然有局部供血，但受損程度輕微，盡早恢復(fù)供血對(duì)改善缺血半暗帶區(qū)域的腦組織功能有積極的意義。常規(guī)治療缺血性腦卒中的方法包括針對(duì)性抗血小板、降壓降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，但是治療效果并不理想，尤其是急性缺血性腦卒中療效較差。溶栓治療在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用效果較好。本研究旨在探討腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2021 年5 月解放軍948 醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者60 例，根據(jù)雙色球法分為對(duì)照組和觀察組各30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無(wú)缺失；②符合急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病至入院時(shí)間（病程）＜12 h；④無(wú)其他嚴(yán)重病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器病變患者；②惡性腫瘤患者；③精神疾病患者；④近期有手術(shù)史患者；⑤對(duì)所用藥物過敏者。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡40 ～78 歲，平均年齡（60.34±3.28）歲；病程2 ～10 h，平均（5.14±1.06）h；腦栓塞17 例，腦血栓形成13 例。觀察組男16 例，女14 例；年齡42 ～76 歲，平均年齡（60.23±3.11）歲；病程2 ～12 h，平均（5.16±1.03）h；腦栓塞19 例，腦血栓形成11 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)雙抗治療，包括阿司匹林（拜耳醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）與硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲（杭州）制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）治療，其中阿司匹林1 次/d，每次75 mg，硫酸氫氯吡格雷片1 次/d，每次75 mg，均為晚餐后服用，連續(xù)治療3 個(gè)月。觀察組給予腦動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞治療，治療前采取造影檢查，確定閉塞血管情況，利用DSA 圖像將Tracker 微導(dǎo)管置入，確保其頂端位于血管梗塞處。之后，于動(dòng)脈內(nèi)將10%的0.9 mg/kg 阿替普酶（德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20160055）注入，注射時(shí)間不超過10 min，剩余90%阿替普酶則加0.9%氯化鈉注射液100 mL 實(shí)施滴注，治療24 h 內(nèi)禁止服用阿司匹林或氯吡格雷片。本組治療6 ～8 h，時(shí)間窗內(nèi)治療1 次。術(shù)后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較療效：治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅≥91%，且病殘0 級(jí)為基本治愈；治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅46%～90%，病殘1 ～3 級(jí)為顯效；治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅18%～45%為有效；治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分降幅不足17%或增加17%或惡化為無(wú)效?？傆行?（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較治療前后神經(jīng)功能缺損情況：參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評(píng)分，評(píng)分范圍0 ～45 分，其中≥31 分為重度缺損、16 ～30 分為中度缺損、＜16分為輕度缺損，評(píng)分越低則神經(jīng)功能缺損程度越輕。（3）比較治療前后生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（the MOS item short from health survey, SF-36）從生理機(jī)能（PF）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、社會(huì)功能（SF）、精神健康（MH）等方面調(diào)查，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越好。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：主要有心絞痛、心源性休克、再閉塞等。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

治療后，觀察組總有效率（93.33%）高于對(duì)照組治療總有效（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者療效比較[n（%）]

2.2 治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比

治療前，對(duì)照組與觀察組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，對(duì)照組與觀察組NIHSS 評(píng)分均下降，且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較（± s，分）

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量對(duì)比

治療前，兩組SF-36 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，觀察組SF-36 量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組急性缺血性腦卒中患者治療前后生活質(zhì)量比較（± s，分）

表3（續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）與對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率（20.00%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組急性缺血性腦卒中患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

腦卒中主要是大腦輸送血液的血管病變所致的急性病，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及致死率均較高，是全球致死性較高的一類腦血管疾病。本病又可分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中兩種，而缺血性腦卒中占75%～85%。急性缺血性腦卒中治療方案較多，包括藥物治療、手術(shù)治療、溶栓治療等，不同的治療方法有著各自的優(yōu)勢(shì)與不足，其中藥物治療比較常用，但作用有限，而手術(shù)治療有一定的創(chuàng)傷性，老年患者手術(shù)耐受性較差，部分難以忍受手術(shù)。溶栓治療是一種相對(duì)新穎的療法，采取重組型組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator, rtPA）溶栓治療急性缺血性腦卒中是最大的進(jìn)展。急性缺血性腦卒中是血栓形成所致的栓塞性疾病，而rtPA 是最為有效的一類溶栓藥物，對(duì)新鮮血栓有一定的溶解作用。

既往研究，選擇性腦動(dòng)脈介入栓塞治療進(jìn)行缺血性腦卒中切實(shí)可行，安全有效。腦缺血后進(jìn)行有效干預(yù)的時(shí)間段稱為治療時(shí)間窗，關(guān)于溶栓時(shí)間窗的問題有著很大爭(zhēng)議，大部分學(xué)者認(rèn)為介入溶栓的療效及并發(fā)癥與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，自發(fā)病到進(jìn)行溶栓的時(shí)間越短，血栓溶解的概率就越大，并發(fā)癥也就越少，發(fā)病后3 h 內(nèi)溶栓取得效果最好，發(fā)病后3 ～6 h 內(nèi)是溶栓的關(guān)鍵。溶栓治療期間，閉塞腦血管開通后，停止用藥，若遠(yuǎn)端有較小梗死病灶，則說明腦動(dòng)脈溶栓的原因除了時(shí)間窗因素，還可能在于血栓被溶解后，血管內(nèi)膜依舊有凹凸不平，導(dǎo)致血栓形成。為了避免其再次閉塞，可采取強(qiáng)化鞏固溶栓治療（即閉塞血管開通后，不立即停藥，次日根據(jù)患者情況，持續(xù)應(yīng)用尿激酶治療），有效減少血管再閉塞發(fā)生，并且充分修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。阿替普酶進(jìn)入人體后，可與纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原，及時(shí)消除血栓，且該藥物只會(huì)激活血栓中的纖溶酶原，不會(huì)對(duì)機(jī)體纖溶酶原造成干擾，可避免出血發(fā)生。然而傳統(tǒng)靜脈溶栓治療，藥物經(jīng)靜脈進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)致靶血管藥物較少，一旦提高藥物劑量，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高?；诖耍敬尾扇?dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療，有效緩解了患者癥狀，再通了閉塞血管，促進(jìn)了神經(jīng)功能恢復(fù)，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療前，對(duì)照組與觀察組的NIHSS 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，且SF-36 量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組與對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。說明對(duì)于急性缺血性腦卒中患者采取腦動(dòng)脈介入溶栓治療，可提高治療效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且一定程度上可減少并發(fā)癥發(fā)生，從而改善了患者的生活質(zhì)量。腦組織對(duì)于缺血、缺氧損害極為敏感，血流一旦完全阻塞超過5 min 就會(huì)出現(xiàn)不可逆性損害。挽救缺血腦組織的關(guān)鍵就是在不可逆損害發(fā)生前的短時(shí)間內(nèi)再通閉塞的血管，恢復(fù)缺血區(qū)的血流供應(yīng)。中心壞死區(qū)在血管閉塞后幾分鐘內(nèi)就會(huì)發(fā)生不可逆性壞死，而周圍缺血半暗帶因局部腦血流量比較高，在一定時(shí)間內(nèi)仍會(huì)保持正常的離子平衡及完整結(jié)構(gòu)，如果血流能夠快速恢復(fù)，缺血半暗帶的損傷則是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞仍有存活的可能同時(shí)也會(huì)恢復(fù)功能，所以糾正缺血半暗帶損傷是進(jìn)行介入溶栓治療的基礎(chǔ)。值得注意的是為了保證治療安全性、提高治療安全，需要掌握好治療適應(yīng)證，如年齡＜80 歲、有明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、無(wú)出血性疾病等等。

綜上所述，與常規(guī)治療方案相比，給予急性缺血性腦卒中患者腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療可提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，更好地改善神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。